Геморрагический шок (лечение острой массивной кровопотери)
Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина – 42%, а как фоновая – до 78%.
Клинико-диагностические критерии геморрагического шока:
- выраженность клинических проявлений кровотечения зависит от степени дефицита ОЦК и скорости кровопотери;
- компенсированная кровопотеря: 10-15% ОЦК, систолическое давление (СД) – нормальное, слабость, тахикардия;
- умеренная кровопотеря: 15-30% ОЦК, СД нестабильно снижено, жажда, тахикардия, слабость, потливость;
- средняя кровопотеря: 30-35% ОЦК, СД 70-80 мм рт ст, беспокойство, слабость, олигурия;
- тяжелая кровопотеря: 35-40% ОЦК, СД 50-70 мм рт ст, бледность, цианоз, коллапс;
- глубокий шок: 40-50% ОЦК, СД 50 мм рт ст и ниже, коллапс, чувство нехватки воздуха, анурия.
Для оценки дефицита ОЦК используют шоковый индекс. В норме отношение ЧСС к САД равно 0,54.
| Кровопотеря | Индекс шока |
| 10 – 20% | 0,78 – 0,8 |
| 20 – 30% | 0,9 – 1,2 |
| 30 – 40% | 1,3 – 1,4 |
| 40-50% | 1,5 и более |
Обратимый компенсированный шок: АД нормальное или несколько снижается, САД не менее 100 мм рт ст. Пульс 100-120 уд/минуту, кожа холодная, бледная.
Декомпенсированный шок: САД ниже 100 мм рт ст, пульс 120-140 уд/минуту, одышка, кожа покрыта холодным потом, олигурия или анурия, конечности белые, холодные.
Способы определения кровопотери:
1. Гематокритный метод Moore используется толькопри медленной кровопотери
КП = ОЦКд (ГТд – ГТф) ГТд
КП – кровопотеря
ОЦКд – должный ОЦК
ГТф – фактический гематокрит
ГТд – должный гематокрит (у женщин 42)
2. Формула Нельсона
|
масса тела
где исходный объем крови равен
|
0,86 х исходный гематокрит
3. Объем кровопотери в зависимости от гематокрита
| гематокрит, г/л | объем кровопотери, мл |
| 0,44 – 0,40 | до 500 мл |
| 0,38 – 0,32 | до 1000 мл |
| 0,30 – 0,22 | 1500 мл |
| менее 0,22 | более 1500 мл |
4. Гравиметрический метод: формула Либова
В/2 х 15% (при кровопотери до 1 л)
В – вес салфеток
Объем кровопотери = В/2 х 30% (при кровопотере более 1 л).
Изменения в организме при острой кровопотере.
- спазм мелких артерий и артериол;
- повышение общего периферического сопротивления;
- уменьшение венозного притока к сердцу;
- снижение АД и учащение сердечного ритма;
- перераспределение крови в органах;
- снижение АД 70-40 мм рт ст ведет к прекращению мочеотделения;
- при снижении АД ниже 50 мм рт ст наступает спазм в капиллярах;
- при потере крови в количестве не более 10 мл/кг массы тела потребление кислорода тканями не нарушено;
- при кровопотере 10-25% в свертывающей системе крови отмечается гиперкоагуляция;
- через 4-24 часа после кровопотери – уменьшение числа тромбоцитов, вероятность гипокоагуляции.
Выживаемость больных геморрагическим шоком зависит от времени, сколько продолжается этот шок.
Интенсивная терапия геморрагического шока преследует две цели – это восполнение потерянного объема крови и окончательная остановка кровотечения.
Протокол оказания медицинской помощи при ГШ.
- Взять кровь на группу и резус-фактор, определить гематокрит и гемоглобин, время свертывания крови. Лучше выполнить гемостазиограмму.
- Пунктируют и катетеризируют две периферические вены катетерами (14-16 калибра).
- Мониторинг артериального давления, пульса, темпа диуреза.
- Обеспечить адекватную подачу кислорода (интраназальные катетеры, масочная или искусственная вентиляция).
- Оценить степень тяжести массивной кровопотери.
Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери (масса тела 70 кг).
- Структура трансфузионных сред в зависимости от объема кровопотери:
| Объем кровопотери | Инфузионные среды | |
| <750 мл | < 15% ОЦК | Солевые растворы - 2000 мл |
| 750-1500 мл | 15-30% ОЦК | Солевые растворы – 1500 - 2000 мл Раствор крахмала - 500 мл |
| 1500 – 2000 мл | 30-40% ОЦК | Солевые растворы 1500 мл Плазма свежезамороженная – 500 - 1000 мл Раствор крахмала – 500-1000 мл Эритроциты по показаниям Альбумин 100-200 мл |
| более 2000 мл | > 40% ОПЦ | Солевые растворы 1500 – 2000 мл Плазма свежезамороженная – 1500- 1000 мл Раствор крахмала – 1000 мл Эритроциты 400-600 мл тромбоциты 4-6 доз |
- Интенсивная терапия начинается с быстрого внутривенного введения солевых растворов (раствор Рингера).
- Растворы должны быть подогреты, женщина – укрыта.
- Гипотермия препятствует лечению ГШ. Холод вызывает спазм сосудов, относительно уменьшает емкость сосудистого русла. Поддерживать температуру тела 37 градусов.
- Крахмал (Рефортан, Инфукол, Стабизол) поддерживает внутрисосудистый объем жидкости, нормализует гемодинамику, микроциркуляцию, улучшает доставку и потребления кислорода. Суточная доза 30-20 мл/кг.
Препараты крахмала являются противошоковыми плазмозамещающими препаратами:
• быстро возмещают ОЦК,
• восстанавливают гемодинамическое равновесие,
• длительное время находятся в сосудистом русле,
• улучшают реологию крови и доставку кислорода к органам и тканям,
• нормализуют онкотическое давление плазмы,
• способствуют устранению артериального спазма,
• улучшают прогноз и исход лечения ГШ.
Для восстановления гемодинамики Инфукол, Рефортан вводят 10-20 мл/кг/час (от 500 до 1000 мл).
- Свежезамороженная плазма применяется при необходимости восстановления факторов свертывания крови.
При необходимости восстановления онкотического давления плазмы, целесообразно применять растворы крахмала.
СЗП включает три белка: альбумин, глобулин, фибриноген.
СПП – содержит донорские лейкоциты, которые вызывают развитие системной воспалительной реакции с последующим генерализованным повреждением эндотелия.
- Перелив растворы (кристаллоиды и растворы крахмала до повышения АД и его стабилизации на уровне среднего артериального давления не ниже 60 мм рт ст) – повторно оценить степень гиповолемии.
- При сохранении проявлений гипокоагуляции продолжить переливание СЗП, доводя её трансфузию до 1-2 литров. СЗП содержит большое количество компонентов плазменных ферментных систем, необходимых для нормализации системы гемостаза.
- При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и катетеризировать центральную вену.
- При кровопотере более 2 литров или 30%ОЦК – переливание эритроцитов.
- Глюкокортикоидная терапия: Преднизолон 10 мг/кг/час или Гидрокортизон не менее 100 мг/кг/сутки.
- Гепарин не применяется при продолжающемся кровотечении.
- Не рекомендуется применение реополиглюкина: обладает гипокоагуляционным эффектом, оказывает прямое повреждающее воздействие на легочные капилляры и почечные канальцы.
- Не используются растворы на основе декстрана: вызывают гипокоагуляцию, нарушают микроциркуляцию и оксигенацию тканей.
- Растворы альбумина не применяются для стабилизации гемодинамики, а при снижении общего белка, сыворотки ниже 50 г/л (после остановки кровотечения и нормализации проницаемости капилляров).
- Ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс) не менее 10 мг/кг/час прерывают процесс внутрисосудистого свертывания крови.
- Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: Дицинон, Этамзилат 4 мл в/в.
- Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 50х106/л и появлении петехиальной кровоточивости.
- Критерием адекватности восполнения дефицита ОЦК являются ЦВД и почасовой диурез. Родильница нуждается в проведении инфузионной терапии, пока ЦВД не достигает 10-12 см водного столба, почасовой диурез не станет более 30 мл/час.
- Если до развития острой массивной кровопотери имелся дефицит циркулирующих эритроцитов, тромбоцитов, плазменных факторов свертывания, их восполнение надо начинать одновременно с переливанием солевых растворов, контролируя степень гемодилюции.
- Для коррекции трансфузионной терапии показан контроль показателей коагулограммы, гематокрит, эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, ЭКГ, КОС.
- После остановки кровотечения гематокрит 18-22% можно считать приемлемым.
- При развитии полиорганной недостаточности необходимо использовать эфферентные методы (плазмоферез и т.д).
Протокол ведения