Химиотерапия больных туберкулезом легких.

В современном комплексном лечении больного туберкулезом антибактериальной терапии принадлежит решающее значение. Современная химиотерапия позволяет лечить не только ограниченные формы туберкулеза, но и тяжелые, распространенные процессы, а также туберкулез в сочетании с другими заболеваниями. Для того, чтобы добиться положительного результата в лечении туберкулеза, необходимо придерживаться основных принципов химиотерапии.

1. Лечение больного должно быть начато на ранних стадиях заболевания, и непосредственно сразу после его выявления.

2. Антибактериальная терапия должна быть комбинированной, т.е. при одновременном применении 4-х и более противотуберкулезных препаратов, что повышает их эффективность и предотвращает лекарственную устойчивость.

3. Эффективность лечения зависит от продолжительности применения химиотерапии

4. Лечение должно быть непрерывным. Преждевременное прекращение лечения приводит к обострению и рецидивам туберкулезного процесса. Оптимальные сроки химиотерапии определяются формой туберкулеза (в среднем они составляют 10-12 месяцев). При хронических формах - несколько лет.

5. При лечении использовать оптимальные комбинации препаратов, дозировки, способы введения, регулярность приема.

6. Лечение должно быть комплексным (этиотропным и патогенетическим), направленным на ускорение репаративных процессов и нормализацию нарушенных функций организма больного.

7. Соблюдать преемственность в длительном и последовательном лечении (диспансер - стационар - санаторий - диспансер).

8. Дополнять лечение коллапсотерапией и хирургическими способами лечения.

ЦЕЛЬ ХИМИОТЕРАПИИ:

· подавить размножение МБТ и предупредить их распространение в организме;

· прекратить бактериовыделение и избежать распространения инфекции и заражения МБТ здоровых людей;

· добиться стойкого выздоровления и предупредить рецидив болезни.

Все противотуберкулезные препараты делятся на 3 группы в зависимости от: создаваемой бактериостатической активности крови, проницаемости в зоны поражения, способности действовать внутриклеточно на фагоцитированные МБТ, от свойства индуцировать лекарственную устойчивость, от переносимости препаратов.

ГРУППА "А" включает наиболее терапевтически активные в отношении МБТ препараты: ГИНК и рифампицин.

ГРУППУ "В"составляют препараты средней активности: этамбутол, протионамид, стрептомицин, канамицин, виомицин, флоримицин.

К ГРУППЕ "С" отнесены препараты наименьшей терапевтической активности: ПАСК (парааминосалициловая кислота) и тиацетазон (тибон).

Несколько отдельно стоят фторхинолоны - антибиотики широкого спектра действия

ИЗОНИАЗИД. Наиболее активен в отношении МБТ человеческого вида. Активно действует на быстро размножающиеся МБТ и менее активно на медленно размножающиеся. Активен в отношении внутри и внеклеточно расположенных микобактерий. Препарат действует, главным образом, на микроорганизмы в стадии деления. Изониазид быстро всасывается при приеме внутрь. Максимальная концентрация его в крови достигается через 1,5-2 часа. Изониазид метаболируется в печени, главным образом, путем ацетилирования. Ни один из метаболитов изониазида не обладает противотуберкулезной активностью.

Резистентность в процессе лечения приобретает очень быстро, но первичная лекарственная устойчивость встречается редко. Считают, что между лекарственной устойчивостью при исследовании in vitro и эффективностью лечения полной корреляции не существует, поэтому при обнаружении у больного изониазидоустойчивых штаммов возбудителя не следует отказываться от лечения этим препаратом, а следует изменить комбинацию препаратов. Изониазид быстро всасывается при приеме внутрь в желудочно-кишечном тракте. Равномерно распределяется в организме. При менингите в церебральной жидкости концентрация его достигает 50% от содержания в плазме крови. Препарат проникает в клетки, в макрофаги, а также в зоны некроза.

При приеме внутрь возможны нейротоксические и гепатотоксические реакции.

Производные гидрозид изоникотиновой кислоты - фтивазид, метазид. Эти препараты плохо растворимы в воде. Медленно и не полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте, в связи с чем они реже вызывают побочные реакции.

Дозы изониазида 5-15 мг/кг массы тела; Фтивазида 30-40 мг/кг, но не более 2,0 в сутки в 2-3 приема; Метазида 20 мг/кг.

РИФАМПИЦИН синтезирован в 1965 году. Это полусинтетический антибиотик. Высокоактивен по отношению ко многим микроорганизмам, особенно грамположительным. Наиболее чувствительны к нему стафилококки и микобактерии туберкулеза. Подавляет развитие МБТ, резистентных к другим химиотерапевтическим средствам и большинству атипичных микобактерий. Оказывает выраженное бактериостатическое и бактерицидное действие на быстро размножающиеся и персистирующие, расположенные внутри- и внеклеточно МБТ. Высокая терапевтическая концентрация препарата сохраняется у больных в крови 12 часов и более, метаболизируется в основном в печени. Метаболиты рифампицилина сохраняют противотуберкулезную активность.

Антибиотик хорошо проникает в ткани и жидкости организма. Рифампицилин проникает через гематоэнцефалитический барьер, плацентарный барьер и поступает в плод.

Препарат выводится из организма печенью с желчью и почками с мочой, чем обусловлен его эффект при воспалении этих органов. Лекарственная устойчивость развивается сравнительно быстро. Доза для взрослых 10 мг/кг массы тела в сутки. В основном суточная доза 450-600 мг. Противопоказан беременным в первом триместре и заболеваниях печени при ее выраженных функциональных нарушениях.

ЭТАМБУТОЛ. Строго специфичен. Высокоэффективен в отношении микобактерий туберкулеза, а также в отношении многих античных микобактерий. Действие его направлено на МБТ, находящиеся в стадии размножения. Это бактериостатик. Максимальный уровень в крови создается через 2-3 часа после перорального приема препарата. В крови этамбутол накапливается в эритроцитах с последующей обратной диффузией активного препарата в плазму. Хорошо проникает в жидкие среды, экссудаты, пневмоконические фокусы, спиномозговую жидкость. Из организма этамбутол выводится через почки с мочой в основном в неизмененном виде. Может накапливаться в организме у больных с нарушением функции почек.

Доза препарата - 25 мг/кг массы тела. Можно всю суточную дозу принимать в один прием. Противопоказан при невритах зрительного нерва. Не рекомендуется лечение этамбутолом женщин в период беременности (первые 3 месяца).

ЭТИОНАМИД. ПРОТИОНАМИД. ТРЕКАТОР. Используются для воздействия как на типичные МБТ, так и на атипичные микобактерии. Более активны в кислой среде. Действуют на вне- и внутриклеточно расположенные МБТ. Максимальная концентрация препарата достигается через 1-3 часа после приема внутрь. Он быстро распределяется по тканям организма, хорошо проникает в спинномозговую жидкость. Выделяется с мочой. Лекарственная устойчивость развивается достаточно быстро.

Противопоказан при беременности (обладает тератогенным действием), при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, тяжелом сахарном диабете, эпилепсии. Доза суточная 0.5-0.75 г для взрослых. Доза суточная для детей 10-12 мг/кг в сутки.

ПИРАЗИНАМИД. ТИЗАМИД. ЭПРАДИН. Синтезирован в 1945 году. Активен в кислой среде казеоза. Действует на внутриклеточно расположенные микроорганизмы, на микобактерии, медленно размножающиеся и персистицирующие в макрофагах. Всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в крови достигается через 2 часа. Равномерно распределяется в организме. Пиразинамид тормозит развитие лекарственной устойчивости к рифампицину. Эффективен по отношению к микобактериям, резистентным к изониазиду и стрептомицину. Суточная доза 25-30 мг/кг, но не более 2.0.

СТРЕПТОМИЦИН. Синтезирован Ваксманом в 1944 г. Это был первый антибиотик, активный в отношении микобактерий туберкулеза. Аминогликозид. Стрептомицин плохо проникает в казеозные очаги, в спиномозговую жидкость. Действует в основном на внеклеточно расположенные МБТ. Максимальная концентрация препарата в крови создается через 0.5-1 час после внутримышечного введения. Выводится из организма через почки.

Суточная доза 20 мг/кг. Вводится однократно. Можно вводить в/м, в аэрозолях, в плевральную полость, в каверны, свищи.

Противопоказан при поражениях VIII пары черепномозговых нервов, нарушениях выделительной функции почек, тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

КАНАМИЦИН. Аминогликозид. Высокоактивен по отношению к грамотрицательным микроорганизмам, кислотоустойчивым микобактериям, в том числе и к МБТ, резистентным к стрептомицину! Имеются данные о его активности к МБТ резистентным к стрептомицину. Максимальная концентрация в крови достигается через 1-2 часа. Выделяется из организма почками. Суточная доза 20 мг/кг, вводится в/м, однократно. Лицам старше 60 лет доза уменьшается в половину.

БИОМИЦИН. ФЛОРИМИЦИН. Близок по действию к стрептомицину. Активен в отношении МБТ. Действует внеклеточно. Максимальная концентрация достигается через 1 час после его введения. Выводится им организма с мочой. Суточная доза 15-20 мг/кг.

ЦИКЛОСЕРИН. Синтезирован в 1955 году. Антибиотик. Обладает широким спектром действия. Всасывается через желудочно-кишечный тракт. Максимальная концентрация в крови достигается через 3-4 часа. Довольно токсичный препарат. Выводится почками.

Противопоказан при заболеваниях центральной нервной системы. Суточная дозировка для взрослых 0.5-0.75 г (непосредственно перед едой) в три приема.

Суточная доза для детей 0.01 - 0.02 мг/кг массы.

ПАСК. Оказывает только бактериостатическое влияние на популяцию быстроразмножающихся МБТ. Применяется в сочетании с изониазидом и другими противотуберкулезными препаратами. ПАСК задерживает развитие лекарственной устойчивости. Усиливает бактериостатическое действие сочетающихся с ним препаратов. Максимальная концентрация препарата достигается через 1-2 часа. Всасывается через желудочно-кишечный тракт. Выделяется из организма почками. Лекарственная устойчивость к ПАСК развивается медленно. Суточная доза препарата 9-12 г для взрослого.

Суточная доза для детей по 0.2 г/кг в 3 - 4 приема. Препарат применяют после еды.

ТИОАЦЕТАЗОН. ТИБОН. Синтезирован в 1946 году. Первый синтетический противотуберкулезный препарат. Действует на быстроразмножающиеся МБТ. Довольно токсичен. Используется ограниченно. Замедляет развитие лекарственной устойчивости к изониазиду. Максимальная концентрация препарата в крови достигается через 2-4 часа после приема.

Противопоказан при заболеваниях печени, почек, сахарном диабете.

ФТОРХИНОЛОНЫ. Синтезированы в 1962 году. Антибиотики широкого спектра действия. Проявляют бактериостатический и бактерицидный эффект в отношении МБТ и атипичных микобактерий. Действуют на вне- и внутриклеточно расположенные микроорганизмы. Обладает пролангированным действием. Выводится с мочой.

ФТОРХИНОЛОНЫ имеют различные названия: ЭНОКСАЦИН, НОРФЛОКСАЦИН, ПЕРФЛОКСАЦИН, ЛОШФЛОКСАЦИН (МАКСАКВИН). Доза препарата 400 мг - 30 дней для взрослых.

Продолжается углубленное исследование действия препарата при туберкулезе.