Активное выявление больных туберкулезом
ОГЛАВЛЕНИЕ
| СТР. | |
| ВВЕДЕНИЕ | |
| 1. ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ | |
| 1.1. АКТИВНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ | |
| 1.2. ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ПРИ ОБРАЩЕНИИ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ | |
| 1.3. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ДИАГНОЗА ТУБЕРКУЛЕЗА | |
| 1.4. МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ И ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА ТУБЕРКУЛЕЗА – МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ | |
| 2. ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА | |
| 3. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА | |
| 4. ХИМИОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ | |
| 5. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА | |
| 6. САНИТАРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА | |
| БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК |
ВВЕДЕНИЕ
Концепция организации противотуберкулезной помощи в России предусматривает использование ограниченных материальных и финансовых ресурсов на приоритетных направлениях борьбы с туберкулезом.
В 2000 году Минздравом РФ была утверждена «Концепция Национальной программы борьбы с туберкулезом в РФ», в 2001 году Государственной Думой принят Закон «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ».
Концепция национальной программы борьбы с туберкулезом в РФ, так и в Ставропольском крае предусматривает основные приоритетные направления:
- совершенствование системы выявления первичного инфицирования и выявления заболевания туберкулезом;
- совместная работа учреждений общей лечебной сети, центров санитарно-эпидемиологического надзора, противотуберкулезной службы и иных ведомств по профилактике и выявлению туберкулеза;
- эффективное лечение больных туберкулезом;
- разработка государственной системы мониторинга туберкулеза;
- регулярное обновление образовательных программ по фтизиатрии для студентов, медицинских работников и населения.
Цель массовых флюорографических обследований населения – выявление заболеваний органов грудной полости на ранних стадиях. Основная задача заключается в привлечении для периодического флюорографического обследования 1 раз в год:
1) не менее 50% населения территории;
2) максимально (до 100%) лиц из групп риска и лиц, подлежащих обследованию в связи с профессией;
3) учащихся средних и высших учебных заведений;
4) всех лиц, находящихся на лечении в стационаре со сроком давности предыдущего флюорографического обследования более 1 года;
5) всех лиц старше 40 лет (с позиции повышенного риска заболевания раком легкого);
6) лиц, проживающих в психоневрологических интернатах (ПНИ) и домах престарелых;
7) лиц, проживающих в общежитиях;
8) лиц, имеющих остаточные изменения в легких и плевре;
9) освобожденных из ИТУ в течение последних 3-х лет после освобождения;
10) мигрантов и беженцев;
11) лиц без определенного места жительства.
В настоящее время врачи общей лечебной сети, на долю которых приходится основная часть противотуберкулезных профилактических мероприятий (вакцинация и ревакцинация БЦЖ, туберкулинодиагностика, флюорография, выполнение клинического минимума на туберкулез) должны быть заинтересованы в качественном их применении. Возрастает роль врачей общей лечебной сети в выявлении больных туберкулезом по клиническим проявлениям заболевания у пациентов, обратившихся в поликлинику с жалобами и симптомами, подозрительными на туберкулез. При оценке работы врачей поликлиники и общесоматических стационаров обращается внимание на своевременность и полноту выполнения клинического минимума на туберкулез, показателем выявления запущенных форм туберкулеза, охвата бактериологическим обследованием групп риска, пропуска патологии при флюорографическом обследовании.
Туберкулез остается угрожающей медико-социальной проблемой. Численность больных неуклонно растет, удельный вес бактериовыделителей среди впервые выявленных больных более 70%, инфицированность детского населения высокая.
Эпидемия туберкулеза в нашей стране, начавшаяся в 80-х годах и развернувшаяся с начала 90-х годов ХХ века, коснулась всех возрастных групп населения, но в большей степени поразила контингенты лиц молодого и среднего возраста. Существенно возросли все эпидемиологические показатели по туберкулезу, в том числе и смертность от этого заболевания. Произошедшие сдвиги эпидемиологических показателей заставили пересмотреть отношение к этой инфекции. В связи, с чем перед здравоохранением стоят большие задачи в борьбе с туберкулезом.
ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Целью мероприятий по выявлению туберкулеза является максимально возможное выявление лиц с подозрительными в отношении туберкулеза клиническими и рентгенологическими симптомами. В дальнейшем они должны быть обследованы для подтверждения или исключения диагноза туберкулеза.
Порядок и сроки медицинских осмотров населения России (включая граждан Российской федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) в целях выявления туберкулеза установлены Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». В соответствии с этим постановлением и Концепцией Национальной программы противотуберкулезной помощи населению России выявление туберкулеза проводят в массовом, групповом и индивидуальном порядке в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях. Население подлежит профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза не реже одного раза в 2 года. Минздрав России имеет право изменить сроки проведения медицинских осмотров отдельных групп населения по эпидемическим показаниям. При осмотрах населения в целях выявления туберкулеза используются методы, методики и технологии, утверждаемые Минздравом России.
Основными методами выявления туберкулеза являются:
• бактериологическая диагностика;
• лучевая диагностика;
• туберкулинодиагностика.
Эти методы, по отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения: туберкулинодиагностика - у детей и подростков; флюорографические обследования - у лиц старше 15 лет; бактериологические, рентгенологические обследования, туберкулинодиагностика - у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, а также у обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез. Туберкулез поражает различные органы и системы, поэтому для диагностики внелегочного туберкулеза применяются специальные методы обследования в зависимости от локализации заболевания.
Лечащий врач в течение трех дней с момента выявления у обследуемого признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, должен направить его в специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования с целью подтверждения или исключения диагноза туберкулеза.
Туберкулинодиагностика.
Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза. При массовых обследованиях населения на туберкулез туберкулинодиагностика применяется для своевременного выявления больных, инфицированных туберкулезом, лиц с повышенным риском заболевания (впервые инфицировавшихся, с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин), для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза, для определения инфицированности и риска заражения населения с целью анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Для этих целей используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с двумя туберкулиновыми единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина (ППД-Л) в стандартном разведении.
В целях клинической диагностики в противотуберкулезных диспансерах кроме пробы Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении можно применять пробу Манту с различными дозами туберкулина и другие методы исследования чувствительности к туберкулину (градуированная кожная проба, подкожная проба Коха, определение туберкулинового титра, эозинофильно-туберкулиновая, гемо- и белково- туберкулиновые пробы и др.). С этой целью используют сухой очищенный туберкулин и альттуберкулин (АТК).
В дифференциально-диагностических случаях также в условиях диспансера или стационара при наличии отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л можно ставить пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л или в разведении 1:100 АТК. При отрицательном результате последней пробы в большинстве случаев можно считать организм свободным от туберкулезной инфекции.
Препараты туберкулина.
К препаратам туберкулина относятся: ППД-Л, АТК, диагностикум туберкулезный эритроцитарный сухой и тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза.
В стране выпускается 2 вида очищенного туберкулина ППД-Л:
1. В форме готовых к употреблению растворов - аллергена туберкулезного очищенного жидкого в стандартном разведении. Препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл, имеющего вид бесцветной прозрачной жидкости. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Срок годности - 1 год. Очищенный туберкулин в стандартном разведении предназначен для постановки единой внутрикожной туберкулиновой пробы Манту.
Производственный выпуск готовых разведений ППД-Л позволяет использовать в стране для массовой туберкулинодиагностики стандартный по активности препарат и избежать ошибок при разведении туберкулина на местах его применения.
2. Аллергена туберкулезного очищенного (сухой очищенный туберкулин). Препарат имеет вид сухой компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремого) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе - карболизированном физиологическом растворе. Выпускается в ампулах. В ампуле содержится 50000 ТЕ. Срок годности 5 лет. Сухой очищенный туберкулин используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.
Альттуберкулин (АТК) на синтетической среде. АТК, выпускаемый в ампулах, содержащий 100% препарат активностью 90000 ТЕ в 0,1 мл, употребляется для градуированной накожной пробы с целью диагностики туберкулеза и выявления чувствительности к туберкулину больных. Срок годности - 5 лет. АТК предназначен для использования в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.
Подготовка инструментария и техника проведения пробы Манту.
Для проведения пробы Манту применяются однограммовые шприцы разового использования и безыгольные инъекторы БИ-1М и БМ-19 с индивидуальными протекторами ППИ.
Забор туберкулина из ампулы. Ампулу с препаратом тщательно обтирают марлей, смоченной в 70% этиловым спирте, затем шейку ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают. Извлечение туберкулина из ампулы производится шприцем, которым осуществляется проба Манту и иглой №0845. Набирают 0,2 мл (т.е. две дозы) туберкулина, насаживают иглу №0415, выпускают раствор до метки 0,1. Ампулу после вскрытия сохраняют в антисептических условиях не более 2 часов.
Проба Манту ставится пациентам в положении сидя, т.к. у эмоционально лабильных детей инъекция может стать причиной обморочного состояния. Данные состояния не являются противопоказанием для проведения туберкулинодиагностики.
Проба Манту производится следующим образом: предварительно на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70% этиловым спиртом и просушивается стерильной ватой. Тонкая игла срезом вверх вводится в верхние слои кожи параллельно ее поверхности – внутрикожно. По введении отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде "лимонной корочки" размером 7 – 8 мм в диаметре беловатого цвета.
Пробу Манту ставит по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая документ – допуск к производству туберкулинодиагностики шприцем или безыгольным методом. Результаты туберкулиновой пробы могут быть оценены врачом или специально обученной медицинской сестрой, проводившей эту пробу.
Основные клинические формы.
Осложнения.
Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи бронхиальные, торокальные и др.
Основные клинические формы.
Осложнения.
Осложнения являются дополнением к основному диагнозу. В их перечень включены наиболее часто встречающиеся осложнения, связанные с особенностью и тяжестью течения легочного и внелегочного туберкулезного процесса или наступившие после хирургического вмешательства по поводу легочного, костно-суставного, мочеполового и других форм туберкулеза. К осложнениям относятся легочное кровотечение и кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, ателектаз, легочно-сердечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.
В развернутом диагнозе и эпикризе рекомендуется также обозначать и сопутствующие заболевания.
НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ
- их антибактериальное воздействие только в период метаболической активности микобактерий и фазы размножения микроба;
- влияние на различные виды микобактерий и величину их популяции;
- влияние на вне– и внутриклеточно расположенные микобактерий;
- бактерицидный и бактериостатический эффект;
- среду оптимального действия;
- потенцирующий эффект, т.е. период отсутствия размножения МБТ после прекращения действия препарата.
В клиническом аспекте указанные положения реализуются следующим образом:
1. В полости распада (каверне) происходит активное размножение внеклеточно расположенных МБТ, преобладают большая и быстро размножающаяся популяция, в стенке слабощелочная и нейтральная среда - наиболее эффективны изониазид и рифампицин.
2. В инкапсулированных казеозных очагах, фокусах без распада преобладают медленно или эпизодически размножающиеся МБТ, умеренная антибактериальная популяция микобактерий - наиболее активны изониазид, рифампицин.
3. В макрофагах присутствуют медленно размножающиеся МБТ, умеренная антибактериальная популяция, среда кислая - наиболее эффективны пирацинамид, изониазид, рифампицин.
БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
У больных туберкулезом впервые выявленных критериями эффективности лечения являются:
- прекращение бактериовыделения;
- рассасывание инфильтративных и очаговых изменений в легких;
- закрытие полостей распада;
Основными факторами, определяющими эффективность химиотерапии у ранее леченных больных, являются:
- прекращение бактериовыделения;
- стабилизации туберкулезного процесса
Назначение.
Препараты предназначены для активной специфической профилактики туберкулеза. Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М могут применяться как для вакцинации всех новорожденных, так и ревакцинации детей, подростков и взрослых. В эпидемиологически неблагополучных по туберкулезу регионах, когда основные показатели выше среднефедеральных, предпочтительно применение вакцины БЦЖ.
Вакцина БЦЖ–М – препарат сниженной антигенной нагрузки - используется также для щадящей иммунизации.
Вакциной БЦЖ–М прививают новорожденных и детей раннего возраста с различной перинатальной патологии (глубокая недоношенность, тяжелые повреждения ЦНС с выраженной неврологической симптоматикой, внутриутробная инфекция, генерализованные кожные поражения, гнойно-септические заболевания) вакцинируют перед выпиской из отделения патологии новорожденных; детей с менее выраженной патологией - перед выпиской из родильного дома на педиатрический участок. В виде исключения дети с длительно сохраняющимися медицинскими отводами могут прививаться в условиях детских поликлиник. Детям старше 2-х месячного возраста перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Вакцинируются дети с отрицательной реакцией на туберкулин. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (1 мм).
Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.
Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 2-х месяцев до и после вакцинации против туберкулеза.
Прививки против туберкулеза должен проводить специально обученный медицинский персонал роддома, отделения выхаживания недоношенных, ФАПов, а также детской поликлиники, который должен прививать детей, родившихся на дому.
Ревакцинация.
Ревакцинации подлежат здоровые дети, подростки и взрослые в декретированных возрастах, имеющие отрицательную пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (1 мм).
Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.
1-я ревакцинация детей (вакцинированных при рождении) производится в возрасте 6-7 лет (учащиеся 1-х классов).
2-я ревакцинация - в возрасте 14-15 лет (учащиеся 9 классов), а также подросткам средних специальных учебных заведений ПТУ, техникумов на первом году обучения. В неблагоприятных по эпидемиологии туберкулеза регионах (основные эпидемиологические, показатели выше среднефедеральных) проводится ревакцинация в междекретированных возрастах детям и подросткам; у которых отсутствуют постпрививочные знаки, через 2 года после вакцинации и, 1 год после предыдущей ревакцинации. В эти же сроки осуществляется ревакцинация детей и подростков, имевших в декретированных возрастах временные медицинские отводы от прививок.
Ревакцинация взрослых (18 - 30 лет) – осуществляется в организованных коллективах (учащиеся ПТУ, техникумов, студенты ВУЗов, работники крупных предприятий и организаций, призывники).
Сроки ревакцинации определяются с учетом эпидемиологической ситуации по туберкулезу в соответствующей территории.
Ревакцинация взрослых проводится при отрицательной и сомнительной реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Ревакцинация вакцин БЦЖ и БЦЖ – М можно проводить игольно-шприцевым методом, (применяются одноразовые шприцы и иглы) или с помощью безыгольных иньекторов - БИ-1М; БИ-19 с противоинфекционными протекторами (ПИП-1). Необходимо иметь 2 комплекта безыгольных иньекторов (один для туберкулинодиагностики, другой – для ревакцинации).
Осложнения.
В настоящее время действует классификация постпрививочных осложнений, предложенная в 1984 г. Международным Союзом по борьбе с туберкулезом ВОЗ. Осложнения делятся на 4 категории:
1 категория - локальные кожные поражения (холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты;
2 категория - персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция, без летального исхода (волчанка, оститы и др.);
3 категория - диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечается при врожденном иммунодефиците;
4 категория - пост-БЦЖ синдром (появление заболевания, возникшее вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера, узловатая эритема, сыпи и т.д.).
В нашей стране осложнения после вакцинации, ревакцинации БЦЖ, БЦЖ-М обычно носят местный характер и отмечаются сравнительно редко (у 0,02%, 0,04% к числу привитых новорожденных и у 0,001%, 0,0001% у ревакцинированных детей и подростков).
Осложнениями считаются: подкожные холодные абсцессы, язвы величиной 10 мм и более в диаметре на месте внутрикожного введения вакцины, лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, над– и подключичные) при увеличении узла до 1,5 см и более в фазе инфильтрации, абсцедирования и кальцинации, келлоидные рубцы величиной 10 мм и более в диаметре на месте зажившей прививочной реакции.
Поверхностная язва
Поверхностная язва на месте введения вакцины БЦЖ может появиться черев 3–4 недели после ревакцинации, характеризуется поверхностным изъязвлением верхних слоев собственной кожи. Для лечения язвы применяются аппликации рифампицином и димексидом или изониазидом, а для предупреждения вторичной инфекции ее края обрабатываются антибактериальными мазями (тетрациклиновой и др.)
Келоидные рубцы
Келоидные рубцы на месте зажившей постпрививочной реакции представляют собой соединительнотканное опухолевидное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, беловато-телесного цвета, очень плотной консистенции на ощупь. Они клинически не отличаются от келоидных рубцов, которые могут появляться на месте любого повреждения кожи (на месте фурункулов, оспенных, послеоперационных рубцов, на послеожоговых поверхностях и т.д.). Чаще всего они появляются у ревакцинированных девочек препубертатного возраста и подростков с аллергической настроенностью организма или в случае очень высоко проведенной прививки (в области плечевого сустава), что приводит к раздражению постпрививочного рубчика тканью одежды. Обычно постпрививочные келоиды не имеют тенденции к росту. В ряде случаев может начаться их медленный рост, сопровождающийся болевыми ощущениями в виде покалывания в области рубца, с зудом или чувством жжения, вокруг келоида появляется розовый "венчик", а в толще его - сосудистая сеть.
Склонностью к росту обладают, главным образом, крупные келоиды величиной 1 см. и более, поэтому они отнесены к осложнениям. При обнаружении у ребенка небольших келоидных рубцов (менее 1 см. в диаметре) рекомендуется наблюдение за ним в противотуберкулёзном диспансере в течение I года. При отсутствии признаков роста в течение этого времени келоид лечению не подлежит.
Лечению подлежат, главным образом, крупные келоиды с использованием метода их обкалывания 0,5% раствором гидрокортизоновой эмульсии с 0,5% раствором новокаина. Обкалывание производят I раз в неделю -туберкулиновыми иглами в 5-6 местах в самой толще келоида. В шприц набирают по I мл. раствора гидрокортизоновой эмульсии и новокаина (предварительно поверхность келоида и окружающая кожа обрабатываются спиртом и йодом). Курс лечения - 5-10 обкалываний. Обкалывание гидрокортизоновой эмульсией можно чередовать с обкалыванием келоида лидазой (доза 64 ед. для детей старше 12 лет и 32 ед. - для детей 7-11 лет.) Наиболее эффективно лечение келоида в фазе покоя.
Если вышеуказанное лечение неэффективно или после некоторого периода покоя вновь начался рост келоида показано лечение пирогеналом и лидазой с гидрокортизоном. Пирогенал вводят ежедневно внутримышечно, начиная с 25 минимальных пирогенных доз (МПД). В течение 10 дней доза постепенно увеличивается детям до 150 МПД, подросткам до 200 МПД.
Далее продолжают максимальную дозу вводить до окончания общего курса - 30 инъекций, а затем - 3-х недельный перерыв в лечении. После чего следует произвести обкалывание рубца лидазой в дозе 64 ед. через день, всего 10 обкалываний. В 1, 4, 7 и 10 дни в одном шприце с лидазой вводят 25 мг. гидрокортизона.
Схема лечения ультразвуком в сочетании с электрофорезом: фонофорез гидрокортизона (состав мази – эмульсия гидрокортизона 25 мг, ланолин и вазелин по 25,0) на область келоидного рубца по лабильной методике. Интенсивность УЗ от 0,2 до 0,8 вт/см., продолжительность 3 мин., с постепенным увеличением времени до 10 мин. Лечение УЗ производится по 15 процедур на курс. Сразу же после окончания УЗ воздействия ежедневно применяется электрофорез 5% раствора тиосульфата натрия первая прокладка накладывается на рубец и соединяется с отрицательным полисом. Вторая прокладка располагается в области этого же плеча, ниже на 5-8см. Плотность тока 0,03-0,08 ма/см. Время воздействия 10-15 мин., всего 15 процедур. Такие курсы проводятся 2 раза в год. Врач должен внимательно следить за состоянием келоидного рубца. В случае появления экскориаций на рубце следует сделать перерыв в лечении на 1-2 дня, уменьшить дозу УЗ.
Хирургическое лечение келоидов противопоказано, так как оно приводит через 1–3 месяца к рецидиву, с образованием келоида в 2–3 раза большего размера, чем до операции.
Во избежание образования келоидов, после повторных ревакцинаций следует строго придерживаться имеющихся медицинских противопоказаний и проводить ревакцинацию не выше границы верхней и средней трети кожи плеча.
Сведения о характере и размере осложнений фиксируются в учетных формах №063/у, 026/у, 112 (например: лимфаденит - л/а 2,0x2,0 см. со свищом и т.д.). Если, причиной осложнения оказывается нарушение техники введения вакцины, применяются меры к их устранению на местах. Лечебно-профилактические учреждения направляют детей, подростков, взрослых с осложнениями в противотуберкулезный диспансер, где они наблюдаются и получают лечение.
На все случаи осложнений составляется карта (приложение) с точным указанием серии, срока годности вакцины БЦЖ или БЦЖ-М и института изготовления, которая направляется в центр СЭН (района, города, области), контролирующий качество прививок. Копии карт отправляются в институт, изготовивший препарат, в Государственный институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича (121002, Москва, Сивцев Вражек, 41) и в республиканский центр по осложнениям противотуберкулезной вакцинации в Российском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии (103030, Москва, ул. Достоевского, 4). Кроме того, сведения о характере осложнений фиксируются в учетных формах №063/у; 112/у. Если причиной осложнений оказывается нарушение техники введения вакцины, применяются меры к их устранению на местах.
Противопоказания к вакцинации новорожденных:
1. Недоношенность 2-4 степени;
2. Внутриутробная гипотрофия 3-4 степени;
3. Внутриутробная инфекция;
4. Гнойно-септические заболевания;
5. Гемолитическая болезнь новорожденных (среднетяжелая и тяжелая);
6. Тяжелые поражения центральной нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой;
7. Генерализованные кожные поражения;
8. Острые заболевания;
9. Генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье.
Дети, вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М в течение первых 1-6 месяцев жизни. В исключительных случаях допускается продление медицинских отводов. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту 2 ТЕ ППД-Л и вакцинируют только туберкулиноотрицательных.
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
Составитель:Т.И. Новикова
Сдано в набор 10.12.06 г. Подписано в печать 15.12.06 г.
Формат 60х90 1/16. Бумага типогр. №2. Печать офсетная.
Гарнитура офсетная. Усл. печ. л. 5,0. Уч. изд. л. 4,8. Заказ Тираж 100 экз.
Ставропольская государственная медицинская академия
355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310
ОГЛАВЛЕНИЕ
| СТР. | |
| ВВЕДЕНИЕ | |
| 1. ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ | |
| 1.1. АКТИВНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ | |
| 1.2. ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ПРИ ОБРАЩЕНИИ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ | |
| 1.3. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ДИАГНОЗА ТУБЕРКУЛЕЗА | |
| 1.4. МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ И ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА ТУБЕРКУЛЕЗА – МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ | |
| 2. ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА | |
| 3. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА | |
| 4. ХИМИОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ | |
| 5. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА | |
| 6. САНИТАРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА | |
| БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК |
ВВЕДЕНИЕ
Концепция организации противотуберкулезной помощи в России предусматривает использование ограниченных материальных и финансовых ресурсов на приоритетных направлениях борьбы с туберкулезом.
В 2000 году Минздравом РФ была утверждена «Концепция Национальной программы борьбы с туберкулезом в РФ», в 2001 году Государственной Думой принят Закон «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ».
Концепция национальной программы борьбы с туберкулезом в РФ, так и в Ставропольском крае предусматривает основные приоритетные направления:
- совершенствование системы выявления первичного инфицирования и выявления заболевания туберкулезом;
- совместная работа учреждений общей лечебной сети, центров санитарно-эпидемиологического надзора, противотуберкулезной службы и иных ведомств по профилактике и выявлению туберкулеза;
- эффективное лечение больных туберкулезом;
- разработка государственной системы мониторинга туберкулеза;
- регулярное обновление образовательных программ по фтизиатрии для студентов, медицинских работников и населения.
Цель массовых флюорографических обследований населения – выявление заболеваний органов грудной полости на ранних стадиях. Основная задача заключается в привлечении для периодического флюорографического обследования 1 раз в год:
1) не менее 50% населения территории;
2) максимально (до 100%) лиц из групп риска и лиц, подлежащих обследованию в связи с профессией;
3) учащихся средних и высших учебных заведений;
4) всех лиц, находящихся на лечении в стационаре со сроком давности предыдущего флюорографического обследования более 1 года;
5) всех лиц старше 40 лет (с позиции повышенного риска заболевания раком легкого);
6) лиц, проживающих в психоневрологических интернатах (ПНИ) и домах престарелых;
7) лиц, проживающих в общежитиях;
8) лиц, имеющих остаточные изменения в легких и плевре;
9) освобожденных из ИТУ в течение последних 3-х лет после освобождения;
10) мигрантов и беженцев;
11) лиц без определенного места жительства.
В настоящее время врачи общей лечебной сети, на долю которых приходится основная часть противотуберкулезных профилактических мероприятий (вакцинация и ревакцинация БЦЖ, туберкулинодиагностика, флюорография, выполнение клинического минимума на туберкулез) должны быть заинтересованы в качественном их применении. Возрастает роль врачей общей лечебной сети в выявлении больных туберкулезом по клиническим проявлениям заболевания у пациентов, обратившихся в поликлинику с жалобами и симптомами, подозрительными на туберкулез. При оценке работы врачей поликлиники и общесоматических стационаров обращается внимание на своевременность и полноту выполнения клинического минимума на туберкулез, показателем выявления запущенных форм туберкулеза, охвата бактериологическим обследованием групп риска, пропуска патологии при флюорографическом обследовании.
Туберкулез остается угрожающей медико-социальной проблемой. Численность больных неуклонно растет, удельный вес бактериовыделителей среди впервые выявленных больных более 70%, инфицированность детского населения высокая.
Эпидемия туберкулеза в нашей стране, начавшаяся в 80-х годах и развернувшаяся с начала 90-х годов ХХ века, коснулась всех возрастных групп населения, но в большей степени поразила контингенты лиц молодого и среднего возраста. Существенно возросли все эпидемиологические показатели по туберкулезу, в том числе и смертность от этого заболевания. Произошедшие сдвиги эпидемиологических показателей заставили пересмотреть отношение к этой инфекции. В связи, с чем перед здравоохранением стоят большие задачи в борьбе с туберкулезом.
ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Целью мероприятий по выявлению туберкулеза является максимально возможное выявление лиц с подозрительными в отношении туберкулеза клиническими и рентгенологическими симптомами. В дальнейшем они должны быть обследованы для подтверждения или исключения диагноза туберкулеза.
Порядок и сроки медицинских осмотров населения России (включая граждан Российской федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) в целях выявления туберкулеза установлены Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». В соответствии с этим постановлением и Концепцией Национальной программы противотуберкулезной помощи населению России выявление туберкулеза проводят в массовом, групповом и индивидуальном порядке в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях. Население подлежит профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза не реже одного раза в 2 года. Минздрав России имеет право изменить сроки проведения медицинских осмотров отдельных групп населения по эпидемическим показаниям. При осмотрах населения в целях выявления туберкулеза используются методы, методики и технологии, утверждаемые Минздравом России.
Основными методами выявления туберкулеза являются:
• бактериологическая диагностика;
• лучевая диагностика;
• туберкулинодиагностика.
Эти методы, по отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения: туберкулинодиагностика - у детей и подростков; флюорографические обследования - у лиц старше 15 лет; бактериологические, рентгенологические обследования, туберкулинодиагностика - у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, а также у обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез. Туберкулез поражает различные органы и системы, поэтому для диагностики внелегочного туберкулеза применяются специальные методы обследования в зависимости от локализации заболевания.
Лечащий врач в течение трех дней с момента выявления у обследуемого признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, должен направить его в специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования с целью подтверждения или исключения диагноза туберкулеза.
АКТИВНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Под активным выявлением туберкулеза в России принято понимать выявление больных в ходе обследований, приводимых независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом. Активное выявление туберкулеза проводят при массовых проверочных (скрининговых) обследованиях, традиционно именуемых «профилактическими». При обследовании групп риска или при обследовании лиц, обратившихся в лечебное учреждение по поводу какого-либо иного заболевания и предъявляющих жалобы, не связанные с туберкулезным процессом.
В течение многих лет основу активного выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых в России составлял флюорографический метод исследования, проводимый у всего населения каждые 1-2 года. Массовые флюорографические обследования охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах заболевания, в основном с ограниченными процессами, незначительно выраженными клиническими проявлениями заболевания или с полным их отсутствием.
Система активного выявления больных туберкулезом в настоящее время претерпевает период модернизации и перехода на новые организационные технологии и методики исследования.
В современных условиях приорите