Коллапсотерапия и хирургические методы лечения

Искусственный пневмоторакс. Среди специальных методов лечения легочного туберкулеза у детей большое место занимает искусственный пневмоторакс. Довольно широко стали применять этот метод у детей лишь в двадцатых годах текущего столетия. Теперь мы имеем уже не мало опубликованных исследований по этому вопросу. В СССР одним из первых стал применять искусственный пневмоторакс у детей В. Д. Маркузон в бывшем показательном санатории НКЗ, ныне детская клиника Института туберкулеза Академии медицинских наук. Все опубликованные работы касались вначале только непосредственных результатов этого метода лечения, которые во многих случаях были очень благоприятны. Несколько позже появились работы О. С. Шаталовой, сообщавшей результаты своих длительных отдаленных наблюдений, которые были уже не столь благоприятны. Теперь мы хорошо знаем, что именно в детском возрасте только дальнейшее длительное наблюдение может дать право говорить об эффективности искусственного пневмоторакса. Именно у детей наклонность к генерализации, к быстро наступающим метастазам в другом легком, часто делает искусственный пневмоторакс неэффективным и не предотвращает дальнейшее прогрессирование болезни. Все авторы в своих работах указывают, что для успеха этого способа лечения необходимо прежде всего строгое соблюдение правильных показаний, а также и правильная методика ведения пневмоторакса.
Искусственный пневмоторакс при чисто детских формах легочного туберкулеза, при первичных инфильтративных процессах, не получил широкого распространения. Некоторые авторы, как Арман - Делилль, Элиаеберг, накладывали его и при этих формах в тех случаях, где они опасались дальнейшего прогрессирования процесса. Другие авторы считают, что эти формы, сами по себе доброкачественные, не показаны для такого серьезного вмешательства, каким является искусственный пневмоторакс.
В настоящее время большинство склоняется к тому мнению, что больные с первичным комплексом не показаны для лечения искусственным пневмотораксом и только в тех случаях, где имеется наклонность к распаду, где образуются каверны, может встать вопрос о наложении его. В грудном возрасте, где первичные пневмонии часто имеют наклонность к деструкции, такие показания на первый взгляд и имеются, но, с другой стороны, именно в этом возрасте очень быстро наступает генерализация процесса и поэтому искусственный пневмоторакс не успевает оказать своего благоприятного действия. Но все же, как было указано выше, некоторые авторы делают попытки применения пневмоторакса и в грудном возрасте. У нас в Союзе имеются подобные работы (А. О. Баландер, С. И. Волчок, А. Е. Гуревич), которые свидетельствуют о довольно благоприятных результатах, полученных в некоторых случаях. Чаще всего искусственный пневмоторакс применяется у детей в препубертатном возрасте и в периоде полового созревания при характерных для этих периодов вторичных формах туберкулеза. Однако и в младшем школьном, и дошкольном возрасте иногда встречаются такие формы легочного туберкулеза, при которых показан искусственный пневмоторакс.
Все авторы сходятся на том, что чем свежее процесс, чем ближе он к началу возникновения, тем эффективнее результаты искусственного пневмоторакса. Наилучшие результаты дают формы юношеских легочных инфильтратов, захваченных в период только что начавшегося распада, без большого обсеменения. Эти же инфильтраты на фоне большого обсеменения дают уже гораздо худший прогноз; однако и у них должна быть сделана попытка к наложению искусственного пневмоторакса, так как в некоторых случаях получается хороший эффект даже и при двустороннем искусственном пневмотораксе.
Обширные диссеминации с выделением БК, с наклонностью к слиянию очагов и последующему распаду обычно не дают хороших результатов и многими авторами рассматриваются как противопоказанные для искусственного пневмоторакса. Таким образом, в подобных случаях показания к этому способу лечения весьма относительны.
При пневмонических и крупноочаговых экссудативных формах пневмоторакс не дает эффекта и, наоборот, часто сопровождается тяжелыми осложнениями (спонтанный пневмоторакс, пневмоплевриты). Точно так же далеко зашедшие поликавернозные формы туберкулеза, даже протекающие хронически, не показаны для искусственного пневмоторакса, так как не дают эффекта и часто ведут к осложнениям.
Ограниченные очаговые процессы с распадом и выделением БК, в периоде инфильтративной вспышки показаны для искусственного пневмоторакса.
Обобщая все то, что нами сказано о показаниях к искусственному пневмотораксу у детей, можно их сформулировать следующим образом: абсолютно показанными являются больные с инфильтратами юношеского типа и ограниченно-очаговыми процессами в фазе инфильтрации и распада. Относительными показаниями являются: некоторые необширные диссеминированные процессы, даже двусторонние, не слишком быстро прогрессирующие; односторонние нераспространенные фиброзно-кавернозные процессы. Двусторонние процессы часто наблюдаются в подростковом возрасте, и поэтому необходимость в наложении двустороннего искусственного пневмоторакса встречается в этом возрасте довольно часто.
Дети достаточно хорошо переносят искусственный пневмоторакс как односторонний, так и двусторонний. Даже дошкольники при предварительной подготовке их не особенно протестуют и лежат спокойно во время вдувания. Никаких анестезирующих средств применять не приходится. После первичного вдувания дети укладываются на весь день в кровать. Второе и третье поддувания проводятся с промежутком в 2 дня; после каждого вдувания детей также укладывают в постель. После образования газового пузыря детям можно разрешить ходить даже и в день вдувания, избегая при этом резких движений, далеких прогулок и подвижных игр.
... В случае неэффективности искусственного пневмоторакса в последнее время и у детей стали применять различные дополнительные хирургические вмешательства: пережигание спаек, френикоэкзерез, алкоголизацию диафрагмальмого нерва, экстраплевральный пневмоторакс и торакопластику. Показания для этих операций у детей в основном почти те же, что у взрослых. Несомненна однако, что корригирующая операция пережигания спаек во многих случаях необходима и безусловно повышает эффективность лечения пневмотораксом. Операция на диафрагмальном нерве у детей имеет некоторые особенности по сравнению с тем, что мы наблюдаем в клинике туберкулеза взрослых.
Эти операции могут применяться, как самостоятельные вмешательства или как дополнительные при неэффективном искусственном пневмотораксе.
В Советском Союзе чаще всего применяется алкоголизация диафрагмального нерва; френикоэкзерез и френикотомия не нашли большого распространения. Френико-алкоголизация является наиболее удобной операцией, так как впоследствии нерв восстанавливается и не выключается на всю жизнь, как это имеет место при других операциях на диафрагмальном нерве. В свете современных представлений о механизме действия этого вмешательства надо полагать, что паралич диафрагмы, возникающий после этой операции, оказывает не только механическое действие, но и нервно-рефлекторное и нервно-трофическое влияние на функции легких и тем самым на течение воспалительного процесса. Как показали наблюдения советских авторов, френикоалкоголизация у детей особенно показана при массивных первичных пневмонических процессах, особенно в свежем периоде болезни (А. Е. Гуревич и Т. Н. Хрущева, Ф. В. Шебанов и Сосенко, В. Д. Ямпольская, Л. П. Коновалова). В раннем возрасте эта операция может заменить в некоторых случаях искусственный пневмоторакс. Дети переносят операцию под местной анестезией хорошо и без каких-либо тяжелых осложнений.
При инфильтратах вторичного периода с распадом или без него, но с наличием значительной воспалительной реакции френикоалкоголизация снимает эту реакцию, способствует дезинтоксикации и в некоторых случаях ведет к закрытию каверны. Если же каверна остается без перемен, то следует прибегнуть к лечению искусственным пневмотораксом. В некоторых случаях неэффективный искусственный пневмоторакс может стать эффективным в результате последующей френикоалкоголизации.
В последнее время в детской практике довольно широко применяется экстраплевральный пневмоторакс. Показания к этой операции уже достаточно хорошо разработаны. При наличии каверны и облитерации плевральной полости применяется экстраплевральный пневмолиз с последующими поддуваниями в созданную полость.
В последние годы, как дополнительное или самостоятельное вмешательство, применяется для лечения некоторых форм туберкулеза легких пневмоперитонеум. По имеющимся наблюдениям наилучший эффект получается при свежих вторичных инфильтративных процессах с распадом или без него. Лучшие результаты наблюдаются при нижнедолевых кавернах. Некоторые авторы (Ф. В. Шебанов и др.) наибольшую эффективность получали в результате сочетания пневмоперитонеума с френикоалкоголизацией.
При первичных инфильтративных процессах особого эффекта в результате этого вмешательства не получено. Хорошее действие пневмоперитонеум оказывает при обильных легочных кровотечениях.
Механизм пневмоперитонеума еще точно не выяснен. Операция не сложна; производится тем же аппаратом, что и для искусственного пневмоторакса. Прокол производится по левому краю прямой брюшной мышцы на 2-3 см ниже пупка. Вводят 500-600 см3 с промежутками в 7-10 дней. Лечение эффективным пневмоперитонеумом следует продолжать, как и искусственный пневмоторакс - 3-4 года.
При распространенных односторонних фиброкавернозных процессах применяется торакопластика. При правильном отборе больных для операции и при предварительной подготовке стрептомицином эти большие хирургические вмешательства дают хороший эффект; больные которые ранее считались обреченными, теперь становятся абациллярными и вполне трудоспособными.
Таким образом правильно примененная легочная хирургия и в детском возрасте значительно расширяет возможность излечения даже при далеко зашедших формах туберкулеза.
Применяемые в самое последнее время операции резекции доли легкого или целого легкого пока в детской практике не нашли широкого распространения; имеются лишь единичные наблюдения. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Туберкулинотерапия

После большого увлечения этим методом лечения туберкулеза наступило разочарование, и туберкулинотерапия стала весьма редко применяться как при туберкулезе у взрослых, так и у детей. За последнее время имеется ряд работ, в которых снова привлекается внимание к этому методу лечения.
Туберкулин является мощным специфическим раздражителем, в одних случаях стимулирующим нервную систему и тем самым оказывающим десенсибилизирующее действие; при преобладании же процессов торможения он угнетает нервную систему и тем способствует усилению общей и местной реакции, прогрессированию процесса (Л. М. Модель, А. Е. Рабухин и др.).
Некоторые формы туберкулеза хорошо поддаются лечению туберкулином. Так, например, известны хорошие результаты, которые дает туберкулин при туберкулезе глаз; имеются также сообщения о хороших результатах при лечении туберкулином так называемого «наружного туберкулеза»: скрофулез, наружные лимфадениты, туберкулез кожи. Более ограничено применение туберкулина при легочном туберкулезе, но иногда у подростков отмечается значительное улучшение туберкулезного процесса при хронических кавернозных формах.
Применять туберкулин у детей можно разными методами. В некоторых странах широко развито втирание туберкулина. П. С. Медовиков предлагает применять втирания мази, состоящей из равных количеств туберкулина и ланолина. Втирания автор рекомендует проводить 2 раза в неделю; 15 втираний на курс.
Втирается в области грудины небольшая порция мази величиной с горошину. Применяются также внутрикожный и подкожный методы. Накожный метод имеет тот недостаток, что трудно дозировать количество введенного туберкулина. Однако у детей он удобен тем, что не травмирует ребенка и может применяться даже у маленьких детей.
Внутрикожный метод не дает возможности вводить больше 1/10 грамма туберкулинового разведения, но он удобен тем, что при нем сразу видна яркая местная реакция, на основании которой можно повышать дозы или оставаться на предыдущих дозах. При подкожном методе, принимая во внимание большую аллергичность детей к туберкулину, нужно начинать очень осторожно с мелких доз, предварительно найдя тот порог раздражения, который не является слишком сильным. Обычно у детей приходится начинать с 12-го или 10-го разведения, а в дальнейшем повышать дозы обычным путем, постоянно руководствуясь клиническими данными и избегая общих и очаговых реакций. Угасания местных реакций можно не ожидать, так как у детей они обычно бывают довольно значительными, не сопровождаясь при этом очаговой и общей реакциями.
Н. З. Умиков предложил обрабатывать туберкулин панкреатином; таким образом белковые вещества туберкулина расщепляются до низкого молекулярного веса и при терапевтическом применении не вызывают местных и общих реакций. Автор указывает, что особенно эффективен анатуберкулин при глазных заболеваниях, где альттуберкулин иногда вызывает нежелательные вспышки, точно так же он показан при полисерозитах, плевритах и при упорной хронической туберкулиновой интоксикации. Препарат вводится подкожно. Следует начинать лечение с пятого разведения, два раза в неделю, и далее по обычной схеме. Проведенные наблюдения в детской клинике Института туберкулеза показали, что даже при инфильтративных процессах детского возраста, которые характеризуются высокой степенью аллергии, он действует мягко, не вызывая очаговых и температурных реакций, и оказывает терапевтический эффект.
В последнее время А. П. Парфенов предложил вводить туберкулин как с диагностической, так и с лечебной целью путем электрофореза.

Гемотрансфузия

В последнее десятилетие резко изменилось отношение к гемотрансфузии при туберкулезе. Раньше предполагалось, что переливание крови должно оказывать неблагоприятное влияние на активные и в особенности генерализованные формы туберкулеза. В настоящее время гемотрансфузия применяется как у взрослых, так и у детей как стимулирующий метод, и в некоторых случаях при вялом течении после проведенного курса отмечается улучшение специфического процесса.
Наилучшие результаты отмечены у больных туберкулезом детей раннего возраста, ослабленных предшествующими неспецифическими заболеваниями (дизентерия, пневмония, тяжелый грипп).
Рекомендуются небольшие дозы (в зависимости от возраста) от 25,0-70,0 - до 100,0 мл. На курс 5-8 вливаний.

Гелиотерапия

К числу весьма распространенных методов лечения туберкулеза в детском возрасте нужно отнести гелиотерапию, которая применяется почти повсеместно. Естественно, что в различных климатических условиях нашего Союза подход к применению этого метода должен быть различным, однако некоторые элементы его должны быть совершенно обязательными. Особенной осторожности требует применение гелиотерапии в жарком климате - в Крыму и на Кавказе, - где поэтому должна применяться особая методика, с учетом всех метеорологических факторов. В средней полосе СССР можно довольно широко применять солнцелечение, конечно, при контроле за общим состоянием ребенка и в зависимости от характера процесса. Т. П. Краснобаевым разработана схема для климатических условий средней полосы, где солнечный свет гораздо менее интенсивен, чем в высокогорных местностях. Т. П. Краснобаев рекомендует облучать в первый день ноги до колен в течение 10 минут, на следующий день облучать ноги до живота так, чтобы бедра оставались открытыми 10 минут, а стопы и голени - 20 минут. На третий день облучать таким же образом живот и грудь в течение 10 минут, бедра 20 минут, голени и стопы - 30 минут. В последующие 3 дня в такой же последовательности облучается задняя поверхность тела. В дальнейшем, после появления загара, можно освещать непрерывно всю поверхность тела попеременно спереди и сзади, увеличивая время пребывания больных под открытым солнцем в соответствии с погодой и состоянием больного.
На южном берегу Крыма общепринятым является так называемый стандартный метод дозировки солнечных ванн, при котором облучается сразу вся поверхность тела при постепенном увеличении доз. Более точным способом дозирования солнечной радиации является предложенный П. Г. Мезерницким способ исчисления дозы в калориях. Желательно, чтобы всюду был введен этот метод, имеющий большие преимущества по сравнению с дозировкой в минутах. При этом способе в первый день назначают облучения из расчета 3-5 малых калорий на 1 см2 горизонтальной поверхности тела. Добавляя затем по 5 калорий ежедневно, доводят разовую дозу облучений максимум до 40 калорий, оставаясь на этой дозе до окончания курса лечения. Курс лечения в среднем 30-40 ванн (А. В. Овсянников).
Существуют различные приборы, учитывающие не только энергию прямых солнечных лучей, но и рассеянной и отраженной радиации. Институтом климатотерапии туберкулеза (Ялта) изданы «Таблицы калоража для дозировки солнечных ванн», составленные С. М. Чубинским и И. Н. Поповым. Эти таблицы дают возможность при отсутствии соответствующих приборов производить подсчет калорий в зависимости от месяца и времени дня. Дозировка по таблицам менее точна, чем по приборам, но точнее, чем по исчислению в минутах.
Для обычного проведения солнечных ванн необходимо иметь при санатории солярий с открытой и затененной площадкой, чтобы после приема солнечной ванны дети могли отдыхать в тени на специальных кушетках. Солнечные ванны можно начинать при установившейся хорошей погоде с половины или конца мая; необходимо, чтобы температура воздуха на солнце была 25-30°. Наиболее удобное время для проведения солнечных ванн в средней полосе 10-11 часов утра. Солнечные ванны проводятся обязательно под наблюдением врача или медицинской сестры. Дети раздеваются и укладываются на кушетку (если нет щитов над головой, то в панамах; мокрые полотенца класть на голову не рекомендуется).
После солнечной ванны дети принимают душ и затем идут на затененную площадку, где проводят час в покойном состоянии под наблюдением педагога. Некоторые дети реагируют на большие дозы солнечных облучений головной болью, повышением температуры, одышкой; таким детям не следует назначать больших доз облучений. Солнечные ванны вполне показаны при наружных лимфаденитах, перитонитах, туберкулезных поражениях кожи, костей и суставов, экосудативных плевритах (не в остром периоде), при компенсированных и субкомпенсированных инфильтративных формах первичного периода в фазе уплотнения. При деструктивных формах вторичного периода необходим очень осторожный строго индивидуальный подход. Гелиотерапия больным с диссеминированными формами и генерализованными процессами абсолютно противопоказана точно так же, как и больным с наклонностью к кровохарканьям. Солнечные ванны отменяются при повышенной температуре выше 37,5°, а также при начинающихся вспышках даже и меньшей температурой. Постоянная субфебрильная температура 37,2-37,5° не является противопоказанием, если солнечная ванна не изменяет температурную кривую к худшему. Проведение солнечных ванн в детском коллективе санатория требует большого опыта со стороны медицинского персонала и достаточной дисциплинированности детей. Дети не любят солнечных ванн, а потребность детей в движении делает для них очень неприятным пребывание в неподвижном состоянии. Поэтому часто дети симулируют различные неприятные ощущения: жалуются на головные боли, на тошноту, слабость. Все это должно быть тщательно проверено, и солнечные ванны отменяются только тогда, когда жалобы детей соответствуют объективным данным. Не следует однако и игнорировать эти жалобы, так как продолжение облучений при обоснованности жалоб может повести к неблагоприятным результатам. Педагоги и медицинские сестры должны организовать солнечные ванны так, чтобы во время облучений дети проводили какие-нибудь интересные занятия; рекомендуется чтение вслух, иногда пение хором. Если коллектив детей хорошо дисциплинирован и хорошо организован, солнечные ванны переносятся легко.
Большое значение имеет и подготовка к солнечной ванне. Облучения должны проводиться на площадках, где свободно циркулирует воздух. В котловинах дети переносят солнечные ванны хуже, а на открытых площадках - лучше. Хорошо организованные солнечные ванны при правильном отборе больных дают хороший результат и не влияют вредно на течение туберкулезного процесса.

Климатическое лечение

Климатотерапия представляет весьма сложный комплекс, который складывается из следующих элементов: чистый воздух, богатая ультрафиолетовыми лучами лучистая энергия, живописная природа, метеорологические факторы, влияние моря, гор и т. д.
Сущность действия климатических факторов заключается в их благоприятном влиянии на весь организм больного - на центральную нервную систему, сердечнососудистую систему, органы дыхания, процессы обмена и др.
Различным сочетанием климатических факторов отличаются многочисленные курортные местности СССР. В зависимости от преобладания тех или иных элементов различают климат «щадящий» и «раздражающий». Так, приморский климат Южного берега Крыма и Кавказского побережья Черного моря является преимущественно «щадящим». Эти курортные местности характеризуются малой амплитудой среднегодовой и суточной температуры, хорошей осенью и теплой зимой, влажным чистым воздухом, насыщенным мельчайшими частицами морской воды, исключительно красивым ландшафтом. Преимущественно раздражающее влияние на организм оказывает климат гор и степей. Однако в каждом климате имеется сочетание щадящих и раздражающих факторов (П. Г. Мезерницкий, А. В. Овсянников).
Специфического влияния на туберкулезный процесс, как это утверждают некоторые авторы (Бремер и др.), климатические факторы не оказывают. Для туберкулезных больных имеет особое значение устойчивость погоды. Климат, характеризующийся частой сменой погоды, плохо переносится туберкулезными больными.
А. А. Кисель, Т. П. Краснобаев считают, что дети, больные туберкулезом, должны лечиться в обычных для них климатических условиях, в местных санаториях, где можно достигнуть не меньшей эффективности при лечении, чем в условиях южных курортов.
Не подлежит сомнению, что при правильном построении режима и комплексном лечении больных туберкулезом можно в любых климатических условиях нашей страны добиться хороших результатов. Правильно указывает Т. П. Краснобаев, что при лечении туберкулеза «можно получить хорошие результаты решительно везде - на юге и на севере, в горах и на равнине, в приморских местах и даже в крупных городах, лишь бы одним из основных моментов этого лечения являлся просто чистый наружный воздух». Это положение безусловно подтверждается большим опытом детской клиники Института туберкулеза Академии медицинских наук и многочисленных санаториев нашей страны.
Однако нельзя отрицать благоприятное влияние неспецифических климатических факторов на течение некоторых форм туберкулеза как у детей, так и у взрослых.
Показанными для лечения на южном берегу Крыма и Кавказском побережье Черного моря являются:
1. Дети с вяло текущими компенсированными и субкомпенсированными легочно-туберкулезными процессами, плохо поправляющиеся в условиях местного климата.
2. Дети с плохо рассасывающимися туберкулезными плевритами и пневмоплевритами.
3. Дети с внелегочными локализациями туберкулеза (костно-суставной туберкулез, туберкулез лимфатических узлов, туберкулезные перитониты и т. п.).
Не следует направлять на южные курорты детей в возрасте до 3-х лет, а также всех других детей со свежими и декомпенсированными туберкулезными процессами. Отбор больных туберкулезом детей для курортного лечения требует большой осторожности и детального изучения характера туберкулезного процесса.