Клиника и патологическая анатомия

Диагностика не представляет затруднений. У новорожденного определяется грубая деформация стопы, состоящая из трех компонентов: подошвенное сгибание (pes equinus), супинация (pes varus), приведение стопы (pes adductus). При этом свод стопы увеличен (pes excavatus).Патологически измененная стопа, как правило, меньше на один два размера и в ширину и в длину по сравнению со здоровой (в случае одностороннего процесса) [11].

Как правило, пропорционально тяжести косолапости отмечается наличие вертикальной кожной складки по медиальной стороне стопы с переходом на подошву. Клиническое обследование пациента должно включать поиск патологии спины (стигмы дизэмбриогенеза), неврологических отклонений и синдромов, в состав которых часто входит косолапость. Деформациям стопы сопутствует снижение объема голени в сравнении со здоровой стороной и частое укорочение конечности в пределах 0.5 см. Иногда косолапости сопутствует торсия большеберцовой кости. При осмотре обязательно определение мышечной силы и чувствительности, особенно передней и наружной групп мышц. Необходимо учитывать степень и ригидность косолапости, наличие и глубину кожных складок, плотность мышц и их силу [187]. При тяжелой косолапости в патологический процесс вовлечены голеностопный, подтаранный, предплюсневые суставы, что клинически проявляется эквинусом и варусом заднего отдела и аддукцией переднего отдела стопы [50].

Патолого-анатомические исследования и данные компьютерного моделирования позволили установить, что главным механизмом на данный момент считается ротация в подтаранном суставе. Смещение костей стопы происходит, главным образом, за счет ротации в подтаранном суставе. Пяточная кость ротируется кнутри в горизонтальной плоскости на межкостной связке, скользя, смещает головку и шейку таранной кости кпереди от голеностопного сустава, а пяточный бугор перемещается кзади от латеральной лодыжки. Таким образом, близость пяточной кости и латеральной лодыжки обусловлена не только эквинусом, но и ротацией последней в подтаранном суставе в горизонтальной плоскости. Поэтому создается ощущение, что задний отдел стопы находится в варусе. Таранно-ладьевидный сустав также находится в подвывихе, так как медиальное смещение ладьевидной кости происходит вокруг головки таранной кости. В тяжелых случаях ладьевидная кость может плотно прилегать к медиальной лодыжке. Кубовидная кость также смещается медиально по отношению к пяточной. Иногда указанные виды смещения дополняет внутренняя ротация костей среднего отдела стопы [11, 115, 142, 162, 174, 189, 190].

Контрактура и аномалии мягких тканей препятствуют коррекции костей, вовлеченных в деформацию. Смещение в подтаранном суставе поддерживается измененной пяточно-малоберцовой связкой, верхним малоберцовым ретинакулюмом (пяточно-малоберцовый ретинакулюм), малоберцовым удерживателем сухожилий и задней таранно-пяточной связкой. Несоответствие в таранно-ладьевидном суставе поддерживается задним большеберцовым сухожилием, дельтовидной связкой (таранно-ладьевидная часть), пяточно- ладьевидной связкой (spring ligament), всей капсулой таранно-ладьевидного сустава, тыльной таранно-ладьевидной связкой, бифуркацией связки, нижним разгибательным ретинакулюмом и иногда косой кубовидно- ладьевидной связкой. Внутренняя ротация пяточно-кубовидного сустава поддерживается бифуркацией связки, длинной подошвенной связкой, подошвенной пяточно-кубовидной связкой, ладьевидно-кубовидной связкой, нижним разгибательным ретинакулюмом (крестовидная связка), тыльной пяточно-кубовидной связкой и, иногда, пяточно-ладьевидной связкой [11, 189, 163, 180, 200].

Кости плюсны часто деформированы и отклонены кнутри на уровне плюсне-предплюсневых суставов, которые могут быть нормальными по строению, а ось плюсневых костей может находиться в аддукции. Согласно закону Вольфа, при отсутствии лечения с ростом у детей появляются вторичные дегенеративные изменения в суставах заднего и среднего отделов стопы, усугубляемые тяжестью изменений в мягких тканях и началом ходьбы [35]. Все это свидетельствует о необходимости исправления деформации до начала ходьбы ребенка.