Классификация клинических форм скарлатины

Общепринятой является классификация, предложенная А. А. Колтыпиным. Она предполагает деление скарлатины по типу, тяжести и течению. Типичные формы различаются по тяжести: легкие, средне-тяжелые и тяжелые. Кроме того, выделяются переходные от легких к среднетяжелым и от среднетяжелых к тяжелым. Показателями тяжести являются как общие симптомы интоксикации (поражение центральной нервной и сосудистой системы и вегетативно-эндокринного аппарата), так и местные изменения - степень поражения зева и регионарных лимфатических узлов.
При легкой форме заболевания отмечается умеренное повышение температуры (не выше 38-38,5°), иногда она может быть нормальной. Симптомы общей интоксикации слабо выражены или их нет совсем. Рвота однократная, в начале болезни, часто бывает и при легких формах. Сыпь типичная, бледно-розовая, необильная, исчезает быстро. Ангина катаральная, реакция регионарных лимфатических узлов незначительная.
Среднетяжелая (форма заболевания характеризуется более выраженной интоксикацией, температура высокая (до 39-40°), может быть бред, возбуждение. Сыпь обильная, ангина чаще некротическая. Некрозы локализуются только на миндалинах, регионарные лимфатические узлы при этом значительно увеличены, плотные, болезненные, но без периаденита.
Тяжелая форма заболевания мажет быть за счет резко выраженных симптомов интоксикации типа А (токсическая) или за счет резкого поражения некротическим процессом зева и регионарных лимфатических узлов - тип Б (септическая), или могут быть выражены и те и другие симптомы - тип B (токсико-септическая).
Токсическая форма (тяжелая А) характеризуется чрезвычайно тяжелыми, бурно развивающимися симптомами общей интоксикации: гипертермия (температура 40-41° и выше), многократная, неукротимая рвота, нередко понос, затемненное сознание, бред, судорога, менингеальные симптомы. Инъекция сосудов, склер, узкие не реагирующие на свет зрачки. Сыпь появляется поздно, на 2-3-й день, дианетическая, с геморрагиями, дермографизм плохо выражен. Зев резко гиперемирован - «пылающий зев», иногда с дианетическим оттенком. Язык густо обложен, сухой. Губы сухие, щианотические. Тоны сердца глухие, артериальное давление с тенденцией к снижению, пульс очень частый, слабый; прощупывается печень, конечности холодные, могут быть кровотечения из носа. Летальность без применения антитоксической сыворотки и антибиотиков при токсической скарлатине была очень высокая. В последние годы токсические формы почти не встречаются.
Септическая форма (тяжелая Б) характеризуется обширными и глубокими некротическими процессами в зеве, распространяющимися за пределы миндалин - на дужки, язычок, на слизистую оболочку носа, заднюю стенку глотки. В лимфатических узлах и окружающей клетчатке также наблюдается некротический процесс - аденофлегмона. При этом отмечается припухлость на шее, плотная и болезненная, кожа над лимфатическими узлами становится гиперемированной, лоснящейся, спаяна с клетчаткой. Температура высокая, иногда с большими колебаниями - септическая. При поражении носа обильные, гнойные и кровянистые, раздражающие кожу выделения, дыхание через нос затруднено - храпящее, губы сухие, потрескавшиеся. Может возникнуть некротический или язвенный стоматит. Из зева по евстахиевой трубе некротический процесс легко проникает в полость среднего уха; могут поражаться слуховые косточки. Септическая форма характеризуется рано возникающими гнойными осложнениями, которые раньше и являлись причиной смерти. В ряде случаев смерть наступала от кровотечения из крупных сосудов шеи, узурировэнных некротическим процессом.
Летальность в до антибиотический период от септической скарлатины была очень высокая. В настоящее время эти формы, так же как и токсическая, почти не встречаются.
При токсижо-септической форме (тяжелая B) сочетаются симптомы общей интоксикации с тяжелыми некротическими процессами в зеве, носу и лимфатических узлах. Заболевание обычно начинается как токсическая (форма, а через 3-4 дня присоединяются и быстро увеличиваются некротические процессы и гнойные осложнения.
К группе атипичных относятся стертые формы, при которых все симптомы бывают очень слабо выражены и кратковременны или некоторые из них могут совершенно отсутствовать. Например, скарлатина без сыпи или с атипичной сыпью без температуры. Это обычно легчайшие формы скарлатины.
Экстрабуккальные, или экстрафарингеальные (ожоговая, раневая, послеродовая), формы характеризуются коротким днкубационным периодом, отсутствием или очень слабо выраженной ангиной. Сыпь начинается и более насыщена около входных ворот.
К атипичным относят и формы с агравированными симптомами - гипертоксические и геморрагические, при которых процесс развивается так бурно и тяжело, что смерть наступает до того, как разовьются типичные для скарлатины симптомы (сыпь, ангина, поражение лимфатических узлов). Такие больные обычно поступают с диагнозом менингоэнцефалита или пищевой токсикоинфекции, и погибают через 1-2 дня при явлениях коллапса в результате резкого поражения нервной сосудистой системы и эндокринно-вегетативного аппарата. Эти формы и прежде встречались исключительно редко.
Течение скарлатиныможет быть: 1) без осложнении и без аллергических волн, так называемое гладкое течение, 2) с осложнениями, 3) с аллергическими волнами.
Осложнения. Скарлатина и в прежние годы, по выражению Н. Ф. Филатова, принадлежала «к числу самых коварных болезней, так как различные осложнения, ей свойственные, и в особенности воспаления почек могут присоединяться ко всякому случаю,.как бы правильно он ни тек и каким бы легким он ни казался».
Наиболее частыми осложнениями бывают лимфаденит, отит, синусит, мастоидит, нефрит, синовит, гнойный артрит и другие гнойные и аллергические осложнения. Осложнения возникают в разные сроки болезни, но чаще они бывают на 2-3-й неделе от начала заболевания. В генезе осложнений играют роль два фактора - аллергия и вторичная инфекция стрептококком того же или иного типа.
Аллергические осложнения (простой лимфаденит, синовит, нефрит) возникают обычно во втором периоде болезни. Гнойные осложнения (отит, лимфаденит) могут возникать как в ранние, так и в поздние сроки от начала заболевания. Они чаще наблюдаются у детей раннего-возраста, особенно у ослабленных предшествующими заболеваниями. Такие осложнения, как нефрит и синовит, обычно бывают у детей старшего возраста.
Осложнения со стороны органов дыхания (экспедирующая пневмония, гнойный плеврит и некротический ларинготрахеит) при скарлатине и в прежние годы встречались очень редко, только в случае септической скарлатины. Бронхопневмонии, возникающие иногда у детей раннего возраста во время скарлатины, являются результатом наслоения сопутствующего заболевания острой респираторной вирусной инфекцией.
Поскольку в генезе осложнений (особенно гнойных) основную роль, играет перекрестная инфекция стрептококком, создание соответствующих условий госпитализации, исключающих возможность суперинфекции, и ранняя пенициллинотерапия почти полностью предупреждают их возникновение.
В настоящее время после того, как разработана и внедрена в практику правильная система лечения скарлатины и профилактики осложнений, скарлатина перестала быть такой коварной болезнью и количество осложнений при ней сведено до минимума. Гнойные осложнения вообще не встречаются.
Аллергические волны возникают обычно на 2-3-й неделе болезни, после того, как уже ликвидировались юсе проявления начального периода скарлатины (нормализовалась температура, исчезла сыпь и ангина), у ребенка вновь отмечается повышение температуры на 1-2 дня, а иногда и на более длительный срок. Повышение температуры может быть от очень незначительного до 38-30°. В это время могут появиться различные высыпания (мелкопятнистые, иногда уртикарные или аннулярные). Сыпь больше локализуется на разгибательных поверхностях конечностей, она слабо выражена, эфемерна - быстро появляется и вновь исчезает. Может быть небольшая катаральная ангина, иногда с поверхностными некрозами. Отмечается одутловатость лица, легкие катары слизистых оболочек - конъюнктивит, ринит, бронхит, энтерит, увеличение и сочность всех периферических лимфатических узлов, эозинофилия. Все это в выраженных случаях весьма напоминает сывороточную болезнь. Аллергические волны могут быть однократными или повторными, иногда может быть 2-3 волны и больше.
Своеобразны сердечно-сосудистые изменения, возникающие во время аллергического периода. Они проявляются тахикардией, снижением артериального и венозного давления (так называемые вегетативно-сосудистые ножницы по А. А. Колтыпину). Эти изменения вполне доброкачественны. Размеры сердца при этом нормальные, общее состояние ребенка мало нарушено.
Описан миокардитический синдром, возникающий в аллергический период скарлатины (Б. Г. Ширвиндт). При этом наряду с более выраженной тахикардией и падением артериального давления отмечается расширение границ сердца, увеличение размера печени, расщепление тонов, на электрокардиограмме удлинение интервала Р-Q. Эти изменения связаны с отеком мышцы сердца (аллергический миокардит). Течение его более длительное, но обычно доброкачественное.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы типа «скарлатинозного сердца» мы не считаем осложнением, так как они отражают патогенетически обусловленную смену фаз вегетативной настроенности.
Рецидивы, т. е. возврат основных симптомов скарлатины, (сыпь, ангина, температура), возникают обычно на 3-4-й неделе болезни, но могут возникнуть и в более ранние сроки - на второй неделе (10-11 день). В этих случаях очень важно, чтобы первоначальный диагноз скарлатины не вызывал каких-либо сомнений, так как к этому сроку может возникнуть скарлатина у детей, ошибочно помещенных в скарлатинное отделение.
Рецидивы скарлатины в большинстве случаев связаны с реинфекцией и суперинфекцией гемолитическим стрептококком нового типа. Это положение подтверждается наблюдениями о частоте рецидивов, возникающих в условиях общего отделения, где не исключается контакт выздоравливающих больных и вновь поступающих. Единичные случаи рецидивов скарлатины у больных, наблюдающихся в условиях индивидуальной изоляции, могут быть объяснены аутоинфекцией; стрептококком, когда у ребенка в силу каких-либо неблагоприятных факторов (сопутствующие заболевания) плохо вырабатывается антитоксический противоскарлатинозныи иммунитет или он резко снижается в аллергический период. В таких случаях циркулирующий в организме стрептококк может быть причиной рецидива скарлатины.
Необходимо различать истинные рецидивы скарлатины от псевдорецидивов, т. е. от аллергических волн, сопровождающихся различными высыпаниями, в том числе и скарлатиноподобными. При этом следует иметь в виду, что при истинном рецидиве отмечаются такие же сосудистые изменения, как и в начале заболевания (частый пульс, повышение артериального давления). Со стороны норови во время истинного рецидива также отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера. В то же время псевдорецидив развивается на фоне сосудистых изменений, свойственных аллергическому периоду (частый пульс, низкое давление). В крови обнаруживается лейкопения, лимфоцитоз и эзинофилия.
Исходы. В настоящее время скарлатина является легким заболеванием, как правило, с благоприятным исходом. Менее благоприятный прогноз у детей, страдающих хроническим тонзиллитом и у детей больных ревматизмом. В этих случаях нередко возникает длительный субфебрилитет в периоде реконвалесцаниии и может быть обострение ревматического процесса. У детей, страдающих хронической тонзиллогенной интоксикацией с неясными кардиальными нарушениями, у так называемых потенциальных больных ревматизмом, в порядке параллергии может развиться ревматическая атака или реализоваться латентно протекающий ревматизм.

Диагноз

Диагноз скарлатины в типичных случаях, когда имеется повышение температуры, мелкоточечная сыпь, рвота и ангина, не представляется трудным. Затруднения в диагностике возникают при позднем поступлении больных, когда сыпь уже побледнела. Способствует диагностике «насыщенность» подколенных складок, которая держится дольше, чем сыпь на остальных участках кожи, наличие петехий на шее, в подмышечных областях и «малиновый язык». Следует также обращать внимание на сухость кожи и ранее шелушение на мочках ушей, на мошонке и на шее.
Выявление больных скарлатиной на 2-3-й неделе обосновано на обнаружении пластинчатого шелушения, проявлений «скарлатинозного сердца». Наличие лимфаденита в этот период также облегчает диагностику скарлатины в позднем периоде, разумеется, при учете анамнеза и эпидемиологической ситуации в окружении больного.
Значительные трудности возникают при диагностике стертой формы скарлатины и особенно скарлатины без сыпи. В этих случаях приходится в основном ориентироваться на характер поражения зева (резко отграниченная гиперемия мягкого неба от бледного твердого неба). Рвота в начале болезни, однократная, нередко бывает и при стертой форме скарлатины.
Некротическую скарлатинозную ангину без сыпи необходимо дифференцировать с дифтерией. Цвет и характер неврозов при скарлатине (грязно-серые, крошковидные, рвущиеся при попытке снять их пинцетом) при наличии выраженной гиперемии зева значительно отличаются от налетов при дифтерии (серовато-белые, гладкие, фибринозные). Необходимо иметь в виду скарлатиноподобную сыпь, возникающую в периоде продромы кори и при ветряной оспе.
У грудных детей поводом к ошибочной диагностике скарлатины может быть появление потницы. При этом надо учитывать влажность кожи и значительное ослабление гиперемии ее при охлаждении ребенка.
Применение различных мазей и натираний, вызывающих гиперемию кожи, может быть поводом к ошибочной диагностике скарлатины. Некоторые медикаменты (сульфаниламидные препараты, антибиотики, хинин, хлоралгидрат и др.) могут вызывать скарлатиноподобные сыпи.
В прежние годы часто возникали затруднения при дифференциальной диагностике сывороточной болезни со скарлатиной. Наличие в анамнезе сведений о применении лошадиной сыворотки, отсутствие ангины, увеличение и сочность всех лимфатических узлов, иногда болезненность суставов и другие проявления помогают в диагностике сыворсточной болезни.
Септические эритемы, возникающие при стафилококковой инфекции, также могут быть поводом к неправильной диагностике скарлатины. Токсические случаи скарлатины, сопровождающиеся частой рвотой, высокой температурой, затемнением сознания, бредом, судорогами и менингеальными явлениями, приходится дифференцировать с менингитом.
Надежных вспомогательных методов лабораторной диагностики скарлатины нет. Высев стрептококка не дает основания для диагноза скарлатины, так как он может быть обнаружен и при других заболеваниях и даже у здоровых людей.
Феномен гашения сыпи не получил практического применения, так как для этого требуется сыворотка выздоравливающих, а, кроме того, данный симптом выпадает положительным только при выраженной сыпи, когда затруднения в диагностике возникают меньше всего. Более надежным вспомогательным методом диагностики является реакция Дика, поставленная в динамике болезни (переход положительной реакции в начале болезни в отрицательную на 2-3-й неделе). Но этот метод ретроспективной диагностики мало надежен у больных, лечащихся антибиотиками (И. В. Гользанд), кроме того, надо иметь в виду, что при стертых формах скарлатины, нередко уже в первые дни болезни, реакция Дика может быть отрицательной.