Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – состояние, при котором плацента отслаивается во время беременности или в родах до рождения плода.

Частота ПОНРП колеблется от 0,4 до 1,8%.

Материнская смертность при ПОНРП связана с шоком и кровотечением.

Перинатальная смертность при ПОНРП обусловлена внутриутробной гипоксией.

Классификация:

- отслойка с наружным, или видимым, кровотечением;

- отслойка с внутренним, или скрытым, кровотечением;

- отслойка со смешанным кровотечением (наружным и внутренним).

Выделяют частичную (прогрессирующую или непрогрессирующую) и полную отслойку нормально расположенной плаценты.

По степени тяжести клинической картины различают: легкую, средней тяжести и тяжелой формы ПОНРП.

Факторы риска ПОНРП:

- гипертоническая болезнь, гестоз, пиелонефрит, заболевание крови;

- юный или пожилой возраст первородящих;

- большое количество родов в анамнезе;

- аномалии развития и опухоли матки;

- курение, употребление наркотиков;

- быстрая декомпрессия перерастянутой матки (при многоплодии, многоводии).

Отслойка плаценты начинается с геморрагии в отпадающую оболочку матки. В децидуальной ткани образуется гематома, которая ведет к отслойке, сдавлению и деструкции плаценты, прилегающей к этому участку, что влечет за собой дальнейшее распространение гематомы. Кровь проникает в толщу миометрия, достигая серозной оболочки. Такое патологическое состояние называют маткой Кювелера.

Клинические симптомы:

Основными симптомами отслойки плаценты являются боль и кровотечение разной степени выраженности.

При внутреннем кровотечении (ретроплацентарная гематома) основными симптомами являются боль и гипоксия плода.

Боль при ПОНРП обусловлена растяжением, имбибицией стенки матки кровью, раздражением брюшины. Иногда боли настолько сильные, что сравнимы с болями при разрыве матки или маточной трубы.

При пальпации живота отмечается резкая болезненность, можно заметить изменение формы матки и её размеров. Из-за болезненности часто не удается пальпировать плод.

Двигательная активность плода повышена или понижена. Сердцебиение плода учащенное или уреженное, и нередко совсем не прослушивается.

При большой кровопотере отмечаются резкие боли в животе и явления шока. В развитии шока при ПОНРП кроме величины кровопотери, важную роль играет поступление тромбопластина из децидуальной оболочки и плаценты в кровоток матери в месте отслойки плаценты, что вызывает внутрисосудистое свертывание крови и острое развитие легочного сердца.

Клинически ПОНРП проявляется кровотечением из половых путей в 80% случаев, сокращениями матки – в 35%, болезненностью живота – 70%, дистрессом плода – 50%.

Диагностика:

- о незначительной отслойке нормально расположенной плаценты во время беременности, сопровождающейся невыраженной болью, отсутствием наружного кровотечения, без специальных методов исследования (УЗИ, МРТ) можно только сделать предположение. Окончательный диагноз устанавливают после родов, когда на материнской поверхности плаценты обнаруживают вдавление и сгустки крови;

- болезненность матки указывает на кровоизлияния (экстравазацию крови) в миометрий (матка Кювелера);

- повторные изренения стояния дна матки и окружности живота могут помочь в выявлении больших ретроплацентарных гематом;

- УЗИ позволяет обнаружить ретроплацентарные скопления крови объемом более 300 мл;

- интенсивность влагалищного кровотечения нельзя рассматривать как показатель тяжести состояния, так как кровотечение может быть скрытым;

- при выраженной клинической картине ПОНРП диагноз устанавливается на основании данных анамнеза: внезапность заболевания, резкая боль в области матки, наличие факторов риска. Матка напряжена, плотной консистенции, резко болезненная на определенном участке, дистресс плода. При влагалищном исследовании часто определяются кровянистые выделения из половых путей;

- при краевой отслойке плаценты с наружным кровотечением, УЗИ не информативно, диагноз устанавливается по клиническим данным;

- если плод при ПОНРП погиб, то всегда нужно заподозрить наличие коагулопатии и гиповолемического шока у матери.

Дифференциальный диагноз:

При неярко выраженной клинической картине ПОНРП необходимо исключить:

- предлежание плаценты,

- разрыв краевого синуса,

- разрыв сосудов пуповины,

- разрыв матки,

- заболевание шейки матки (рак шейки матки).

Тактика ведения беременных с ПОНРП.

Терапия ПОНРП направлена на лечение заболевания, послужившего причиной отслойки (артериальное, гипертония, гестоз и др.), снятия тонуса матки, коррекцию гемостаза, борьбу с шоком.

Выбор метода терапии ПОНРП зависит от

- массивности и величины кровопотери;

- общего состояния беременной и состояния плода;

- времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах);

- вида кровотечения (скрытое, наружное);

- состояние родовых путей;

- состояние гемостаза.

При ПОНРП во время беременности при сроке до 34 недель:

Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет внутреннего и наружного кровотечения, возможноконсервативное лечение, которое включает:

- постельный режим;

- ультразвуковой контроль через 1-2 дня;

- назначение спазмолитиков: Дротаверин 2% 2-4 мл в/в 2-3 раза/сутки, до нормализации тонуса; Магне В6 per os 2 мг 2 раза/сутки;

- гемостатические средства: Этамзилат 12,5% в/в или в/м 2-4 мл однократно, затем 2 мл через 4-6 часов до прекращения кровянистых выделений;

- контроль за состоянием свертывающей системы через 1-3 дня.

При ПОНРП нельзя использовать бета-миметики.

При выраженности клинической картины отслойки плаценты (выраженный болевой синдром, гипоксия плода, наружное или внутренние кровотечение) – показано родоразрешение путем операции кесарева сечения (независимо от срока гестации).

Если ПОНРП произошла в I периоде родов – при отсутствии дистресса плода, удовлетворительном состоянии женщины и плода, то показана амниотомия. Роды следует вести под постоянным мониторным контролем показателей гемодинамики у беременной и КТГ у плода.

Если в процессе родов отмечается прогрессирование отслойки плаценты, появляются признаки страдания плода и изменение показателей гемодинамики у матери – показано срочное оперативное родоразрешение.

Во II периоде родов – основным признаком отслойки плаценты является острая гипоксия плода.

При высокостоящей головки во II периоде родов – показано срочное оперативное родоразрешение. При наличии условий – полостные акушерские щипцы.

Во время кесарева сечения по поводу ПОНРП с гемостатической целью показано внутривенное введение свежезамороженной плазмы, ингибиторов протеаз, этамзилата.

При наличии матки Кювелера после кесарева сечения показано экстирпация матки без придатков.

При выполнении кесарева сечения с целью профилактики кровотечения в послеоперационном периоде вследствие коагулопатии и гипотонии проводится перевязка магистральных сосудов (a.v. utetina, собственная связка яичника, круглая маточная связка). Перевязка проводится с обеих сторон.

При ведении родов через естественные родовые пути и операции кесарева сечения показано введение утеротонических средств: Окситоцин 30-40 ЕД, Метилэргометрин 1,0 в/в с целью профилактики кровотечения в раннем послеродовом, послеоперационном периодах.

При нарушении свертываемости крови, остановки коагулопатического кровотечения вводит:

Атропинин 50000 – 100000 ЕД в/в капельно до 5 раз/сутки или 25000 ЕД 3 раза/сутки

+

Гидроксиэтилкрахмал

+

Криопреципитат

+

СЗП

+

Аминометилбензойная кислота 50-100 мг в/в или 100 мг в/м

+

Этамзилат 400-250 мг в/в 3 раза/сутки

+

Тромбоцитарная масса при тромбоцитопении.

Лечение продолжают до остановки кровотечения.

Мониторинг при ПОНРП:

Целесообразен инвазивный мониторинг – контроль артериального и центрального венозного давления. Показана катетеризация не менее 2 периферических вен, предупреждение аорто-кавальной компрессии, ингаляция кислорода.

Диурез менее 30мл/час является показанием для катетеризации вены центральной вены. При проведении интенсивной терапии должно быть:

- диурез 0,5-1 мл/кг/час

- гематокрит не менее 30%.

Осложнения ПОНРП:

- гипотония матки:

Окситоцин 20-30ЕД в/в введение, или его введение в/в и в мышцу матки. Введение простагландинов в мышцу матки.

- послеродовое или послеоперационное кровотечение:

сочетание гипотонии матки и ДВС-синдрома

Окситоцин 30-40 ЕД в/в и переливание свежезамороженной плазмы, объем определяется показателями гемостаза и объемом кровопотери – 1000-1500 мл СЗП.

- коагулопатия потребления.

Разделяют 3 степени:

I степень легкий компенсированный ДВС-синдром: незначительное повышение ПДФ, увеличение концентрации комплексов растворителю фибриногена;

II степень нерезко выраженные нарушения гемостаза, отмечается дополнительно: снижение уровня фибриногена, тромбоци- тов;

III степень тяжелый ДВС-синдром с недостаточностью гемостаза, вы- раженной тромбоцитопенией;

- острая почечная недостаточность: Допамин до 2,5 мкг/кг/минуту, в/в;

- некроз гипофиза;

- гибель плода.

Прогноз:

Зависит от срока беременности, сопутствующей патологии, величины отслойки плаценты и своевременности оказания помощи.

Учитывая экстренность оказания медицинской помощи, тяжесть осложнений в послеоперационном периоде, при тяжелом состоянии родильницы – показан вызов специалистов санитарной авиации для коррекции лечения.

Протокол ведения