Раздел 6. акушерский травматизм

Протокол ведения

Разрывы матки.

МКБ-10: О71.0 Разрыв матки до начала родов

О71.1 Разрыв матки во время родов

Разрывы матки – нарушение целостности стенки матки во время беременности или в родах.

Разрывы матки составляют 0,05-0,1% от общего числа родов и чаще встречаются у повторнобеременных.

Классификация:

По времени происхождения

- во время беременности

- в родах.

По патогенетическому признаку:

- самопроизвольные разрывы матки

o механические

o гистопатические

o механо-гистопатические.

- насильственные

o травматические

o смешанные.

По клиническому течению:

- угрожающий разрыв матки

- начавшийся разрыв

- совершившийся разрыв.

По характеру повреждения:

- надрыв (трещина)

- неполный разрыв

- полный разрыв.

По локализации:

- разрыв в дне матки

- разрыв в теле матки

- разрыв в нижнем сегменте

- отрыв матки от сводов влагалища.

Факторы риска разрыва матки:

- перерастяжение нижнего сегмента матки вследствие узкого таза, крупного плода, неблагоприятного вставления головки, гидроцефалии, опухолей родовых путей;

- затяжные роды;

- рубцы на матке после ранее проведенных хирургических вмешательств.

Наиболее часто разрывы матки возникают при одновременном существовании патологических процессов в матке и каких-либо затруднений изгнания плода.

патологические изменения в стенке матки являются предрасполагающими, а механические – непосредственно воздействующими факторами.

Клинические признаки и симптомы:

1. Угрожающий разрыв матки:

- родовая деятельность сильная, схватки болезненные;

- происходит резкая остановка родовой деятельности;

- нижний маточный сегмент перерастянут, истончен, болезненный;

- круглые маточные связки напряжены и болезненны;

- отек краев шейки матки, отек может распространиться на влагалище, промежность;

- затрудненное мочеиспускание.

2. Начавшийся разрыв матки:

- сукровичные выделения из половых путей;

- возбужденное состояние роженицы (чувство страха, сильная боль в животе);

- примесь крови в моче;

- ухудшение состояния плода (учащение или урежение ЧСС, повышение двигательной активности).

3. Совершившийся разрыв матки:

- в момент разрыва возникает чрезвычайно сильная боль в животе;

- сразу после разрыва матки – родовая деятельность внезапно прекращается;

- развивается картина шока и нарастающей кровопотери;

- при пальпации части плода определяются непосредственно под брюшиной. Сердцебиение плода не выслушивается;

- наружное кровотечение обычно незначительное, кровотечение происходит в брюшную полость.

При наличии рубца на матке разрыв может происходить постепенно, путем расползания, поэтому острая, внезапная боль может отсутствовать. Схватки прекращаются постепенно. Все другие признаки разрыва матки выражены отчетливо.

Диагностика:

Диагноз ставится на основании клинической картины, результатов ручного обследования стенок матки, УЗИ.

Дифференциальный диагноз:

Начавшийся разрыв матки следует дифференцировать от преждевременной отслойки плаценты, от внутрибрюшного кровотечения, связанного с разрывом органов брюшной полости.

Угрожающий разрыв матки следует дифференцировать с острым аппендицитом.

Лечение:

При угрожающем разрыве матки проводится срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения. На период подготовки операционной проводится наркоз для снятия родовой деятельности.

При начавшемся и свершившемся разрыве матки срочно проводится лапаротомия. После удаления плода и плаценты проводится ревизия краев разрыва и органов брюшной полости.

Разрыв целесообразно ушить. Швы накладываются следующим образом: непрерывный викриловый шов. Перитонизация серо-серозный шов или отдельные викриловые швы.

Со стороны разрыва целесообразно провести перевязку a.v. uterinae.

При повреждении сосудистого пучка при разрыве матки, развитии геморрагического шока – показана экстирпация матки.

Эффективность лечения определяется сохранением жизни и здоровья матери и плода.

Профилактика разрыва матки:

При наличии факторов риска – родоразрешение в учреждениях II и III уровня.

Прогноз:

Разрывы матки являются серьезной угрозой для жизни матери и плода.

Протокол ведения

Разрывы шейки матки

МКБ-10: О71.3 Акушерский разрыв шейки матки

Разрывы шейки матки – разрывы по направлению от наружнего зева к внутреннему.

Классификация:

I степень – разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной не более 2 см.

II степень – разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной более 2 см, но на 1см не доходит до свода влагалища.

III степень – разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон, доходящий до свода влагалища или переходит на него.

Клинические симптомы:

сопровождаются кровотечением различной интенсивности. При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии кровотечение бывает обильным. Кровь вытекает постоянной струйкой при хорошо сократившейся матке.

Для установления диагноза проводят осмотр в зеркалах всех краев шейки матки в первые 2 часа после родов, а при кровотечении – сразу после отделения последа.

Лечение:

При обнаружении травмы шейки матки - накладываются двухрядные швы: 1 ряд – восстанавливающий целостность слизистой оболочки и мышечного слоя цервикального канала: 2 ряд – швы накладывают на слизистую оболочку влагалищной части шейки матки и оставшуюся часть мышечного слоя.

Разрыв шейки матки III степени является показанием к ручному обследованию стенок полости матки для исключения разрыва нижнего сегмента матки.

Антибактериальная терапия при разрыве шейки матки III степени.

- Амоксициллин клавуланат в/в или в/м, 1,2 г 4 раза/сутки – 5 дней или

- Цефатоксим в/в или в/м 1 г 3-4 раза/сутки – 5 дней.

Антианемическая терапия: препараты железа.

Длительность терапии зависит от величины кровопотери, устанавливается индивидуально по контролю анализов крови.

Прогноз – благоприятный.

Протокол ведения

Разрывы влагалища

МКБ-10: О71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища

Классификация:

- самопроизвольные,

- насильственные.

по локализации:

- разрывы верхней трети влагалища,

- средней трети влагалища,

- нижней трети влагалища.

по глубине повреждения:

- поверхностные,

- глубокие.

Клинические признаки:

Разрывы влагалища проявляются кровотечением из поврежденной стенки или образованием гематомы.

Диагноз устанавливается при осмотре родовых путей в зеркалах.

При разрыве верхней трети влагалища и переходящего на своды – всегда необходимо исключить разрыв матки в нижнем сегменте.

Лечение:

Ушивание разрывов влагалища проводится отдельными швами или непрерывным швом. Первый шов накладывают выше угла разрыва

- гематомы вскрываются и опорожняются. Прошивание кровоточащих сосудов проводится с подлежащими тканями;

- опорожненные гематомы больших размеров дренируются. Дренаж перчаточный на 2-3 дня;

- швы накладывают на слизистую влагалища сверху – вниз. Необходимо проводить лигатуру под дном раны, что позволит исключить формирование неушитых «карманов».

Обезболивание:

Местное – Лидокаин 2% раствор, 5-10 мл или внутривенный наркоз.

При глубоких разрывах влагалища и больших опорожненных гематомах проводят курс 72 часа антибактериальной терапии:

- Амоксициллин клавуланат в/в или в/м, 1,2 г 4 раза/сутки – 72 часа или

- Цефазолин в/в или в/м, 1г 3-4 раза/сутки – 72 часа

- Цефатоксим в/в или в/м 1 г 3-4 раза/сутки – 72 часа.

Антианемическая терапия: препараты железа.

Через сутки влагалище обрабатывается 0,02% водным раствором хлоргексидина.

Свечи вагинальные: Бетадин – 7 дней.

Осмотр в зеркалах на 4-5 сутки перед выпиской.

Прогноз благоприятный.

Протокол ведения

Разрывы промежности

МКБ-10: О70 Разрывы промежности при родоразрешении

Частота разрывов влагалища, промежности составляет 10-12%.

Классификация:

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы промежности.

По глубине повреждения разрывы делятся на 4 степени:

МКБ-10: О70.0

I степень - разрывы задней спайки (небольшой участок кожи промежности и стенки влагалища), мышцы промежности остаются неповрежденными;

МКБ-10: О70.1

II степень - повреждение кожи промежности, стенок влагалища и мышц промежности, кроме наружного сфинктера прямой кишки;

МКБ-10: О70.2

III степень - глубокое повреждение с вовлечением наружного сфинктера прямой кишки;

МКБ-10: О70.3

IV степень - глубокие повреждения с вовлечением наружного сфинктера и части прямой кишки.

Клинические признаки угрожающего разрыва промежности:

- квалифицированное оказание акушерского пособия;

- своевременное рассечение промежности;

- бережное проведение родоразрешающих операций (акушерские щипцы).

Оперативное лечение:

Лечение разрывов промежности состоит в восстановлении целостности поврежденных тканей путем наложение швов (викрил, дексон, монокрил, хромированный кетгут), непосредственно после рождения последа.

Обезболивание местное:

Лидокаин 2% раствор, 5-10 мл; в/в наркоз.

На кожу накладывается косметический шов. В ряде случаев возможны узловые швы.

При разрыве промежности III-IV степени проводится антибиотикотерапия:

- Амоксициллин клавуланат в/в или в/м, 1,2 г 4 раза/сутки – 5 дней или

- Цефатоксим в/в или в/м 1 г 3-4 раза/сутки – 5 дней или

- Цефазолин в/м 1 г 3-4 раза/сутки.

При адекватном хирургическом восстановлении поврежденных родовых путей прогноз благоприятный.

Протокол ведения

Разрывы вульвы.

МКБ-10: О71.8 Другие уточненные акушерские травмы

Разрывы вульвы – это травмы малых половых губ и клитора.