Микробиологические исследования

Микробиологические исследования направлены на обнаружение и оп­ределение свойств возбудителя заболевания.

Наиболее быстрый, простой и недорогой метод выявления кислотоустой­чивых микобактерий – микроскопическое исследование диагностического материала, которое должно проводиться при подозрениях на туберкулез во всех случаях. Однако даже при использовании самой совершенной техники обнаружить кислотоустойчивые микобактерии методом световой микроскопии можно только при наличии в 1 мл исследуемого материала не менее 5-10 тыс. микробных клеток, что наблюдается только у больных с далеко зашедшими формами процесса. Кроме того, микроскопическое исследование не позволяет отличить микобактерии комплекса М.tuberculosis (возбудители туберкулеза) от нетуберкулезных («атипичных») микобактерий - возбудителей микобактериозов. Поэтому достоверный микробиологический диагноз туберкулеза устанавливают при комплексном исследовании, которое включает микроскопическое исследо­вание мазка осадка диагностического материала, культуральное исследование (посев), дифференциацию выделенной культуры кислотоустойчивых микобактерий и доказательство ее принадлежности к М. tuberculosis.

Метод посева иликультуральный метод более чувствителен и позволяет выявить М.tиbеrсиlоsis при наличии в исследуемом материале всего нескольких десятков жизнеспособных клеток. Важным преимуществом метода является возможность получения культуры возбудителя, которая может быть идентифицирована и изучена в отношении лекарственной чувствительности, вирулентности и других биологических свойств. Однако широкое применение метода ограничивают техническая сложность и дороговизна, а также медленное размножение М. tuЬеrсиlosis, что не дает возможности оперативно использовать полученные результаты в клинике.

Опыт фтизиатров всего мира доказал, что «золотым стандартом» диагностики туберкулеза является сочетание культурального и микроскопического методов исследования, которые остаются актуальными, несмотря на появление большого числа альтернативных методов.

Повышение результативности классических методов микробиологического исследования возможно за счет совершенствования методов подготовки материала, применения новых красителей, модификации систем культивирования и регистрации роста микобактерий.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сбор диагностического материала

Результат исследования на М. tuЬеrсиlosis во многом зависит от правильного сбора материала. Необходимо не только предохранить исследуемый материал от загрязнения распространенными в окружающей среде кислотоустойчивыми микобактериями, но и предотвратить загрязнение окружающей среды инфицированным материалом.

Материал для исследования на кислотоустойчивые микобактерии собирают в стерильные флаконы с плотно завинчивающимися или герметически закрывающимися крышками объемом 20-50 мл и с широким горлышком (не менее 35 мм в диаметре), чтобы пациент мог легко сплевывать мокроту внутрь флакона, не загрязняя его наружную поверхность. Флаконы должны быть прозрачными, чтобы, не открывая крышку, можно было оценить количество и качество собранной пробы. Используют флаконы одноразового применения, либо простерилизованные, тщательно вымытые и повторно простерилизованные толстостенные флаконы из темного стекла (карманные плевательницы).

Для исследования на туберкулез органов дыхания основной материал составляют мокрота и другие виды отделяемого трахеобронхиального дерева, отделяемое дыхательных путей после аэрозольных ингаляций, промывные воды бронхов, бронхоальвеолярные смывы, материал, получаемый при бронхоскопии, промывные воды желудка (преимущественно у детей).

Мокрота. У больных, выделяющих мокроту в достаточном количестве, для исследования собирают ее утреннюю порцию. Оптимальный объем пробы составляет 3-5 мл, хотя допустимо исследование и меньших порций. В связи с очень высоким риском воздушно-капельного распространения инфекции в момент откашливания больным мокроты собирать ее необходимо в специаль­ном отдельном помещении, хорошо вентилируемом и оснащенном бактерицид­ной лампой и средствами дезинфекции, либо на открытом воздухе.

Сбор мокроты проводят в присутствии и при непосредственном участии среднего медицинского персонала, строго соблюдая следующие правила:

1. Больной должен знать причины исследования и необходимость откашливать содержимое глубоких отделов дыхательных путей, что достигается после нескольких глубоких вдохов. Необходимо, чтобы больной предварительно почистил зубы и прополоскал рот кипяченой водой, что удаляет основную часть микрофлоры ротовой полости и остатки пищи.

2. Участвующий в сборе мокроты медицинский работник в маске, резиновых перчатках и резиновом фартуке, находясь за спиной больного, открывает стерильный флакон и передает больному только его донную часть.

3. Больной должен держать флакон как можно ближе к губам и сразу же сплевывать в него мокроту по мере ее откашливания.

4. По завершении сбора мокроты медицинский работник должен оценить ее количество и качество. Наличие в образце мокроты слизистых или слизисто-гнойных комочков гораздо важнее количества собранной мокроты. Флакон с порцией мокроты достаточного объема и качества тщательно закрывают, мар­кируют и помещают в специальную тару для транспортировки в лабораторию. Категорически запрещается заворачивать флакон в бланк направления.

Если больной не выделяет мокроту, или выделяет ее только эпизодически и в скудном количестве, то накануне вечером и рано утром в день сбора мокро­ты следует дать больному отхаркивающее средство или применить ингаляции, провоцирующие усиление секреции бронхов, кашель и отделение мокроты.

Дляаэрозольных ингаляций используют портативные или стационарные аэрозольные ингаляторы. В течение 10-15 мин ингалируют 30-60 мл смеси (на 1 л стерильной дистиллированной воды 150 г МаСl и 10 г Nа₂СОз), подогретой до 42–45°С. Сразу после ингаляции усиливается салива­ция, поэтому больной должен в первые минуты сплюнуть слюну в лоток с 5% раствором хлорамина и только после этого собрать материал для исследования.

Собранный материал не подлежит консервации, и мазки из него следует готовить в день взятия материала. Ингаляция вызывает выделение водянистого секрета, напоминающего слюну, поэтому в направлении и на флаконе с материалом необходимо обязательно указать, что материал получен после ингаляции (чтобы его по ошибке не выбросили как непригодный для исследования).

Гиперсекреция бронхов у большинства больных сохраняется еще несколько часов после аэрозольной ингаляции, поэтому следует в течение суток после ингаляции собрать мокроту для второго исследования.

При отсутствии мокроты, невозможности проведения аэрозольной инга­ляции, или ее безуспешности исследуют промывные воды бронхов или желудка.

Промывные воды бронхов собирает врач-отоларинголог, вводя больному несколько раз во время вдоха шприцем в трахею 5-7 мл стерильного изотонического раствора МаСl. При этом получают секрет из глубоких отделов бронхиального дерева. Больным с выраженным глоточным рефлексом процедуру проводят после анестезии надгортанника, гортани и задней стенки глотки.

Ценным материалом для исследования при отсутствии мокроты являются аспираты из трахеи и бронхов,бронхоальвеолярная лаважная жидкость,а также материалы катетер– и браш-биопсии, получаемые при бронхоскопии.

Промывные воды желудка исследуют преимущественно у детей младшего возраста, которые плохо откашливают мокроту и часто заглатывают ее. Материал берут зондом натощак, (не менее чем 12 часов спустя после пре­дыдущего приема пищи), предварительно дав больному выпить 100-150 мл раствора Nа₂СОз, приготовленного на стерильной дистиллированной воде (для нейтрализации желудочного содержимого и исключения возможности попадания в желудок кислотоустойчивых сапрофитов, содержащихся в водопроводной воде). Результативность метода повышается при получении промывных вод желудка через 30 мин после аэрозольной ингаляции, что особенно полезно у больных с подавленным кашлевым рефлексом.