Определение причинно-следственной связи между синдромами

Из-за переохлаждения у пациента снизилась резистентность слизистых оболочек к инфекционным агентам. Развилась пневмония, которая проявилась следующими синдромами: синдром уплотнения легкого, общевоспалительным, бронхитическим и бронхообструктивный синдромом.

9. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА.

Основной диагноз: Внебольничная бронхопневмония, бактериальной (Moraxella catarrhalis, Streptococcus viridians) этиологии, в нижней доли левого легкого (S6, S8), затяжное тяжелое течение. Острая недостаточность функции внешнего дыхания I степени.

На основании жалоб, анамнеза жизни и заболевания, по данным объективного и параклинических исследований было выделено четыре основных синдрома (бронхитический, бронхообструктивный, общевоспалительный и синдром уплотнение легких) по которым можно сделать вывод, что их причиной является пневмония. Локализация процесса была выявлена при объективном и параклиническом обследованиях. Т. к. пациент заболел вне стационара, то пневмония внебольничная. Тяжесть состояния больного определяет синдром уплотнения легких. Процесс занимает нижние отделы левого легкого.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

1. В острый период больному необходим постельный режим.

Этиотропное лечение, направленное на элиминацию возбудителя– антибактериальная терапия.

2. Бронхорасширяющие средства – М-холиноблокаторы, β₂-адреномиметики (препараты особенно показан для купирования затрудненного дыхания при бронхоспастическом синдроме.)

3. Улучшение дренажной функции и бронхиальной проходимости - назначение отхаркивающих, бронхолитических средств, ферментных препаратов.

4. Кортикостероиды для улучшения функции легких, снижения бронхиальной гиперреактивности, облегчения симптомов заболевания.

5. ЛФК – лечебная дыхательная гимнастика.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Пациентка Нина Николаевна, 57 лет поступила 08.11.12. в плановом порядке на лечение в «Клиники ГБОУ ВПО СибГМУ». На момент поступления жаловалась:

- на сильный приступообразный сухой кашель в течение всего дня;

- дискомфорт в грудной клетке (при кашле);

- при двигательной нагрузке (подъем с 1 на 4 этаж) появляется одышка, в виде затруднения выдоха, проходящая в покое;

- на «свистящее» дыхание.

Считает себя больной в течение 6 недель, когда после переохлождения появился кашель, слабость, температура повысилась до 38^о С. Лечилась амбулаторно в городе Парабель. Состояние улучшилось. Но через некоторое время кашель сново усилился, и опять появилась слабость. Больная лечилась самостоятельно (препараты не помнит). Было сделано СКТ легких, с результатами исследований обратилась в «Клиники ГБОУ ВПО СибГМУ».

Заключение по СКТ легких: Умеренный диффузный пневмосклероз. Локальные фиброзно – цирротические изменения в s6 и s8 левого легкого, с наличием циллиндрических бронхоэктазов в последнем сегменте и признаков обострения воспаления с наличием перибронхиальной инфильтрации.

За время пребывания в клинике пациентка была осмотрена и ей были проведены общие и лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, мозок из зева, рентгенография грудной клетки, исследование ФВД, ЭКГ. При этом было выявлено: жесткое везикулярное дыхание, сухие высокие хрипы при форсированном дыхании.

Из дополнительных методов исследования:

1. По анализу крови выявляется повышение СОЭ – 24 мм/ч, что свидетельствует о наличии воспаления, остальные показатели в норме. В лейкоцитарной формуле выявлена эозинофилия 15%.

2. По анализу выявлено защелачивание мочи рН 9,0; остальные показатели в пределах нормы.

3. Исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам: выделена культура Moraxella catarrhalis, Streptococcus viridians, обильного роста. Чувствительность культуры к антибиотикам: устойчива к линкомицину; чувствительна к цефтриаксону, левомецетину, левофлоксацину, пенициллину.

4. Биохимические показатели в пределах нормы, кроме СРБ он положительный (+).

5. Заключение по рентгенологическому исследованию: левосторонняя пневмония, стадия разрешения. Локальный пневмофиброз слева в нижней доли. ЭЭД=0,06 мЗв

6. Заключение по ФНД: функция внешнего дыхания не нарушина; признаки изменения слизистой бронхов.

7. Заключение ЭКГ: горизонтальное положение электрической оси сердца (угол α -+10^о) ритм синусовый (80 ударов в мин.), небольшие изменения миокарда левого желудочка. Поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (возможно, связанно с повышенной нагрузкой на правый желудочек).

Данные исследований позволили поставить диагноз: внебольничная бронхопневмония, бактериальной (Moraxella catarrhalis, Streptococcus viridians) этиологии , в нижней доли левого легкого (S6, S8), затяжное тяжелое тячение. Острая недостаточность функции внешнего дыхания I степени.

Самочувствие пациентки улучшилось: перестал беспокоить сухой кашель, исчезли дискомфорт в груди и «свистящее» дыхание.

Пациентка была выписана 28.11.2012.

По выписке получил следующие рекомендации:

1. Провести исследование крови для установления воспалительной реакции организма, на что указывает повышенное СОЭ и СРБ положительный (+).

2. Обследоваться на наличие гельминтоза в следствие эозинофилии. Также исключить вероятность аллергии.

По основному заболеванию прогноз для жизни благоприятный.

12. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. «Физические методы и исследования в клинике внутренних болезней.» Ф.Ф.Тетенев.Томск.2001г.

2. «Внутренние болезни» учебник: 2т / Под редакцией Н.А.Михина, А.И. Мартынова – М.: ГЭОТАР-Мед, 2001. – Т.1.

3. «Пропедевтика внутренних болезней» под редакцией В.Х. Василенко, А. Л. Гребнева. Москва 1989.

4. «Расспрос больных в клинике внутренних болезней» (материалы к клиническим лекциям) / Ф. Ф. Тетенев, Т. Н. Бодрова. –Томск : Сибирский государственный медицинский университет, 2010.