Санаторное лечение и гигиено-диететический режим

Санаторный метод лечения туберкулеза особенно оправдывает себя именно в детской практике, где он дает наилучшие результаты, если соблюдены все условия для проведения его. Наибольший эффект санаторное лечение дает тогда, когда все элементы его занимают соответствующее им место и без преобладания одного над другим. Покой, широкое пользование свежим воздухом, светом, лечебная физкультура,- правильное полноценное питание должны в санаторном учреждении укладываться в точно и хорошо продуманный режим. Это осуществление режима в его мельчайших деталях имеет у детей еще большее значение, чем у взрослых. Лишь разумное сочетание элементов покоя с элементами движения, тренировки создает необходимые условия для правильного режима, являющегося в основном охранительным режимом. Постельное содержание должно у детей применяться только при определенных строгих показаниях. Большая потребность детского организма в движении должна строго учитываться; полностью ограничивать эти движения иногда не только не полезно, но и вредно, так как это ограничение настолько подавляюще влияет на психику ребенка, что может оказывать вредное влияние на течение туберкулезного процесса. Поэтому покой, а, вернее дозировка движений ребенка, должны быть так организованы, чтобы не угнетать психику ребенка. Учитывая, что большинство туберкулезных процессов сопровождается пониженным обменом, необходимо вводить в санаторный режим некоторые элементы, повышающие обмен.
Сюда должны быть отнесены лечебная физкультура, игры и трудовые процессы. В детском санатории для школьников таким элементом труда прежде всего являются школьные занятия. Правильная организация школьных занятий без вреда для здоровья детей должна найти в режиме санатория соответствующее место. Другим обязательным элементом санаторного лечения, чрезвычайно важным при лечении туберкулеза, является закаливание ребенка, осуществляемое путем широкого пользования свежим воздухом, и некоторыми видами водолечебных процедур. Усвоение гигиенических навыков, которые часто в семье бывают далеки от идеала, также должно твердо, осуществляться в детских санаториях, что требует хорошо обученного персонала и соответствующего оборудования. Для этого прежде всего необходимо иметь достаточно приспособленное здание с верандами, хорошим отоплением и достаточными санитарно-гигиеническими установками. Плохо приспособленное здание всегда затрудняет организацию и выполнение правильного режима детей. Санаторий, кроме того, должен быть снабжен в достаточной мере необходимым мягким инвентарем: бельем, одеждой, меховыми одеялами и меховыми мешками. И, наконец, персонал санатория должен быть вполне квалифицированным по уходу за детьми, больными туберкулезом. Медицинские сестры и педагоги должны быть специально инструктированы, чтобы всемерно помогать врачебному персоналу проводить режим лечения и санаторно-гигиеническое воспитание детей.
Только при соблюдений этих необходимых условий представляется возможным развернуть ту большую лечебно-воспитательную работу в детском санаторном учреждении, которая и дает наибольшую эффективность.
Очень большое значение в правильной постановке санаторного лечения имеет возраст больного. Особенности каждой возрастной группы (ранний возраст, дошкольный, школьный и подростковый) диктуют необходимость особого подхода. Различные возрастные группы должны помещаться по возможности или в отдельных зданиях, или в разных крыльях здания, или в разных этажах. В случае необходимости старшие школьники и подростки могут быть соединены в одну группу и обслуживаться одним и тем же персоналом. Но дошкольники и дети раннего возраста должны быть совершенно изолированы и обслужены специальным персоналом. Их режим, распорядок дня и оборудование настолько резко отличаются от таковой в школьной группе, что объединять их невозможно.
Построение режима. Правильная организация режима санатория является наиболее важным моментом санаторного метода лечения. Все детали этого режима должны быть строго продуманы, и выполнение его детьми должно проводиться под непосредственным наблюдением персонала санатория. Чрезвычайно важно организовать режим так, чтобы широкое пользование свежим воздухом и светом, чередование покоя и движения, правильное питание нашли в нем свое отражение, распределяясь в определенные часы и минуты. Каждая задержка, даже на несколько минут, иногда срывает режим целого дня. Дети дошкольного и школьного возраста должны твердо усвоить, что выполнение режима есть в то же время и лечение, а нарушение его, следовательно, мешает вылечиться от болезни. Сам персонал должен представлять себе важность выполнения этого режима, и только тогда можно ожидать успеха от санаторного метода. Широкое пользование светом и воздухом должно осуществляться путем постоянного проветривания помещения зимой и осенью через открытые фрамуги, а весной и летом - через открытые окна. Воздух помещения должен всегда поддерживаться чистым и свежим. Это не значит, однако, что зимой температура должна быть слишком низкой. В средней полосе СССР комнатная температура должна быть не ниже +14; при правильном, хорошо действующем отоплении можно всегда достигать прохладной, но не холодной температуры в помещении, при одновременной хорошей вентиляции.
Дети должны максимально пользоваться наружным воздухом. Зимой режим должен быть организован так, чтобы пребывание детей в помещении и на открытом воздухе (3-4 часа в сутки) все время чередовалось. Для этого можно использовать прогулки и хотя бы один урок на открытом воздухе (для школьников) и, наконец, сон во время часа покоя на верандах под меховыми одеялами. При всех этих процедурах дети должны быть тепло одеты, однако следует избегать излишнего укутывания, чтобы во время прогулок одежда не мешала движениям и играм детей.
Прогулки зимой осуществляются при всякой погоде и температуре воздуха; дети хорошо переносят температуру в 20°С ниже нуля. Лежание же на веранде при температуре 20° ниже нуля трудно переносится детьми, поэтому лучше при морозах ниже 15° укладывать их в часы покоя в палатах, при открытых фрамугах. Для детей с тяжелыми формами легочного туберкулеза, лихорадящих и сильно кашляющих, сон на воздухе не всегда показан. Летом вся жизнь санатория должна переноситься на открытый воздух - на веранды, в сад. Даже и ночной сон может осуществляться вне здания, но на застекленных верандах.
Такое широкое пользование свежим воздухом закаливает детей, улучшает процессы обмена, устраняет или уменьшает явления аноксемии и аноксии, оказывает тонизирующее влияние на психику, укрепляет и нормализует их нервную систему, повышает аппетит и благоприятно влияет на течение процесса. Так называемые простудные заболевания встречаются гораздо реже в санатории, чем в домашней обстановке; часто родители отмечают это сами, в особенности по отношению к сильно изнеженным детям.
К числу элементов закаливания относятся также и различные водные процедуры в виде обтираний, обливаний и душей. Применение водных процедур имеет большое значение не только в гигиенических целях, но также и в целях стимулирования процессов обмена и тонизирования нервной системы. При водолечении раздражающему действию подвергаютсй прежде всего нервные окончания и сосуды кожи. Укрепление кожи путем систематической тренировки вазомоторов способствует закаливанию больного туберкулезом ребенка, весьма подверженного простудным заболеваниям.
Водолечебные процедуры начинают с теплой воды (36-37°С), постепенно снижая температуру (по мере привыкания) до 25-26.
Некоторые дети хорошо переносят и более холодную воду. Для слабых, лежачих детей души должны быть заменены обтиранием всего тела утром и вечером в постели. Очень важно в режиме санатория правильно сочетать смену покоя и движения. В распорядке дня леобходнмо точно учитывать, чтобы дети сразу не получали слишком больших трудовых нагрузок, которые должны у них сменяться отдыхом.
Особое место в санаторном режиме занимают школьные занятия в отделении для школьников и подростков. Необходимость проводить в санаториях регулярные школьные занятия, которые входят в число элементов трудовых процессов, является в настоящее время общепринятым. Для этого обычно отводятся 3-4 школьных часа в утреннее время. Этого оказывается вполне достаточным для школьников первых 4-х классов, которые успевают проходить программу с помощью достаточно подготовленных специальных педагогов. Проработка учебных материалов должна проходить в младших классах на уроке же, в старших классах можно задавать уроки и на вечерние часы. Дети охотно занимаются на школьных уроках, и успеваемость их не ниже, чем в обычных школах. Утомляемость же значительно меньше, ввиду хороших условий, правильного режима и пользования свежим воздухом. Первый урок по расписанию должен происходить на воздухе и продолжаться 30 минут (осенью и зимой). Он состоит из устных занятий; остальные уроки после 15-минутного перерыва для возвращения в помещение и раздевания продолжаются 40 минут, происходят в классе.
Кроме школьных занятий, дети в санатории могут изучать и другие виды труда в мастерских. Все трудовые процессы должны проходить при постоянном контроле состояния туберкулезного процесса. Не слишком тяжелые процессы столярного, переплетного и токарного труда могут применяться даже в детских легочных санаториях. Опыт Детского клинического отделения Центрального туберкулезного института показал, что даже дети с односторонним искусственным пневмотораксом хорошо переносят такие трудовые процессы, как строгание, пиление, сверление в течение часа с несколькими перерывами на отдых. Такой труд заметно не отражается на пульсе, дыхании и кровяном давлении детей. Хуже переносят этот труд больные с двусторонним искусственным пневмотораксом и в особенности с обширными диссеминациями. Несомненно, что тренировочные упражнения повышают выносливость детей.
В летний период дети могут заниматься на огороде, в цветнике. Но и здесь труд должен быть еще более детально дозирован. Нужно сказать, что тем легче проходят все трудовые занятия, чем более приспособлен инструментарий для каждого трудового процесса и возраста ребенка.
В последнее время, в связи с тем значением, которое придается лечебной физкультуре при лечении легочного туберкулеза у взрослых, начинают применять ее и в детских учреждениях. Пока имеется еще мало наблюдений, однако те работы, которые опубликованы по этому вопросу в нашей литературе, создают довольно хорошее впечатление.
В школьных же отделениях большое значение для правильной постановки политического воспитания и организации детского коллектива имеет работа пионервожатых, которые обязательно должны входить в состав педагогического персонала санатория. Пионерская организация санатория в значительной мере помогает организации детского коллектива, а также проведению санаторного режима.
Для дошкольников все указанные выше трудовые процессы должны видоизменяться в зависимости от их возрастных особенностей и принципов дошкольного воспитания, при условии, чтобы все моменты санаторного режима были так же четко соблюдены, как и в школьных отделениях. Почти то же, что о дошкольниках, можно сказать и в отношении раннего возраста, где режим должен строиться в соответствии со всеми особенностями раннего возраста.
Питание. Одним из важных элементов санаторного метода является правильное питание туберкулезных детей, которое требует к себе особого внимания. В настоящее время уже оставлено господствовавшее еще не так давно мнение о необходимости перекармливания туберкулезных больных; сейчас считается необходимым давать им лишь умеренно повышенный рацион, превышающий норму на 15-20%. Большое значение придается качественному составу пищи с внесением в него всех необходимых ингредиентов в определенной пропорции. Прежнее представление о необходимости давать больному туберкулезом много жиров сейчас не находит обоснования. Клинические наблюдения и биохимические исследования, проведенные в санатории «Захарьино» (Л. М. Модель и В. И. Ельник), показали, что чрезмерное кормление жирами больных туберкулезом ведет к избыточному накоплению ацетоновых тел в крови и в моче, к развитию диспептических явлений, ухудшению аппетита. При некоторых формах туберкулеза: (мезоадениты) перекармливание жирами крайне вредно. Точно так же изучение влияния углеводной пищи показало, что неумеренное их количество оказывает вредное влияние на течение туберкулезного процесса. Большинство исследователей приходит к выводу, что при туберкулезе полезно большое количество белков, причем в основном животных белков. Соотношение между этими ингредиентами, по современным представлениям, должно быть приблизительно следующее: 15-20% белков, 25-35% жиров, остальное - углеводы; при этом пища должна быть достаточно богата солями и витаминами.
За последнее время имеется достаточно исследований, уточняющих значение и роль различных витаминов для организма человека. Большинство витаминов, необходимых человеку, содержится в продуктах питания, но необходимо знать количество и качество этих витаминов в отдельных ингредиентах пищи, чтобы правильно построить рацион.
Для детского растущего организма вообще, а, в частности, для ребенка, больного туберкулезом, наиболее важными являются витамины - С, В1, В2, А и D. Витамин С (аскорбиновая кислота), кроме противоскорбутического действия, имеет большое значение в окислительных процессах организма, которые, как известно, резко нарушаются при туберкулезе.
По литературным данным и по нашим наблюдениям, у детей, больных туберкулезом, отмечается большой дефицит аскорбиновой кислоты и насыщение ею идет очень медленно, поэтому пища туберкулезного ребенка должна содержать большое количество витамина С.
Много витамина С содержится в овощах (картофель, капуста, шпинат, помидоры, укроп) и фруктах (крыжовник, черная и красная смородина, лимоны, апельсины). Как известно, ягода шиповника очень богата витамином С; это позволило широко применять у детей напиток из шиповника, который они охотно пьют.
Витамин B1 (тиамин) играет значительную роль в физиологических процессах центральной нервной системы, а также в углеводном и фосфорном обмене. Кроме того, витамин B1 поддерживает необходимый уровень аскорбиновой кислоты в организме, поэтому полезно его давать в сочетании с нею. Значительное количество витамина B1 содержится в молочных и мясных продуктах а также в дрожжах.
Витамин В2 (рибофлавин) крайне необходим детскому организму, так как играет большую роль в диференциации тканей. Он содержится в достаточном количестве в молочных и мясных продуктах и яйцах.
Витамины А и D также необходимы детскому организму, так как они регулируют многие процессы роста тканей. Витамин А стимулирует рост и вес, участвует во многих процессах обмена. Он содержится в большом количестве в рыбьем жире, в молочных продуктах, яйцах, картофеле. Витамин D регулирует фосфорно-кальциевый обмен, стимулирует рост скелета, участвует в регуляции тканевого дыхания, окисленных процессах. Особенно много витамина D содержится в рыбьем жире. Во фруктах и овощах его почти нет.
Наибольшее количество витаминов находится в сырых продуктах питания. Они сохраняются в достаточных количествах в правильно приготовленной пище. Исходя из этого, крайне важно, чтобы кухонный персонал был знаком с правилами современной диэтетики и приготовления пищи. Меню должно быть разнообразно, и блюда вкусно приготовлены. В меню обязательно должны входить овощи в сыром и вареном виде; дети должны приучаться их есть, хотя обычно вначале они это делают очень неохотно. Дневной рацион должен содержать для школьников 3 000 калорий, для дошкольников - 1 800 калорий; для подростков - не превышать 4 000 калорий. Эти нормы не могут учитывать индивидуальный аппетит и разнообразие возрастов. Необходимо индивидуализировать питание каждого ребенка в соответствии с его весом, ростом и тяжестью туберкулезного процесса.
... По качественному составу, таким образом, пища должна содержать 15% белков, 30% жиров и 55% углеводов. Количество приемов пищи не должно превышать 5 раз в сутки:
9 часов - завтрак, 11 часов - сырые фрукты и овощи - зимой, фруктовые соки или простокваша - летом, 13 час. 30 мин. - 14 часов - обед, 16 часов - полдник, 20 часов - ужин.
Первый утренний завтрак и обед должны быть наиболее сытными, остальные приемы пищи могут быть менее обильными. Раздача пищи обязательно производится в столовой медицинскими сестрами, которые должны следить за тем, как едят дети, и отмечать количество недоеденной пищи. Дети должны съедать по возможности все свои порции.
Питание туберкулезного ребенка должно быть организовано как можно лучше, чтобы добиться оптимальной усвояемости пищи, что играет очень большую роль в течении туберкулеза.
Правильное рациональное питание является определенным лечебным фактором, поэтому в санаториях для детей, больных туберкулезом, необходимо иметь врача-диэтолога или опытную сестру-диэтетичку, специально занимающихся вопросами питания.
Лечебное питание должно быть построено по принципу строгой индивидуализации. Весьма интересно мнение по этому вопросу И. П. Павлова, указывающего, что важнейшим моментом в построении правильного питания является «резкая индивидуализация». «Разные больные при одинаковых заболеваниях относятся чрезвычайно различно к одним и тем же сортам еды: то, что приятно одному при данном состоянии, другому - чуть ли не яд».