Схема обследования больного в терапевтической клинике

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Общие сведения о больном.

1 .Фамилия, имя, отчество. Возраст.

3. Национальность.

4. Образование.

Место работы.

6. Занимаемая должность.

7. Домашний адрес.

8. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренных больных - часы и минуты).

Данные расспроса больного.

Жалобы больного.

Все жалобы больного можно разделить на 3 группы: основные, дополнительные, общие.

При наличии 2 и более заболеваний, определяющих тяжесть состояния, жалобы собираются по каждой системе органов по тому же плану. При наличии сопутствующего заболевания, после всех жалоб перечисляются жалобы со стороны других органов и систем. Примечание: при отсутствии у больного жалоб в момент опроса студенты 3 - 4 курсов заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении).

Основные жалобы больного активно предъявляются им в день осмотра (курации) в ответ на вопросы: На что жалуетесь? Что беспокоит?

Затем проводится детальная характеристика этих жалоб.

Варианты вопросов:

1 .Характер болезненного явления, его интенсивность и продолжительность, например, характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д.

2.Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.

3. Время появления (днем, ночью).

4.Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.)

5.Факторы, способствующие стиханию или прекращению болезненных ощущений (холод, тепло, прием анальгетиков, спазмолитиков и т.д.)

По приведенной примерной схеме вопросов проводится детализация каждой жалобы.

Дополнительные жалобы активно выявляются врачом при дополнительном расспросе больного. Это жалобы со стороны органов и систем, которые патогенетически связаны с основным пораженным органом (или системой органов).

К общим жалобам относятся: лихорадка, слабость недомогание, похудание, снижение работоспособности и т. д ..

Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить:

1.Повышение температуры и пределы её колебаний в течение суток (характер температурной кривой).

2.Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода.

Что снимает температуру?

3.Предшествуют ли ознобы повышению температуры, появляется ли потливость после её снижения, интенсивность потоотделения, ночные поты.

4.Уточнить связь лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.д.)

К Жалобы со стороны органов дыхания.

1. Кашель:

а) сухой или с мокротой;

б) время появления кашля: утром, вечером, ночью; его частота;

в) постоянный, периодами пли приступообразный;

г) характер кашля: громкий, сильный, беззвучный, лающий и т.д.

д) условия появления кашля: в связи с определенным положением тела (каким именно), после еды и т.д.

2. Мокрота:

а) количество за сутки, количество в различное время суток;

б) как откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше;

в) характер и цвет мокроты (ржавая, гнойная, слизистая и т.д.);

г) запах мокроты;

д) консистенция мокроты: вязкая, жидкая и т.д.;

е) количество слоев, их характеристика.

3.Кровохарканье:

а) интенсивность - прожилки или чистая кровь (её количество);

б) цвет крови (алая или темная);

в) частота

4. Боли в груди или спине

а) характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая и т. д ,

б) локализация;

в) связь с дыханием, физическим напряжением, кашлем и т.д.;

г) иррадиация боли;

д) что облегчает боль;

е) усиливается ли боль при надавливании на грудную клетку, при наклонах туловища в разные стороны, зависит ли от положения тела.

5.Одышка.

а) постоянная, в покое или при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре, характер одышки - инспираторная, экспираторная, смешанная;

б) приступы удушья - время и обстоятельства их появления, связь с физической нагрузкой, с различными запахами, длительность, чем сопровождаются (кашлем сухим или с мокротой, характер этой мокроты; клокочущими или громкими свистящи-ми хрипами), поведение и положение больного при этом, эффективность применяемой терапии (какой именно).

I.Общий осмотр больного.

1.Общее состояние : удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне

тяжелое.

2.Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома).

3.Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (какое именно).

4.Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.

5.Телосложение: правильное, неправильное (какое именно).

6.Рост в сантиметрах. Вес в килограммах. Антропометрический индекс: Кетле

7.Осанка и походка.

8.Запах (при наличии патологических запахов).

Кожные покровы.

1.Цвет: телесный, бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый или бронзовый (с указанием места данной окраски).

2.Депигментация кожи и их характер: эритема, пятно, розеола папула, пустула, волдырь. Чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки (с указанием их локализации), телеангиоэктазии.

4.Геморрагические явления: локализация, характер, выраженность.

5.Рубцы, их характер и подвижность.

6.Эластичность кожи: нормальная, пониженная.

7.Степень выраженности: нормальная, повышенная. Сухость кожи. Шелушение.

8.Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.).

9.Ногти: форма ("часовые стёкла"), окраска, продольная исчерченность, ломкость, разрушение ногтей, койлонихии.

10.Волосы: выпадение волос (указать где), бровей, гнездное облысение головы. Поседение волос. Чрезмерное развитие волос(указать где); у женщин - наличие гирсутизма.

11 .Для подростков (от 13 до 18 лет) указать форму полового развития.

Видимые слизистые(глаз, носа, губ)

1.Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный, иньекция сосудов склер, их иктеричность, субиктеричность.

2.Энантема - высыпание на слизистых: область и характер высыпания.

Подкожная клетчатка.

1.Подкожно-жировой слой: отсутствует, развит слабо, умеренно, чрезвычайно (указать толщину складки в см). Места локального исчезновения или наибольшего отложения жира. Общее ожирение. Кахексия.

Индекс массы тела (индекс Кетле) – масса (кг) / рост (м)²

<18,5 - дефицит массы тела

18,6 - 24,5 - нормальная масса

24,6 - 29,9 – избыток массы тела

30 - 39,9 - ожирение 1 ст.

>40 - ожирение 2 ст.

>50 - ожирение 2 ст.

Характер распределения жировой ткани определяется с помощью коэффициента: окружность талии / окружность бедер (ОТ/ОБ)

У мужчин ОТ/ОБ>1, ОТ>102 см, а у женщин ОТ/ОБ>0,85, ОТ> 88 см указывают на абдоминальный тип ожирения.

2.Отеки - их консистенция, выраженность и распределение (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки). Пастозность кожи.

3.Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расширение вен (локализация, выраженность, их болезненность).

4.Жировики и другие подкожные опухоли и образования, их болезненность.

5. Болезненность подкожной жировой ткани при давлении, чувство пушистости и нежного хруста (при эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы.

1 Локализация прощупываемых узлов затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные,

подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные.

2.Величина в см.

3.Форма : овальная, круглая, неправильная.

4.Поверхность: гладкая, бугристая.

5.Консистенция: твердая, мягкая, эластичная.

б.Спаяны ли узлы с кожей, окружающей клетчаткой и между собой. Их подвижность.

Костно-мышечная система.

1.Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая. Атрофия и гипертрофия мышц (общая, местная).

2.Тонус: нормальный, повышенный (регидность), пониженный.

З.Сила мышц.

4.Болезненность мышц при ощупывании. Наличие уплотнения в мышцах.

1.Пропорциональность, соотношение частей скелета. Деформация костей. Форма черепа.

2."Барабанные палочки" - утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног.

3.Болезненность при пальпации и поколачивании (особенно грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).

4.Утолщение и неровность надкостницы при пальпации (особенно большеберцовой, лучевой и локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг).

5.Размягчение костей.

Суставы.

1.Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия кожи над суставами.

2.Ощупывание: изменение местной температуры, болезненность состояние кожных покровов над суставами, состояние суставных концов и костных выступов.

З.Шумы при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие).

4.Объём движений в суставах (активных и пассивных). Ограничение подвижности: ригидность, контрактура. Избыточные движения.

5.Форма позвоночника, степень подвижности его в грудном, шейном и поясничном отделах, болезненность, симптомы нагрузки. Искривление позвоночника: физиологическое, патологическое. Величина лордоза, кифоза, сколиоза.

Температура тела

II.Органы дыхания.

Перкуссия легких

1.Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки.

2.Данные топографической перкуссии :

а) при наличии патологического очага (зона измененного перкуторного звука), указать его расположение, размеры, форму;

б) высота стояния верхушек легких спереди и сзади;

в) ширина полей Кренига;

г) определение нижних границ легких (с указанием положния больного: вертикального или горизонтального);

е) ширина легочных корней;

д) подвижность нижних легочных краев (в см) по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.

Аускультация легких.

1 .Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких.

2.Побочные дыхательные шумы: их локализация, характер, звучность, калибр влажных хрипов.

3.Выслушивание шепотной речи (бронхофония).

Перкуссия сердца

1.Границы относительной и абсолютной тупости (порядок определения : правая, левая,верхняя границы.талия сердца).

2.Ширина сосудистого пучка ( в см).

3.Конфигурация сердца :нормальная, митральная, аортальная,шаровидная, трапециевидная.

4.Поперечник и длинник сердца в см, сопоставление с должными:

поперечник = (рост в см - 4) / 10

длинник = (рост в см - 3) / 10

Аускультация сердца

1.Тоны сердца: частота, ритм, громкость (ясные, глухие). Равномерность. Соотношениепауз. Соотношениесилы гонов: усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации. Расщепление или раздвоение тонов. Ритм галопа (какой именно), перепела.

2.Шумы; отношение к фазам сердечной деятельности, их громкость, места максимального выслушивания, проведение, тембр, продолжительность. Шумы трения перикарда.

IV. Система пищеварения.

Осмотр полости рта

1.Язык: величина, окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налетов, глоссита, трещин, язв.

2.Зубы: зубная формула, подвижность, кариозные изменения, протезы и т.д.

З.Десны: окраска, разрыхленность, изъязвленность, некрозы, геморрагии, гнойные выделения, болезненность.

4.Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии и т.п.

5.Зев, задняя стенка глотки.

6.Миндалины: величина, цвет, консистенция, состояние лакун.

Исследование живота

1 .Осмотр живота (стоя, лежа):

а) конфигурация: обычная, выпячивание живота (равномерное или неравномерное), втянутый живот, симметричность живота;

б) состояние средней линии живота, пупка, паховых областей;

в) участие брюшной стенки в дыхательных движениях;

д) наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови);

е) данные перкуссии, суккуссия живота, наличие свободной жидкости (асцит) и ее уровень.

2.Окружность живота в см (на уровне пупка).

З.Ориентировочная поверхностная пальпация:

а) степень напряжения брюшной стенки; локализация напряжения и ригидности;

б) болезненность;

в) перитональный симптом Щеткина-Блюмберга;

г) зоны гиперстезии;

д) симптом Менделя;

е) наличие грыж белой линии живота.

4.Глубокая пальпация, перкуссия и аускультация желудочно-кишечного тракта :

а) глубокая пальпация кишечника: определить локализацию,форму, толщину, подвижность, болезненность, консистенцию, поверхность различных отделов толстого кишечника, урчание;

б) аускультация кишечника - выслушивание перистальтики, шума трения брюшины;

в) аппендикулярные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Воскресенского. Болевая точка Мак-Бурнея.

5.Глубокая пальпация желудка (большой и малой кривизны, привратника). Если большая кривизна желудка не пальпируется, проверить нижнюю границу его аускультацией). Определение шума плеска.

6.Глубокая пальпация поджелудочной железы, (пальпация по Гротту). Симптомы при поражении поджелудочной железы: симптом Керте, симптом Кача, симптом Мерфи. симптомы Холстеда, Куллена, Грея-Тернера. Грюнвальда, болезненносгь в треугольнике Шаффара, в точках Дежардена и Мейо-Робсона,

.При соответствующих показаниях производится осмотр области заднего прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение прямой кишки) и пальцевое исследование прямой кишки.

VII. Половая система.

(пункты 3-5 исследуются только по соответствующим показаниям)

1.Молочные железы: у женщин - степень их развития, наличие рубцов, свищей, видимых и пальпируемых опухолей, мастопатии, состояние соска. У мужчин - наличие гинекомастии.

2.Пальпация низа живота у женщин (матка и ее придатки).

3.Псевдогермафродитизм мужской и женский.

4.Наружные половые органы у мужчин: недоразвитие яичек, анорхизм, криптохизм. Аномалии и уродства полового члена. Состояние предстательной железы (при ректальном исследовании).

5.Влагалищное исследование у женщин: бимануальная пальпация, осмотр в зеркалах.

VIII. Эндокринная система.

(пункты 2-6 заполняются при наличии или подозрении на эндокринное заболевание)

1.Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, величина и консистенция, болезненость, подвижность.

2.Соотвегсвие физического и умственного развития возрасту.

З.Соответсвие вторичных половых признаков паспортному полу (наличие гирсутизма, евнухоидизма, вирулизма, феминизма).

4.Состояние кожи (влажность, истончение или огрубление, стрии, гиперпигментация).

5.Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.

6.Исхудание. Ожирение (степень выраженности, преимущественная локализация).

X. Психическое состояние.

Сохранность ориентировки в месте, времени и ситуации. Контактность. Устойчивость и направленность внимания. Истощаемость. Память на текущие и прошлые события. Последовательность и правильность речи, ее темп и выразительность. Логичность мышления. Направленность интересов и уровень интеллекта. Настроение, его устойчивость и характер (подавленное, ровное, апатичное, эйфоричное, тревожное и т.п.).

Аффекты. Суицидные мысли и намерения. Поведение. Особенности характера.

Предварительный диагноз и его обоснование

Система и последовательность установления предварительного диагноза:

1 .Обсуждение полученных клинических данных:

а) определение пораженных систем и выделение наиболее пораженной из них (с учетом всех клинических данных);

б) определение характера течения заболевания по данным анамнеза (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее и т.д.);

в) выявление ведущих, наиболее выраженных признаков болезни;

г) группировка выявленных признаков заболевания в синдромы (группы признаков, имеющих общий механизм возникновения), выделение из них ведущих.

2.Обоснование предварительного диагноза. На основании установленного сходства симптоматологии и течения болезни у данного больного с определенным заболеванием и их отличия при других сравниваемых болезнях делается заключение о том, что наиболее сходное заболевание является более вероятным.

Примечание. Обосновывается диагноз основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний.

3.Формулировка развернутого предварительного диагноза.

План дополнительных исследований больного.

1.Лаборагорные, клинические, биохимические, серологические, бактериологические и др.

2.Рентгенологические.

3.Инструментальные: ЭКГ, ФКГ, осциллография, скорость кровотока, венозное давление, функция внешнего дыхания и др.

4. Радиоизотопные.

З.Эндоскопические.

6. Прочие.

Примечание.Из дополнительных диагностических исследований назначаются только те, которые позволяют подтвердить поставленный диагноз и исключить наиболее сходные заболевания, а также более углубленно оценить состояние больного, течение болезни, эффективность лечения.

План лечения

На основе представлений об индивидуальных особенностях клинического течения заболевания, морфологического и функционального состояния органов, а также с учетом социального и психологического статуса больного, разрабатываются конкретные наиболее оптимальные лечебные и профилактические мероприятия у данного больного.

Прежде всего, необходимо определить реальные цели лечении данного больного: полное выздоровление, компенсация нарушенных функций, приостановление или замедление прогрессирования, улучшение прогноза, восстановление трудоспособности.

Далее необходимо определить основные направления лечения. К ним относятся:

а) этиологическое лечение, предусматривающее устранение причинных факторов: антимикробные, противовирусные и др этиотропные средства.

б) патогенетическое лечение, имеющее целью воздействие на основные механизмы болезни у данного больного (воспаление, аллергия, функциональные нарушения, дефицит определенных факторов, интоксикация и др.);

в) симптоматическое лечение, применяемое при неэффективности или невозможности первых двух.

По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, физиотерапия, ЛФК, физические и оперативные методы, санаторно-курортное лечение); уточнить дозу, пути и частоту введения с учетом имеющихся показаний и противопоказаний в отношении данного больного. Необходимо отметить отдельно возможные нежелательные (побочные) эффекты всех назначаемых лечебных мероприятий. Все медикаментозные средств даются в рецептурной прописи.

Дневник.

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом. Особое внимание обращается на динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарств.

Вначале в дневнике делается оценка состояния больного, описываются жалобы за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов болей, удушья, перебоев в работе сердца и т.д.), оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание. Затем приводятся объективные данные: оценка состояния больного, краткое описание состояния органов (при условии их изменения в динамике). Данные измерений (число сердечных сокращений, пульс, число дыхательных движений, АД, диурез) выносятся в температурный лист (лист основных показателей состояния больного), и различные врачебные назначения - в лист назначений.

В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.

Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния больного или при выявлении новых диагностических признаков, существенно меняющих представления врача о клиническом диагнозе, оформляется этапный эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных средств,
применявшихся на данном этапе лечения больного. Особенно подробно описывается динамика основных признаков заболеваний, в том числе динамика результатов лабораторного и инструментального исследования больного с указанием ведущих лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и прочих параметров, выявленных у больного за прошедший период. Описываются все имевшие место побочные эффекты на данном этапе терапии. На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и ее эффективности. Обосновывается план дальнейшего лечения и обследования больного.

В случае ухудшения состояния больного приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима диеты, прогрессирование основного заболевания, эффективность или неадекватность назначенной терапии и т. п.). При неясном диаг нозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, необходимо наметить план дальнейшего обследования больного, а также план дальнейшего лечения.

Прогноз

Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает:

а) прогноз для здоровья(возможно ли выздоровление или ухудшение при хроническом заболевании и при каких условиях);

б) прогноз для жизни(угрожает ли заболевание жизни больного);

в) прогноз для работы(степень ограничения трудоспособности, инвалидность - временная или постоянная).

Эпикриз

Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы:

1.Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимостивремя) поступления и выписки (смерти) Заключительныйклинический диагноз.

2Основные жалобы при поступлении (кратко).

3. Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

4.Основные патологические данные по органам.

5. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти): клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, результаты рентгенологических исследований, ЭКГ, биохимия, данные других методов исследования, а также заключения специалистов - консультантов.

6.Проведенноен стационаре лечение: режим, дня, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы исследования, операции и т.д.

7.Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке.

8. Заключение стационара: выписывается на работу (режим груда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на МСЭК.

9. Рекомендации н отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного лечения (название препарата, дозы, способы приема, длительность лечения) или других методов
лечения Санаторно-курортное лечение.

Список литературы

Примечание:этот раздел оформляется только студентами IV и V курсов. Студенты III и VI курсов, а также практические врачи не заполняют этот раздел

Приводится список отечественной и зарубежной литературы, использованной куратором при написании данной истории болезни.

Дата.

Подпись куратора