Самопроизвольный аборт (выкидыш)
МКБ – 10: 003 – Самопроизвольный аборт
002.1. – Несостоявшийся выкидыш
020.0. – Угрожающий аборт.
Согласно определению ВОЗ, абортом является самопроизвольное прерывание беременности плодом массой до 500 грамм, что соответствует гестационному возрасту до 22 недель беременности.
Факторы риска:
- Возраст до 20 лет и старше 35 лет;
- Паритет. У женщин с 2 или более беременностями в анамнезе риск выкидыша выше, чем у нерожавших женщин;
- Наличие самопроизвольных выкидышей в анамнезе;
- Курение;
- Применение нестероидных противовоспалительных средств перед зачатием;
- Лихорадка (гипертермия выше 37,7ºС);
- Травма;
- Употребление кофеина;
- Воздействие тератогенов: инфекционных агентов, токсических веществ;
- Дефицит фолиевой кислоты;
- Гормональные нарушения;
Диагноз:
- жалобы на боли внизу живота, пояснице;
- кровянистые выделения из половых путей;
- повышенный тонус матки;
- осмотр шейки в зеркалах;
- осторожное бимануальное исследование;
- определение уровня хорионического гонадотропина;
- выработка тактики ведения беременности при кровотечении в I триместре беременности определяется по данным УЗИ;
- при УЗИ неблагоприятные признаки в отношении развития плодного яйца:
o отсутствие сердцебиения эмбриона с копчико-теменным размером более 5 мм;
o отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца более 25 мм при трансабдоминальном сканировании и более 18 мм при трансвагинальном сканировании;
o аномальный желточный мешок (больше гестационного срока, неправильной формы, смещен к периферии, кальцинирован);
o частота сердечных сокращений эмбриона менее 100 ударов/минуту при гестационном сроке 5-7 недель;
o большие размеры фетохориальной гематомы – более 25% поверхности плодного яйца.
Лечение.
Цель лечения: расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности при наличии в матке жизнеспособного эмбриона или плода.
Медикаментозное лечение:
- постельный режим (физический и сексуальный покой);
- препараты фолиевой кислоты 0,4 мг/сутки ежедневно, до 16 недель;
- Дротаверин гидрохлорид при болевых ощущениях в/м 40 мг ( мл) 2-3 раза/сутки, 2-3 дня, затем переход на пероральный прием: от 3 до 6 таблеток в день, 5-7 дней;
- Магне В6 – 2 мг 2 раза/сутки, или 1 таблетка утром, 1 таблетка в обед и 2 таблетки на ночь. Длительность приема 2 недели (далее по показаниям).
- при кровянистых выделениях: Этамзилат 250 мг (1-2 мл) в/м 2 раза/сутки 3-5 дней, переход на пероральный прием 1 таблетка (250 мг) 2-3 раза/сутки. Длительность лечения зависит от длительности кровянистых выделений;
- после уточнения причины угрозы прерывания беременности, используется препараты, корригирующие выявленные нарушения.
Обучение пациентки.
Беременные женщины должны быть информированы о необходимости обращения к врачу во время беременности при появлении болей внизу живота и пояснице; при возникновении кровянистых выделений из половых путей лечение проводить в стационаре.
Лечение неразвивающейся беременности.
Хирургическое лечение.
Выскабливание стенок полости матки или вакуум-аспирация являются методом выбора при неполном выкидыше или инфицированном выкидыше, неразвивающейся беременности.
Наиболее часто самопроизвольный выкидыш происходит через 2 недели после остановки развития плодного яйца.
Мизопростол 80 мг однократно – полный самопроизвольный выкидыш в течение 5 дней.
Ведение послеабортного периода.
- Доксициклин 100 мг в день выскабливания и в дальнейшем продолжить 5-7 дней.
- У резус-отрицательных женщин в первые 72 часа профилактика резус – иммунизации. Антирезус γ глобулин в/м 300 мкг.
Вагинальное кровотечение до 22 недель беременности:
- Проведите оценку общего состояния женщины: пульс, АД, температура тела;
- Если предполагается, что имеет место криминальный аборт, обследуйте на наличие инфекции, наличие повреждений матки, влагалища или кишечника;
- Оцените жизнеспособность плода;
- Не назначайте гормональные препараты, токолитические средства, так как они не предотвращают выкидыш.
Аборт в ходу:
- Если срок беременности меньше 16 недель, планируйте удаление содержимого полости матки.
· назначьте Мизопростол (Сайтотек) 400 мкг перорально (при необходимости повторите через 4 часа).
- Если срок больше 16 недель:
· дождитесь спонтанной экспульсии плодного яйца и затем произведите аспирацию содержимого полости матки для удаления оставшихся фрагментов;
· при необходимости перелейте Окситоцин 40 ЕД в 1 литре раствора Рингера в/в, со скоростью 40 капель/минуту, чтобы помочь экспульсии плодного яйца.
Неполный аборт:
- Если кровотечение умеренное, а срок беременности меньше 16 недель, используйте зажим окончатый для удаления фрагментов плодного яйца;
- Если кровотечение сильное, эвакуируйте содержимое полости матки вакуум-аспирацией.
РАЗДЕЛ 9. ОПЕРАТИВНЫЕ РОДЫ
Протокол ведения
Наложение акушерских щипцов
Акушерские щипцы – инструмент, предназначенный для извлечения за головку живого плода через естественные родовые пути при необходимости срочного родоразрешения.
Виды акушерских щипцов:
- высокие – в настоящее время не применяются;
- полостные (атипичные щипцы);
- выходные (типичные щипцы).
Показания:
- обусловленные состоянием матери (экстрагенитальные заболевания, требующие исключения потужной деятельности, тяжелой степени преэклампсия, слабость родовой деятельности);
- обусловленные состоянием плода (гипоксия);
- сочетанные показания.
Условия, необходимые для наложения акушерских щипцов:
- живой плод,
- полное раскрытие маточного зева,
- отсутствие плодного пузыря,
- стояние головки плода в узкой части полости с малого таза или на тазовом дне,
- опорожненный мочевой пузырь,
- владение техникой наложения акушерских щипцов,
- адекватное обезболивание.
Противопоказания:
- мертвый плод,
- гидроцефалия плода,
- разгибательные предлежания плода,
- анатомический узкий таз II степени,
- клинически узкий таз,
- глубоко недоношенный плод,
- тазовое предлежание.
Подготовка к операции наложения щипцов:
- опорожнение мочевого пузыря,
- обработка наружных половых органов,
- присутствие анестезиолога, неонатолога,
- обезболивание: внутривенный наркоз, эпидуральная анестезия - при выключении потуг; местное обезболивание – при гипоксии.
Техника операции:
Необходимо соблюдать три тройных правила:
- левая ложка, левой рукой вводится в левую половину таза; правая ложка, правой рукой в правую половину таза;
- бипариетальное расположение ложек щипцов;
- три позиции влечения: книзу, на себя, кверху.
Наложение щипцов проводится в 4 этапа:
- введение и размещение ложек на головке;
- замыкание ложек и пробная тракция;
- тракция и извлечение плода;
- снятие ложек с головки.
При наложении полостных акушерских щипцов целесообразно проведение ручного обследования полости матки. Осмотр родовых путей в зеркалах.
Возможные осложнения.
Для матери:
- соскальзывание щипцов,
- неудавшаяся попытка наложения щипцов,
- разрывы промежности, влагалища, симфиза.
Для плода:
- повреждение головки,
- кефалогематома,
- перелом костей черепа,
- повреждение лицевого нерва,
- внутричерепные кровоизлияния.
Прогноз – при выполнении условий и техники – благоприятный.
Протокол ведения
Кесарево сечение
МКБ – 10: О82 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения
О84.2 Роды многоплодные, полностью путем кесарева сечения