Дифференциально-диагностические признаки диабетической и гипогликемической комы
Симптомы | Диабетическая кома | Гппогликемическая кома |
Начало заболевания | Постепенное | Острое |
Запах изо рта | Запах ацетона | Нет |
Температура тела | Нормальная | Понижена |
Кожа | Сухая, бледная | Влажная |
Дыхание Зрачки Тонус глазных яблок Аппетит | Типа Куссмауля Сужены Понижен Отсутствует | Поверхностное Расширены Нормальный Повышен |
Боли в животе | Есть | Нет |
Тонус мышц | Понижен | Повышен |
Судороги | Нет | Дрожание конечностей, |
Пульс Сознание Содержание сахара в | Учащен Постепенно угасает Повышено | судороги Нормальный Быстрая потеря Понижено |
крови | ||
Сахар в моче | Есть | Нет |
Ацетон в моче | » | » |
Прогноз зависит от своевременности установления диагноза! Благодаря ранней диагностике и постоянно проводимому пра ' вильному лечению под систематическим врачебным наблюде^-
нием больные дети могут быть полноценными членами коллектива, успешно учиться в школе. При тяжелых и осложненных формах прогноз сахарного диабета менее благоприятный. Особенно неблагоприятен прогноз в семьях, в которых ребенку уделяется недостаточное внимание: нарушение общего режима, отсутствие правильного и полноценного питания и несвоевременное введение инсулина. Больные сахарным диабетом очень восприимчивы к различным заболеваниям, и протекают они у таких больных тяжело.
Лечение. Основные принципы лечения—полноценное, соответствующее физиологическим нормам питание, инсулиноте-рапия и соблюдение определенного гигиенического режима.
Если в общепринятых диетах для здоровых детей соотношение белков, жиров и углеводов 1:1:4, то для детей, больных сахарным диабетом, это соотношение должно равняться 1 : 0,75 :
: 3,5. При этом несколько ограничивают количество жиров и углеводов. Такая диета обеспечивает правильное физическое развитие, поддерживает на определенном уровне иммунологи-ческую реактивность организма.
Полное исключение сахара из рациона детей, больных сахарным диабетом, плохо переносится детьми, особенно школьного возраста. Заменить сахар ксилитом и сорбитом не всегда удается. По мнению ряда авторов, этим детям можно давать в сутки 20—30 г сахара, не превышая ни в коем случае эту норму. В табл. 21 приводится суточный набор продуктов для детей различного возраста, больных сахарным диабетом.
Кормление лучше производить в пять приемов: завтрак, обед, полдник, ужин и дополнительное питание через 3 ч после введения инсулина—2-й завтрак. Такое питание обеспечивает равномерное распределение углеводов. При 3-разовом введении инсулина необходимо 6-разовое питание.
Наряду с физиологической диетой дети, больные сахарным диабетом, должны получать инсулин, введение которого является заместительной терапией. Суточную дозу инсулина определяют, исходя из суточной гликозурии: из нее вычитают 5 % сахарной ценности пищи и полученную разность делят на 5. Каждая единица инсулина способствует утилизации 5 г сахара. Из суточной дозы инсулина а/» вводят за 30 мин до завтрака '/з—за 30 мин до обеда. При трехкратном введении вечерняя доза не должна быть более 4—5 ед. (во избежание гипогликемии). Повышать или снижать дозу инсулина необходимо постепенно на 4—6 ед. каждые 2—3 дня.
Наряду с простым инсулином детям назначают также препараты пролонгированного (удлиненного) действия: протамин-цинк-инсулин, суспензию цинк-инсулина. Дозу инсулина пролонгированного действия следует подбирать сугубо индивидуально, и обычно для детей до 5 лет она должна составлять не более Уз, старше 5 лет— '/2 или ^/з суточной дозы. Вводят инсулин через
одну иглу, но разными шприцами: в начале—простой инсулин, затем, слегка продвинув иглу,— пролонгированный инсулин. Во избежание развития липодистрофии места подкожных инъекций нужно менять. Больных детей школьного возраста нужно обучить делать себе инъекции.
Таблица 21
Суточный набор продуктов для детей различного возраста, больных сахарным диабетом
Продукты | Суточный набор продуктов для детей, г | |||||||
1-Г/2 лет | 2—3 лет | 4—5 лет | 6-7 лет | 8-9 лет | 10-11 лет | 12-13 лет | 14-15 лет | |
Хлеб пшеничный | ||||||||
» ржаной | ||||||||
Крахмал картофель | — | — | — | — | — | — | — | |
ный | ||||||||
Крупа, макаронные | СО | |||||||
изделия | ||||||||
Мясо | ||||||||
Рыба | ||||||||
Картофель | ||||||||
Овощи разные | ||||||||
Молоко, кефир | ||||||||
Творог | ||||||||
Масло сливочное | ||||||||
Масло разительное | — | — | ||||||
Сыр 45 % жирности | — | |||||||
Сметана | ||||||||
Яйца | ||||||||
Сухофрукты | ||||||||
Фрукты свежие | ||||||||
Сахар |
В последние годы в лечении больных диабетом детей старшего возраста используют препараты сульфанилмочевины, однако только при скрытых и легких формах заболевания. Основными препаратами группы толбутамида являются бутамид, ора-бет, растинон, толбусал и др. Максимальная суточная доза толбутамида для детей старшего возраста составляет 2 г; 1 г принимают в 7—8 ч и 1 г—в 17—18 ч.
При лечении производными сульфанилмочевины необходимо следить за состоянием функции печени, почек, крови. Эти препараты противопоказаны при заболеваниях указанных органов.
Для пероральной терапии при диабете в последнее время используют производные бигуанида или фенформин (2 таблетки по 25 мг с интервалом в 12 ч; максимальная доза 100 мг/сут), силубин или ретард (по 100 мг 2 раза в сутки), или глибутпд (по 20—50 мг 2—3 раза в день через 30 мин после еды) и др. Бигуаниды назначают с инсулином при наличии резистентности
к инсулину. При приеме этих препаратов возможно развитие раннего (металлический вкус во рту, тошнота, рвота, потеря аппетита) и позднего (слабость, уменьшение массы тела) токсического эффекта. После отмены препарата эти явления приходят.
Противопоказаниями к применению бигуанидов являются тяжелая сердечная недостаточность, заболевания почек, хорошая компенсация диабета диетой и инсулином при отсутствии инсулинорезистентности.
Через каждые Г/а—2 мес необходимо назначать ферменты и липотропные вещества. Панкреатин, метионин назначают детям дошкольного возраста по 0,15—0,3 г, школьного возраста по 0,4—0,5 г на прием 3—4 раза в день перед едой. Липокаин детям дошкольного возраста дают по 0,02—0,05 г, школьникам—по 0,1—0,2 г на прием 2—3 раза в день вместе с творогом или овсяной кашей. Лечение проводят курсами по 10—30 дней.
Дети должны быть обеспечены достаточным количеством витаминов С, Bi, Вз, Bs, Biz.
Общий режим детей, страдающих сахарным диабетом, такой же, как и здоровых. Двигательный режим не должен быть ограничен. Школьные занятия не противопоказаны, больные могут заниматься физкультурой, но без участия в соревнованиях. В зависимости от состояния ребенка в некоторых случаях рекомендуется дополнительный свободный от занятий день.
Курортное лечение (Железноводск, Ессентуки) полезно как общеукрепляющий фактор.
Лечение осложнений и сопутствующих заболеваний ничем не отличается от обычного. На фоне лечения диетой и инсулином хирургические методы лечения не противопоказаны.
При диабетической коме вводят инсулин в дозе 1—1,5 ед/кг больным с вновь выявленным сахарным диабетом и в удвоенной суточной дозе леченым больным. Половину этой дозы вводят немедленно внутривенно вместе с 5 % раствором глюкозы или изотоническим раствором хлорида натрия, оставшуюся часть— подкожно. Не вынимая иглы, внутривенно вводят 200—300 мл раствора следующего состава: 10 мл 10 % раствора хлорида натрия, 10 мл 0,25% раствора новокаина, 100—150 мл изотонического раствора хлорида натрия, 100—150 мл раствора Рин-гера, 1 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 1 мл 0,6 % раствора тиамина бромида, 50 мг кокарбокснлазы.
Через 2—3 ч подкожно вводят дозу инсулина, составляющую половину первоначальной дозы. Затем через каждые 2—3 ч подкожно вводят инсулин в дозе, составляющей половину первоначальной дозы. В последующем через каждые 2—3 ч вводят инсулин в дозе, составляющей '/4 первоначальной дозы. Всего за 6—8 ч инсулин вводят 4—5 раз.
После струйного введения жидкости переходят на капельные вливания. Количество вводимой жидкости зависит от возраста:
И В. П. Бисярина 321
детям до 3 лет оно составляет 1000 мл, от 4 до 7 лет— 1500 мл, от 8 до 10 лет—2000 мл, от 11 лет и старше—2500 мл. Жидкость вводят подогретой до 37°С. В состав ее входят в равных количествах изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера и 5 % раствор глюкозы. Для ликвидации ацидоза рекомендуется вводить 4 % раствор гидрокарбоната натрия в количестве 50—100 мл внутривенно, в клизме или в виде питья.
При улучшении состояния назначают аскорбиновую кислоту до 500 мг/сут, витамин Bi—20—30 мг, кокарбоксилазу—по 100 мг. При расстройствах кровообращения—эфедрин, кордиамин, кофеин подкожно.
В первые сутки есть не дают, через 24 ч можно дать сухарик с чаем, постепенно диету расширяют. Постельный режим соблюдают на протяжении 2 нед.
При гипогликемической коме немедленно вводят внутривенно 20—30 мл 40 % или 20 % раствора глюкозы. Можно ввести 100—150 мл 5 % раствора глюкозы подкожно или 150—200 мл 10 % раствора в клизме. При отсутствии эффекта введение глюкозы необходимо повторить через 10—15 мин. Если больной в сознании, можно дать ему два кусочка сахара (лучше быстрорастворимого), конфету, ложку варенья.
При падении артериального давления подкожно вводят 0,1 %' раствор адреналина по 0,1 мл на 1 год жизни, 5 % раствор эфедрина по 0,1 мл на 1 год жизни, кордиамин. При судорогах назначают хлоралгидрат в клизме детям дошкольного возраста по 0,1—0,25 г, школьного по 0,3—0,5 г на одну клизму, при возбуждении дают внутрь фенобарбитал, бром в дозах, соответствующих возрасту.
Из стационара ребенка, больного сахарным диабетом, выписывают, когда наступает полная клиническая компенсация, содержание сахара в крови не превышает 1,5—1,8 г/л, суточная гликозурия в пределах 10—20 г, реакция мочи на ацетон отрицательная.
Ребенок, больной сахарным диабетом, должен находиться под диспансерным наблюдением, врач поликлиники осматривает его не реже 1 раза в месяц.
Содержание сахара в суточной моче и ацетона в моче необходимо проверять у ребенка не реже 1 раза в неделю. Общий анализ мочи и крови делают 1 раз в 3 мес.
Один раз в 6 мес ребенка осматривают окулист, невропатолог, фтизиатр.
При удовлетворительном общем состоянии ребенка, больного сахарным диабетом, необходимо госпитализировать 1—2 раза в год для определения степени компенсации и проведения коррекции лечения.
Профилактические прививки детям, больным сахарным диабетом, производят только по эпидемиологическим показаниям.
Родители больных детей должны быть хорошо ознакомлены с основными вопросами клиники и лечения диабета, с режимом питания и введения инсулина.
Диабет является хроническим заболеванием, и в 15 лет больные дети переходят под диспансерное наблюдение в поликлинику для взрослых.
БОЛЕЗНЬ ДАУНД
Болезнь Дауна—наиболее частое (1 больной на 700—900 родившихся) и наиболее изученное хромосомное заболевание, представляющее собой особую форму врожденной умственной отсталости с характерными соматическими аномалиями и дефектами физического развития.
В основе болезни Дауна всегда лежит аномалия хромосомного набора (чаще трисомия по 21-й хромосоме, реже транслокация типа 15/21 или 21/22).
Клиника. Закономерное сочетание внешних признаков делает больных очень похожими друг на друга, и диагноз ставят при взгляде на больного и на расстоянии. Наиболее частыми внешними признаками болезни Дауна являются: 1) круглая, небольших размеров голова со скошенным и уплощенным затылком, отмечается позднее закрытие родничков; 2) плоский, узкий лоб с низкой границей оволосения; 3) узкие глазные щели с косым разрезом и кожной складкой в области внутреннего узла глаза (эпикант); 4) короткий нос с расширенным основанием и плоская переносица; 5) полуоткрытый рот, утолщенный язык с характерными глубокими поперечными бороздами;
6) лицо маловыразительно, кожа часто гиперемирована в области щек; 7) ушные раковины асимметричны, уменьшены в размерах по форме (рис. 38); 8) пальцы рук широкие, плоские, мизинец часто укорочен и искривлен; 9) резкая мышечная гипотония.
Ведущими симптомами болезни Дауна являются изменения высшей нервной деятельности в форме умственной отсталости различных степеней — от легкой дебильности до глубокой идиотии. Наиболее отчетливо эти изменения проявляются со второй половины 1-го года жизни. Дети поздно начинают держать голову, сидеть, ходить, говорить. Словарный запас их очень мал, построение фраз затруднено. Память и внимание оказываются значительно сниженными. Дети с болезнью Дауна, как правило, обучаются в специальных школах.
Основные симптомы болезни Дауна остаются на всю жизнь. С возрастом отмечается замедление роста, конечности бывают укорочены по сравнению с размерами туловища, фигура становится неуклюжей, приземистой, плечи опущены, голова наклонена вперед, живот большой, выпяченный. Форма зубов непра-
II* 323
вильная, отмечается особая склонность к кариесу и раннему выпадению их.
При болезни Дауна встречается ряд аномалий развития внутренних органов (пороки сердца, незаращение верхней челюсти, расщелина твердого неба, атрезия пищевода или прямой кишки и др.).
Лечение. Комплексная медикаментозная терапия в сочетании с педагогическим воздействием, а также логопедическое лечение способствуют улучшению состояния больных.
Дети с болезнью Дауна особенно нуждаются в правильном питании, правильном режиме дня, регулярной лечеб-
Рис. 38. Лицо ребенка с болезнью ной гимнастике, массаже. С Дауна. первых месяцев жизни следует
назначать глутаминовую кислоту (детям до 1 года 0,1—0,15 г, 2—4 лет 0,3—0,5 г, 5—7 лет 0,5 г, 8—10 лет 0,8 г, старше 10 лет 1 г 2—3 раза в день до еды). Этот препарат принимают длительное время (3—4 мес) под контролем анализов мочи и крови с последующим перерывом и повторными курсами лечения. Глутаминовая кислота противопоказана при болезнях печени и почек, а также при острых лихорадочных заболеваниях, с осторожностью ее назначают в период полового созревания.
Применяют ниаламид (ниамид, нуредал) в следующих дозах: детям до 1 года 12,5 мг, 2—4 лет 25 мг, 5—7 лет 50 мг, старше 7 лет 75—100 мг. Курс лечения продолжается 2—3 мес. Эффективно лечение префизоном (по 0,5—1 мл внутримышечно, на курс 30 инъекций).
При лечении детей старшего возраста можно применять китайский лимонник, пантокрин (по 10—15 капель 2 раза в день), настойку женьшеня (по 8—12 капель 3 раза в день), липоце-ребрин (по 5 мл внутримышечно). Эти средства принимают в течение 3—4 нед, после чего делают перерыв на 1—2 мес.
Все перечисленные медикаментозные средства являются симптоматическими.
Особое внимание уделяют мерам воспитания и обучения детей болезнью Дауна. Это требует от родителей большого терпения, упорства и настойчивости.
Одним из методов профилактики болезни Дауна является получение медико-генетической консультации.