Пролежни: определение, клиника, профилактика, лечение.

Пролежни –язвенно-некротический процесс, развивающийся у ослабленных лежащих больных на тех областях тела, которые подвергаются постоянному давлению. Основная причина – ишемия и нейротрофические расстройства тканей.

Основные места возникновения – крестец, лопатки, затылок, пятки, локти, большой вертел.

Клиника. Развитие пролежня начинается исподволь, с проявления признаков нарушения местного кровообращения – бледности кожи, затем цианоза, после чего присоединяется отёчность тканей с отслойкой эпидермиса и образованием мелких или крупных пузырей, наполненных красно-бурым содержимым. После опорожнения пузырей образуются красноватые или фиолетовые ранки (экскориации) с последующим возникновением некроза, распространяющего на всю глубину мягких тканей. Развившийся некроз кожи может быть в виде сухой гангрены, при присоединении инфекции развивается влажная. Сроки развития некроза – от 1 сут. до нескольких дней. Некротический процесс распространяется как в глубину, так и в ширину, захватывая окружающие ткани. Размеры пролежня могут быть с ладонь и более.

Профилактика – тщательный уход за больными. Подверженные образованию пролежней места необходимо защищать от длительного сдавливания – поворачивать больных в постели, подкладывать воздушные круги, устранять складки на постельном белье. Кожу в местах возможного образования пролежней дважды в день протирают раствором камфорного спирта, туалетной воды, припудривают тальком. При появлении болей у больного с гипсовой повязкой или лечебной шиной необходимо заменить повязку (шину). Дренажи следует своевременно удалять, а при необходимости длительной ИВЛ накладывать трахеостому.

Пролежни очень трудно поддаются лечению. Оно сводится к некрэктомии, достигаемой механическими, физическими и химическими средствами. Некрэктомию приходится повторять неоднократно. После удаления некротизированных тканей общее и местное лечение направлено на ускорение репаративной регенерации тканей. Следует стремиться устранить причину, способствующую развитию пролежня (лечение сепсиса, восстановление или улучшение иннервации, терапия истощающих заболеваний).

482. Свищи: определение, примеры врождённых свищей, примеры приобретённых свищей. Диагностика, принципы лечения.

Свищ (fistula) – патологический ход в тканях, представляющий собой узкий канал, выстланный эпителием или грануляциями и соединяющий орган, естественную или патологическую полость с поверхностью тела или полости между собой.

Врожденные свищи всегда выстланы эпителием (эндотелием), приобретенные - преимущественно грануляционной тканью, реже эпителием. Нередко врожденные свищи возникают вследствие нарушения формирования органов в период эмбриогенеза, то есть аномалиями или пороками, развития. Примеры: боковые свищи шеи, соединяющие глотку с кожей; свищи или окна между разными камерами сердца; свищи или проливы между аортой и легочной артерией, так называемый артериальный пролив; свищи с пищевода в дыхательные пути - трахею и бронхи, полевки из прямой кишки на кожу промежности или в мочевой пузырь или влагалище; свищи из тонкой кишки или мочевого пузыря на кожу в области пупка.

Приобретенные свищи могут быть следствием любой травмы (в том числе операционной), инфекции, некротично-дистрофичных процессов и опухолей. Приобретенные свищи бывают как случайные (преимущественно), так и преднамеренные или же искусственные, выполненные с лечебной целью. Примером последних является свищ, налагаемый на желудок при непроходимости пищевода различного происхождения. Эти свищи могут быть временными или постоянными. Еще чаще наблюдаются искусственные свищи толстой кишки, преимущественно сигмовидной и ободочной, накладываемые временно или постоянно при раковых поражении прямой кишки (так называемый искусственные заднепроходные отверстия). Большую угрозу для организма составляют приобретенные случайные свищи различного происхождения. Травматические свищи возникают вследствие ранений, особенно лица, шеи или живота (образование слюнного свища в случае повреждения пролива слюнной околоушной железы или свища пищевода или кишки вследствие их ранения). Нередко наблюдаются свищи желчных и мочевых путей, возникают как осложнения операции на желчном пузыре, мочевыводящих путях, внутренних половых органах у женщин, прямой кишке и др.

Диагностика наружных свищей, как правило, не вызывает трудностей. Образованию их обычно предшествует возникновение болезненного инфильтрата в мягких тканях, брюшной, грудной стенке, послеоперационной ране, затем появляется гнойное отделяемое, а потом содержимое органа. Важен осмотр кожи для выявления её раздражения, воспаления, изъязвления. С диагностической целью можно пользоваться различными индикаторами (растворы красителей) и отмечать время их выделения через свищ. При обследовании больного применяют фистулографию: через тонкий катетер, введённый в свищевой канал, вливают жидкое контрастное вещество, затем на рентгенограмме отмечают наличие свища, его локализацию, направление, наличие затёков, что позволяет выявить патологические изменения его стенок. Так же применяются эндоскопические методы для диагностики свищей, уточнения их локализации и размеров отверстия (гастро-, колоно-, бронхо-, цитоскопию и другие).

Лечение больных с наружными кишечными свищами включает три основных фактора:

1. Местное лечение – лечение раны, предохранение тканей, окружающих свищ, от воздействия отделяемого, санация гнойных свищей. Кожу защищают от раздражения и переваривающего действия отделяемого свищей (гноя, мочи, жёлчи, кишечного и желудочного содержимого) физическими способами, используя различные мази, пасты и присыпки (пасту Лассара, клей БФ-2, БФ-6, силиконовые пасты и прочее), химическими (ингибиторы ферментов, сырое мясо), механические.

2. Общее лечение.

3. Оперативные методы ликвидации свища – иссечение, ушивание отверстия в органе, иногда резекция органа.

Для санации гнойных свищей их промывают растворами антисептических средств.

Гранулирующие свищи могут закрываться самостоятельно после удаления причины.