Посттравматические диафрагмальные грыжи»

Рабочая группа по подготовке текста клинических рекомендаций:

Доктор медицинских наук, профессор Е.А. Корымасов (Самара) – ответственный редактор.

Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Погодина (Москва).

Доктор медицинских наук, профессор В.Г. Пищик (Санкт-Петербург).

Доктор медицинских наук, профессор К.Г. Жестков (Москва).

Доктор медицинских наук А.М. Авзалетдинов (Уфа).

МЕТОДОЛОГИЯ

В данные Национальные клинические рекомендации включены дефекты диафрагмы, повреждения диафрагмы, а также посттравматические диафрагмальные грыжи у подростков, начиная с 15 лет и пациентов взрослого возраста.

Ложные врожденные грыжи, являющиеся врожденным пороком развития, в данный документ не вошли и будут представлены в самостоятельных клинических рекомендациях.

Не включены грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (скользящие и параэзофагеальные), как особая нозология, включающая патологические состояния со стороны органов брюшной полости (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) и требующая одновременной коррекции кислотопродуцирующей функции желудка и антирефлюксного вмешательства.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Диафрагмальная грыжа – выхождение органов брюшной полости через нормально существующее или патологически сформированное отверстие диафрагмы.

Открытое повреждение диафрагмы – травма диафрагмы, сопровождающаяся повреждением целостности грудной или брюшной стенок, с повреждением органов брюшной и грудной полости или без них.

Закрытое повреждение диафрагмы – травма диафрагмы без повреждения целостности грудной или брюшной стенок, с повреждением органов брюшной и грудной полости или без них.

КОДЫ МКБ-10

S27.8 Травма других уточненных органов грудной полости

Диафрагмы

Лимфатического грудного протока

Пищевода (грудного отдела)

Вилочковой железы

К44 Диафрагмальная грыжа.

Включены: грыжа отверстия диафрагмы (пищеводного) (скользящая), околопищеводная грыжа.

Исключены: врожденная грыжа: диафрагмальная (Q79.0), пищеводного отверстия диафрагмы (Q40.1).

K44.0 Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены.

Диафрагмальная грыжа: вызывающая непроходимость, ущемленная, невправимая, без гангрены, странгуляционная.

K44.1 Диафрагмальная грыжа с гангреной.

Гангренозная диафрагмальная грыжа.

K44.9 Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены

Диафрагмальная грыжа БДУ.

ПРОФИЛАКТИКА

Открытые и закрытые повреждения диафрагмы.

Специфических профилактических мероприятий, позволяющих избежать повреждения диафрагмы при травме, не существует.

Посттравматические диафрагмальные грыжи.

Профилактические мероприятия касаются посттравматических грыж и вытекают, прежде всего, из анализа основных ошибок при оказании помощи пострадавшим с травмой груди и живота:

а) организационные:

- внедрение и строгое соблюдение протоколов по оказанию помощи пострадавшим с закрытой и открытой травмой груди и живота;

- настороженность потенциального риска развития диафрагмальных грыж у пациентов получивших ранения брюшной и грудной полостей, торакоабдоминальные ранения, а также у пострадавших, оперированных в ближайшие сутки в неспециализированных хирургических отделениях, в центральных районных больницах, молодыми начинающими хирургами;

- диагностика и помощь должна оказываться не только в узкоспециализированных стационарах;

- своевременная госпитализация в специализированное торакальное отделение;

- повышение квалификации врачей хирургов в вопросах диагностики и лечения повреждений диафрагмы.

б) лечебные:

- постоянная нацеленность на своевременное установление повреждения диафрагмы с помощью компьютерной томографии у пострадавших с сочетанной травмой;

- правильный выбор уровня торакотомии при повреждении грудной клетки;

- правильный выбор хирургического доступа при торакоабдоминальных ранениях и при сочетанных ранениях груди и живота, предупреждение выполнения чрездиафрагмальной лапаротомии.

СКРИНИНГ

Для выявления дефектов диафрагмы скрининг не применим. Диагностика проводится при наличии соответствующих клинических симптомов.

Для выявления посттравматических диафрагмальных грыж скрининг направлен на тщательный анализ анамнеза и характера полученной травмы в сочетании с выявленными клиническими и рентгенологическими симптомами.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация разрыва диафрагмы при закрытой травме:

1. По локализации разрывов:

- мышечная часть,

- сухожильная,

- мышечная и сухожильные части.

2. По форме разрыва:

- линейный,

- звездчатый.

3. По степени тяжести:

I - линейный или звездчатый разрыв до 5 см,

II - линейный или звездчатый разрыв 6 - 10 см,

III - линейный или звездчатый разрыв более 10 см,

IV - отрыв диафрагмы от грудной стенки или переход разрыва на перикард.

Фазы формирования посттравматической диафрагмальной грыжи. Следует подчеркнуть, что в диагноз они не выносятся, а необходимы лишь для понимания механизма возникновения и этапов развития посттравматической грыжи.

а) острая фаза: во время повреждения диафрагмы, но клинические проявления чаще определяются сочетанными повреждениями внутренних органов;

б) отсроченная фаза: начинается процесс грыжеобразования, который сопровождается преходящими клиническими симптомами со стороны органов брюшной и грудной полостей;

в) фаза обструкции: осложнения длительного существования диафрагмальной грыжи (ишемия, некроз, ущемление, прободение органов грыжевого содержимого).

ДИАГНОСТИКА

Дифференциальный диагноз.

Необходимость дифференциального диагноза связана с тем, что при неверном подозрении на патологический процесс в плевре могут быть предприняты пункция и дренирование плевральной полости, во время которых может произойти повреждение органов брюшной полости, входящих в состав грыжевого мешка.

Дифференциальный диагноз следует проводить с релаксацией диафрагмы, свернувшимся гемотораксом, большим острым абсцессом легкого в нижней доле, осумкованной эмпиемой плевры (пиопневмотораксом), буллезной эмфиземой.

ЛЕЧЕНИЕ

Единственно возможным методом лечения повреждений и дефектов диафрагмы, а также диафрагмальных грыж является хирургический.

Целью операции является устранение компрессионного синдрома (возвращение органов брюшной полости в их естественные анатомические условия), ликвидация дефекта диафрагмы, а при релаксации перемещение купола диафрагмы в прежнюю позицию.

Длительная неоправданная выжидательная тактика опасна развитием тяжелых осложнений, связанных с ущемлением органов брюшной полости в грыжевых воротах.

Следует подчеркнуть, что симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы, которая якобы обусловливает противопоказания к операции, может быть вызвана выхождением органов брюшной полости через дефект в диафрагме (рефлекторное влияние, непосредственное сдавление). Поэтому данное противопоказание может носить относительный характер, требует углубленного обследования и подготовки и чаще всего лишь временной отсрочки операции. Абсолютных противопоказаний к оперативному лечению нет.

Отдельного внимания заслуживают показания к операции при релаксации диафрагмы. Причина релаксации в большинстве случаев не ясна, и рассчитывать на то, что заболевание регрессирует после ликвидации этиологического фактора, нельзя. Операцию предпринимают при нарастающей клинической симптоматике (дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности, нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта) и снижении в связи с этим трудоспособности. Длительно наблюдение за больными нецелесообразно. Операция при релаксации диафрагмы однозначно показана при развитии в настоящее время или при наличии в анамнезе осложнений, представляющих угрозу для жизни больного (острый заворот желудка, разрыв диафрагмы, желудочное кровотечение). Предоперационная подготовка должна быть направлена на уменьшение явлений сердечной недостаточности, стабилизацию артериального давления, нормализацию функции желудочно-кишечного тракта, снижение веса (ожирение у таких пациентов встречается нередко).

Срок и место выполнения вмешательства определяется указанными выше 4 клиническими вариантами. У двух групп экстренных пациентов операция выполняется чаще всего врачами хирургами дежурного хирургического стационара, в который поступают пациенты с травмой груди и /или живота, а также с сочетанной травмой. У двух групп плановых пациентов операцию необходимо выполнять в специализированном торакальном отделении, в котором имеется опыт выполнения как открытых вмешательств на диафрагме (торакотомия, лапаротомия), так и видеолапароскопических и видеоторакоскопических.

I. Объем операции у экстренных пациентов с закрытой травмой живота, груди, с сочетанной (торакоабдоминальной) травмой

1) Показана экстренная операция, так как невозможно исключить ущемление желудка и кишечника в дефекте диафрагмы. Абсолютных противопоказаний нет.

2) Хирургический доступ определяется доминирующим повреждением (грудь или живот) или сочетанной травмой:

• при изолированной травме живота, а также при сочетанной травме груди и живота – срединная лапаротомия для исключения и устранения внутрибрюшных повреждений;

• при изолированной травме груди – торакотомия.

3) Если во время лапаротомии выявляется правосторонняя локализация «острой» травматической грыжи, то не исключено, что после завершения всех манипуляций на брюшной полости больному придется выполнить правостороннюю торакотомию, т.к. ушивание дефекта из лапаротомного доступа будет затруднено из-за прикрытия правого купола печенью.

4) Если по какой-либо причине операция начинается из торакотомного доступа и обнаруживается некротизированная петля кишки или стенка желудка, не следует стремиться выполнить весь объем операции из торакотомного доступа путем дополнительного рассечения диафрагмы. В этом случае следует погрузить пораженный орган в брюшную полость, санировать и дренировать плевральную полость, выполнить пластику диафрагмы местными тканями с созданием дупликатуры, ушить торакотомную рану и перейти на лапаротомию.

5) Объем операции – ушивание дефекта диафрагмы отдельными швами с использованием местных тканей. Использовать обычные сетчатые импланты нецелесообразно в связи с выраженной адгезией кишечника и опасности возникновения кишечной непроходимости или свищей. В качестве варианта могут быть использованы специальные сетки, одна поверхность которых адгезивная, а другая неадгезивная.

II. Объем операции у экстренных пациентов, перенесших несколько дней ранее операцию по поводу травмы живота и/или груди.

2) В качестве хирургического доступа предпочтение должно быть отдано передне-боковой торакотомии на стороне повреждения (на основании методов диагностики) вне зависимости от предыдущего хирургического доступа.

3) Объем операции – ушивание дефекта диафрагмы отдельными швами с использованием местных тканей. При необходимости можно создать дупликатуру или использовать сетчатый имплант.

III. Объем операции у плановых пациентов с установленным диагнозом посттравматической или нетравматической грыжи, релаксацией диафрагмы, в том числе выявленных случайно (у «бессимптомных пациентов»).

1) Показана плановая операция после тщательного обследования.

2) Выбор хирургического доступа определяется конкретным клинико-анатомическим вариантом грыжи и проводится между лапаротомией и торакотомией.

3) Миниинвазивные видеолапароскопические и видеоторакоскопические технологии нашли применение в хирургии диафрагмы. Однако с учетом редкости данного патологического состояния число подобных наблюдений все еще невелико. Это не позволяет однозначно высказаться о преимуществах данного варианта хирургического доступа. Подобные операции могут быть выполнены в специализированных торакальных отделениях, имеющих соответствующий опыт.

4) Устранение дефекта осуществляется за счет использования собственных тканей путем сшивания их отдельными швами нерассасывающимися нитями, а при возможности – создание дупликатуры из собственных тканей, так как диафрагма в этих случаях не подвержена дегенеративным изменениям.

5) Выбор хирургического доступа и объем вмешательства при отдельных видах грыж:

А. Грыжа грудинно-реберного треугольника
(Ларрея – Морганьи):

• Лапаротомный доступ является менее травматичным и более удобным: грыжевые ворота расположены непосредственно у верхнего края срединного лапаротомного разреза, лучшие условия для осмотра и правого, и левого грудинно-реберных треугольников. Предпочтение срединной лапаротомии следует отдавать у пожилых пациентов и наличии в грыжевом мешке (по данным компьютерной томографии) петель кишечника или сальника, а также в случае ущемленной грыжи. Лапаротомный доступ позволяет легко извлечь и иссечь грыжевой мешок, ушить дефект обычными узловым или П-образными швами, нерассасывающейся нитью.

• В случае небольшой неосложненной грыжи лапаротомию можно заменить видеолапароскопией при отсутствии противопоказаний к созданию пневмоперитонеума.

• Возможности торакотомии (в VII или VIII межреберье) и видеоторакоскопии нередко ограничены трудностью погружения содержимого грыжевого мешка в брюшную полость и удерживания его там при наложении швов, дефицитом тканей для пластики и возникающим натяжением при затягивании швов. Кроме того, пациенты пожилого возраста несколько тяжелее переносят торакотомию, чем лапаротомию. Трансторакальный подход может быть рекомендован в следующих редких случаях: а) при сочетании парастернальной грыжи с другими заболеваниями органов грудной полости, требующими хирургического лечения (если имеется возможность выполнить оба вмешательства из одного доступа); б) после безуспешной попытки устранить грыжу из абдоминального доступа; в) когда данные рентгенологического обследования свидетельствуют о наличии выраженных сращений в грыжевом мешке.

• Объем операции при торакотомии: вскрытие грыжевого мешка, вправление выпавших органов в брюшную полость, экономное иссечение грыжевого мешка с ушиванием, ушивание дефекта диафрагмы отдельными швами либо фиксация края диафрагмы к межреберным мышцам и внутригрудной фасции.

• Нередко при торакотомии или торакоскопии в переднем сердечно-диафрагмальном углу обнаруживается ретрокостостернальная предбрюшинная липома, ножка которой после рассечения плевры уходит через грыжевые ворота под диафрагму. Прежде чем лигировать и пересечь эту ножку, следует убедиться, во-первых, что в ее толще нет грыжевого мешка, содержащего какой-либо орган, и, во-вторых, что поддиафрагмальная часть этого образования является предбрюшинным жиром, а не жировой опухолью, заключенной в собственную капсулу. Последнее можно установить, обследовав пальцем предбрюшинную клетчатку ниже грыжевых ворот. Так называемую «гантелевидную липому» необходимо удалить радикально путем вылущивания пальцем через отверстие в диафрагме (при небольшом размере опухоли) либо продлив разрез книзу.

Б. Грыжа пояснично-реберного треугольника (грыжа Бохдалека).

• Выбор доступа определятся тем обстоятельством, что при больших размерах грыжи (вне зависимости от врожденного или приобретенного ее характера) характерен выраженный спаечный процесс грыжевого мешка с органами плевральной полости, что вызывает коллапс нижних сегментов от сдавления извне и создает впечатление патологии со стороны легкого или плевральной полости. Именно поэтому требуется тщательный висцеролиз, который возможно осуществить только из торакотомного доступа (в VII или VIII межреберье).

• Объем операции – ушивание дефекта диафрагмы отдельными (возможно П-образными) швами, при возможности – создание дупликатуры из местных тканей.

В. Грыжа хроническая посттравматическая.

• Выбор хирургического доступа определяется выраженным спаечным процессом выпадающих органов с париетальной плеврой и легким в условиях отсутствия грыжевого мешка (грыжа ложная). Поэтому основным доступом является торакотомия (в VII или VIII межреберье) в связи с необходимостью окончательной диагностики патологии легкого и освобождением легкого из сращений (длительный коллапс от сдавления), а также в связи с наибольшим удобством при выполнении пластики.

• Объем операции – пластика местными тканями с созданием дупликатуры или пластика сетчатым имплантом (при дефиците тканей).

Г. Грыжа ущемленная посттравматическая и нетравматическая.

• Подозрение на ущемленную диафрагмальную грыжу является основанием для выполнения экстренной операции.

•При установленном диагнозе ущемленной грыжи операцию необходимо проводить трансторакальным доступом (в VII или VIII межреберье). Это связано с тем, что низведение ущемленных органов через узкие грыжевые ворота со стороны брюшной полости может вызвать перфорацию некротизированного органа с инфицированием обеих полостей. Это особенно вероятно при внутриплевральных сращениях ущемленных органов при травматической этиологии грыжи.

• Во время торакотомии необходимо осторожно проводить все манипуляции с грыжевым содержимым, чтобы предупредить инфицирование или вторичное инфицирование плевральной полости и тем более брюшной полости. В связи с этим нежелательно производить пункцию ущемленного органа с целью его освобождения. Ущемляющее кольцо следует рассекать осторожно по желобоватому зонду. Ущемленные органы должны быть полностью освобождены. Ущемленную кишечную петлю или желудок нужно вывести в плевральную полость, согреть, выполнить блокаду брыжейки 0,25% раствором новокаина и оценить их жизнеспособность. При некрозе кишки, а также в сомнительных случаях показана резекция кишечника. В таких случаях следует решиться на дополнительную лапаротомию для адекватного выбора уровня резекции, уменьшения риска инфицирования плевральной полости при вскрытии просвета кишки, а также для проведения назогастроинтестинального зонда для декомпрессии раздутых петель тонкой кишки при ущемлении поперечной ободочной кишки, так как из торакотомного доступа через небольшой дефект в диафрагме провести зонд в кишечник нелегко.

• Выбор в пользу лапаротомного доступа следует сделать в ранние сроки с момента ущемления парастернальной грыжи, всегда имеющей грыжевой мешок, что связано с более удобными условиями для ушивания грыжевых ворот. Абдоминальный доступ предпочтителен также у маленьких детей с небольшим сроком ущемления. Трансабдоминальный доступ используется тогда, когда пациент взят на операцию по поводу острого хирургического заболевания органов брюшной полости, а при ревизии живота выявлена ущемленная диафрагмальная грыжа. При этом можно попытаться рассечь ущемляющее кольцо, обычно в латеральном направлении, попробовать осторожно извлечь ущемленные органы в брюшную полость. При затруднении с перемещением следует расширить отверстие в диафрагме или вводить воздух в плевральную полость через дефект в диафрагме, что способствует физиологическому низведению кишечных петель в брюшную полость, особенно у детей раннего возраста и новорожденных. Недопустимо применение какого бы то ни было насилия, которое могло бы привести к разрыву ущемленного органа. При опасности разрыва следует перейти на трансторакальный доступ.

• Следует иметь в виду, что если во время экстренной лапаротомии не выявлено ущемления диафрагмальной грыжи, следует провести тщательную ревизию органов брюшной полости на предмет другой острой хирургической патологии, которая может вызвать аналогичную симптоматику. И наоборот, если при лапаротомии по поводу острой хирургической патологии не найдено признаков острого хирургического заболевания, необходимо в обязательном порядке осмотреть диафрагму и исключить ущемленную диафрагмальную грыжу.

• Пластику грыжевых ворот осуществляют по тем же принципам, что и при плановых операциях. Использование сетчатых имплантов нецелесообразно в связи опасностью инфицирования, да в этом, как правило, и нет необходимости.

Д. Релаксация диафрагмы.

• Основным доступом является торакотомия (в VII или VIII межреберье) в связи с необходимостью окончательной диагностики и освобождением легкого из сращений (длительный коллапс от сдавления).

• В связи с особенностью патологического процесса (истонченные мышечные ткани диафрагмы с дегенеративными изменениями и невозможностью восстановления тонуса) можно рекомендовать пластику местными тканями с созданием дупликатуры и дополнительным (предпочтительно) использованием синтетического импланта.

• Имеются сообщения о применении пликации диафрагмы путем наложения гофрирующих швов, которая может быть выполнена посредством видеоторакоскопии. Однако опыт подобных операций не велик. Кроме того, имеются сообщения о высокой вероятности рецидива релаксации после подобных операций. Данное вмешательство нуждается в дальнейшем изучении.

ЧТО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ?

При оказании помощи больным с повреждениями и дефектами диафрагмы, посттравматическими диафрагмальными грыжами нельзя:

• пунктировать и дренировать плевральную полость, не убедившись (с помощью УЗИ или КТ) в характере ее содержимого;

• затягивать срок принятия решения об операции у экстренного больного с закрытой травмой груди и живота при установлении диагноза повреждения диафрагмы;

• выставлять абсолютные противопоказания к плановой операции по поводу диафрагмальной грыжи, ссылаясь на якобы симптоматику со стороны сердечно-сосудистой системы;

• стремиться выполнить весь объем операции из торакотомного доступа или лапаротомного путем дополнительной широкой диафрагмотомии.

ПРОГНОЗ

Прогноз благоприятный при изолированной патологии со стороны диафрагмы.

При сочетанной травме прогноз определяется тяжестью сопутствующих повреждений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абакумов, М.М. Диагностика и лечение разрывов диафрагмы / М.М. Абакумов, И.В. Ермолова, А.Н. Погодина // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2000. - №7. - С. 28-33.

2. Алиев, С.А. Диагностика и хирургическое лечение разрывов диафрагмы / С.А. Алиев, С.Ф. Рафиев, Б.М. Зейналов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2010. - №10. – С. 22-28.

3. Баиров, Г.А. Срочная хирургия детей / Г.А. Баиров. – СПб., 1997. – 462 с.

4. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия: Руководство для врачей / Л.Н. Бисенков. – СПб: «Гиппократ», 2004.

5. Борисов, А.Е. Диафрагмальные грыжи, диагностика и хирургическое лечение / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, А.В. Кукушкин, Н.Э. Заркуа, Д.А. Зайцев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2012. – Том 171, №6. – С.38-42.

6. Гумеров, А.А. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения новорожденных с врожденными пороками развития в родильном доме / А.А. Гумеров, Р.Ш. Хасанов, Ш.С. Ишимов. – Уфа, 1999.–27 с.

7. Долецкий, С.Я. Диафрагмальные грыжи у детей / С.Я. Долецкий. – М.: Медгиз, 1960. – 244 с.

8. Завгородний, Л.Г. Атлас операций на диафрагме / Л.Г. Завгородний, А.Н. Гринцов, В.Г. Губенко, В.Н. Вечерко. – Кишинев: Штиинца, 1991. – 128 с.

9. Корымасов, Е.А. Выбор оперативного доступа в хирургии диафрагмы / Е.А. Корымасов, В.Н. Чернышев, С.Ю. Пушкин, А.С. Бенян // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2010. - №5. – С. 69-71.

10. Кубачев, К.Г. Повреждение диафрагмы при открытой и закрытой торакоабдоминальной травме / К.Г. Кубачев, А.В. Кукушкин // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2009. – Том 91, №8. – С. 145-149.

11. Мухиддинов Н.Д. Повреждения диафрагмы при открытой и закрытой торакоабдоминальной травме / Н.Д. Мухиддинов, К.Г. Кубачев, А.В. Кукушкин // Здравоохранение Таджикистана. – 2009. - № 4. - С. 45-50.

12. Паршин, В.Д. Операции на диафрагме в плановой торакальной хирургии / В.Д. Паршин, В.В. Паршин, О.С. Мирзоян, А. Степанян // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2013. - №8. – С. 7-14.

13. Петровский, Б.В. Хирургия диафрагмы / Б.В. Петровский, Н.Н. Каншин, Н.О. Николаев. – Л.: Медицина, 1966. – 336 с.

14. Разумовский, А.Ю. Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах у детей / А.Ю. Разумовский, З.Б. Митупов, О.А. Михайлова // Вопросы практической педиатрии. – 2008. – Том 3, №6. – С. 47-52.

15. Сотниченко, Б.А. Диагностика и лечение травматических ущемленных диафрагмальных грыж / Б.А. Сотниченко, С.В. Салиенко, А.Б. Сотниченко, О.Б. Калинин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2006. - №4. – С. 67-71.

16. Фергюсон, М.К. Атлас торакальной хирургии / М.К. Фергюсон; пер. с англ. Под ред. М.И. Перельмана, О.О. Ясногородского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 304 с.

17. Черкасов, В.А. Хирургия поздних осложнений и последствий повреждений грудной клетки – новый этап в изучении травмы груди / В.А. Черкасов, Л.Ф. Копытов, В.А. Брунс // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2005. - №6. – С. 34-42.

18. Grimes O.F. Traumatic injuries of the diaphragm. Diaphragmatic hernia / O.F. Grimes // Amеr. J. Surg. – 1974. – Vol. 128, №2. – P. 175-181.

19. Hori Y. SAGES Guidelines Committee Diagnostic laparoscopy guidelines // Surg. Endosc. – 2008. - №22. – P.1353–1383.

20. Xenaki S. Laparoscopic repair of posttraumatic diaphragmatic rupture. Report of three cases / S. Xenaki, K. Lasithiotakis, A. Andreou, et al. // J. Surg. Case Rep. – 2014. – Vol. 5, №9. – P. 601–604.