Беременная и родильница с признаками тяжелой преэклампсии подлежит госпитализации в ПИТ или родовой блок больницы III уровня
(при отсутствии таковой возможности в ближайшую больницу II уровня) после стабилизации состояния.
В приемном отделении беременную с признаками тяжелой преэклампсией сразу же осматривает дежурный врач акушер-гинеколог.
Решение о госпитализации и лечении принимается совместно ответственным врачом акушером-гинекологом и врачом анестезиологом-реаниматологом.
При наличии родовой деятельности или дородовом излитии околоплодных вод беременная может быть сразу госпитализирована в родовой блок.
В остальных случаях пациентка переводится в ПИТ.
Любые перемещения пациентки по отделению осуществляются только на каталке.
Акушерка приемного отделения заполняет документацию после начала лечения и перевода в ПИТ/родовой блок.
При сроке до 34 нед. беременная с признаками тяжелой преэклампсии, без родовой деятельности, после начала магнезиальной и гипотензивной терапии также переводится в стационар III уровня
1. Определить срок беременности
Провести первичное лабораторное обследование: общий анализ мочи, суточная протеинурия, гемоглобин, гематокрит, число тромбоцитов, фибриноген, АЛТ, АСТ, общий белок, билирубин. ЭКГ, осмотр глазного дна, консультация невролога, КТГ, УЗИ, допплерометрия.
2. Определить тактику и экстренность дальнейших действий, родоразрешение.
На настоящее время имеются основания только для двух видов симптоматического лечения: противосудорожная и гипотензивная.
Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная.
Магнезиальная терапия начинается с момента госпитализации и представляет собой непрерывную в/в инфузию почасовой дозы сульфата магния.
Цель – поддержание уровня ионов сульфата магния в крови для профилактики судорог.
Стартовая доза - 4г сухого вещества (16 мл 25% раствора сульфата магния) вводится шприцом медленно в течение 10 минут или инфузоматом 1 мл/минуту.
Поддерживающая доза - 1г сухого вещества сульфата магния в час. В дальнейшем, оцениваются клинические признаки и доза может быть увеличена до 3 г/час.
Увеличение/уменьшение дозы или отмена сульфата магния проводится на основании клинических проявлений токсичности сульфата магния (урежение ЧДД до 12 и менее в минуту, сонливость беременной и угнетение коленных рефлексов). Оценка клинических симптомов токсичности сульфата магния проводится каждый час и документируется в истории родов.
- Признаками передозировки сульфата магния являются
1. ЧД - менее 12 /мин
2. олигурия - менее 30мл /час
3. коленные рефлексы - отсутствие
При передозировке - прекратить введение сульфата магния
и ввести 10 мл 10 % раствора глюконата кальция в/в в течение 10 мин.
Гипотензивная терапия
Регулирование артериального давления следует начинать обычно со 160-170/110 мм рт.ст. и выше, при этом следует поддерживать диастолическое давление на уровне 90-100 (из-за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения).
- Подбор гипотензивных средств индивидуальный
Гипотензивные препараты следует назначать с большой осторожностью, так как они отрицательно могут сказаться на снабжении кровью плаценты.
Гипотензивные препараты:
Гидралазин, Апрессин – прямой вазодилататор.
Органы мишени: периферические артериолы;
- снижение мышечного тонуса
- снижение ОПСС
- незначительное снижение тонуса симпатической нервной системы в отношении гипоталамуса и мозгового сосудодвигательного центра.
Терапевтические дозы:
per os начинать с 10-25 мг 2-4 раза в сутки,
суточная доза 400 мг, в/в или в/м по 10-20 мг.
Максимальный эффект через 20-30 минут, 1-2 часа.
Побочные эффекты: головная боль, прилив крови, тахикардия, рост ЧСС и минутного объема сердца, рост поглощения кислорода, уменьшение маточно-плацентарного кровотока.
Нифедипин (кордафлекс ретард) – ингибитор ионов кальция.
Снижает ОПСС, улучшает перфузию миокарда, его сократительную способность.
per os по 20 мг 2 раза в сутки, суточная доза до 120 мг.
Максимальный терапевтический эффект через 30 минут.
Побочные эффекты: головная боль, головокружение, тахикардия, отеки.
Блокаторы кальциевых каналов.
2-е поколение:
Никардипин 30 мг 2 раза в сутки.
Исрадипин 25 мг 2 раза в сутки.
Атенолол, метопролол (эгилок) – селективный β1 – блокатор
Cнижает ЧСС, выраженный антиаритмический эффект.
per os – 50-100 мг в сутки.
Побочные эффекты: одышка, утомляемость.
Пропранолол, Анаприлин – неселективный β- адреноблокатор
40 мг 2 раза в день.
Пиндолол – неселективный β- адреноблокатор
5 мг 3 раза в день.
Клофелин – агонист α-адренергических рецепторов.
Уменьшение ОПСС, сердечного выброса. Вызывает снижение уровня катехоламинов в плазме. Задерживает Na и H2O.
per os 0,075 – 0,15 мг 2-4 раза в сутки, максимальный эффект через 30-60 минут
в/в 0,5 – 1,0 мл 0,01% раствора в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия, максимальный эффект через 3-6 минут
в/м 0,5 – 1,0 мл 0,01%
Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость.
Нитропруссид – прямой вазодилататор (артериолярный и венозный). Снижает ОПСС, повышает венозную емкость, пост- и преднагрузку на сердце.
в/в 0,5 – 1,5 мкг/кг/мин, максимальный эффект через 1-2 минуты.
Применяется только для кратковременного снижения АД.
Нитроглицерин, изокет, кардикет, перлинганит – периферические вазодилататоры.
Применяются только кратковременно, после родоразрешения
- при перегрузке малого круга кровообращения
- при резко выраженном сосудистом спазме.
Гипотензивные препараты медленного действия:
Допегит (группа антигипертензивных препаратов центрального действия, метилдопа) - начальная доза - 250 мг/сутки, каждые 2 дня увеличивают на 250 мг/сутки до 2000 мг/сутки (под контролем АД)
При проведении гипотензивной терапии необходимо учитывать индивидуальную чувствительность к препаратам. Безопасным считается только медленное снижение АД, оцениваемое по величине САД, которое должно контролироваться 1 раз в 10 минут.
При проведении интенсивной терапии:
- Контроль почасового диуреза
- Контроль АД, ЧДД, пульс
- КТГ плода 2 раза в день или аускультация сердцебиения плода каждые 3 часа
- Ежедневно лабораторный контроль (тромбоциты, гематокрит, гемоглобин, общий белок, мочевина, креатинин, трансаминазы, электролиты, фибриноген)
- По показаниям ЭКГ, осмотр невролога, окулиста.
Объем обследования при тяжелой преэклампсии:
- Общий анализ крови (гематокрит, тромбоциты + время свертывания)
- Общий анализ мочи (определение белка в отдельной порции и суточном объеме, возможно взятие повторного анализа мочи на белок через 4 часа)
- Биохимический анализ крови (белок, остаточный азот, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ).
- Коагулограмма
- Кровь на группу и совместимость
- КТГ, УЗИ, допплерометрия
- Влагалищное исследование для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения
Медицинской сестрой ПИТа или сестрой – анестезистом (в случае госпитализации в родовой блок) заводится экспресс – карта, которая должна быть заполнена пунктуально и тщательно.
Назначение седативных средств (диазепама) из-за побочного эффекта – угнетение неонатального дыхания - нежелательно
При тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах 24 часов после появления симптомов.
Эклампсия не является абсолютным показанием к срочному родоразрешению. Необходимо сначала стабилизировать состояние пациентки
Преэклампсию/эклампсию невозможно предотвратить в общей популяции, равно как и вылечить в случае возникновения у беременной.
Возможна лишь диагностика и симптоматическое лечение (тяжелой гипертензии и надвигающихся судорог) гипотензивными и противосудорожными средствами. Никакое другое лечение не улучшает перинатальные исходы.
1. Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии.
Роды в такой ситуации благоприятны и для матери, и для ребенка, если только они не являются преждевременными. Однако, если осложнения в результате тяжелой преэклампсии угрожают жизни матери, то другого выбора, кроме родоразрешения нет, даже если у младенца небольшие шансы для выживания.
2. Показания для срочного родоразрешения (не зависимо от срока гестации):
- прогрессирование симптомов преэклампсии
- появление одного из угрожающих симптомов эклампсии
o сильная головная боль
o нарушение зрения
o внезапное повышение или очень высокое кровяное давление
o тошнота или рвота
o боли в эпигастральной области
o нарастание признаков печеночной недостаточности, желтушность
o уменьшенное выделение мочи (моча темного цвета)
o внезапный или обширный отек, в особенности в области лица или крестца/ нижней части спины
- ухудшение состояния плода
3. Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родразрешения.
4. При незрелой шейке (оценка по Бишопу < 6 баллов) провести подготовку ПГ Е2 или Е1 (только интрацервикальное или интравагинальное введение) с последующей ранней амниотомией и индукцией окситоцина на фоне магнезиальной, гипотензивной (по показаниям) терапии и адекватного обезболивания (перидуральной анестезии)
5. Необходимо тщательное мониторное наблюдение за состоянием плода (длительная или постоянная КТГ) и пациентки
Уход должен осуществляться в безопасной обстановке, женщина не должна оставаться одна.
- Методом выбора обезболивания является эпидуральная анестезия.
- При наличии готовности родовых путей – амниотомия. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 3-4 часов – родовозбуждение окситоцином
Показания к кесареву сечению:
- ПЭ тяжелой степени при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение суток и неподготовленных родовых путях
- Атипичные формы ПЭ тяжелой степени: HELLP – синдром, острый жировой гепатоз
- Осложненные формы ПЭ тяжелой степени: кровоизлияние в сетчатку, отслойка сетчатки, кровоизлияние в мозг, коматозное состояние, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, острая почечная недостаточность, острая левожелудочковая недостаточность, дистресс плода
- ПЭ тяжелой степени, осложненная абсолютной фетоплацентарной недостаточностью (СЗРП II-III степени, хроническая гипоксия плода)
Предпочтительным методом для обезболивания при оперативном родоразрешении является проводниковая анестезия: спинальная или перидуральная.
Опасности/трудности общей анестезии:
- Трудности при интубации из-за отека гортани
- Высокий риск внутримозгового кровоизлияния из-за резкого повышения САД при интубации и экстубации
- Высокий риск отека легких из-за повышения давления в легочных сосудах.
Абсолютные показания к кесареву сечению:
- постэклампсическая кома
- эклампсия
- анурия
- преждевременная отслойка плаценты
- признаки поражения печени
- ухудшение состояния роженицы (высокая гипертензия, олигурия, появление неврологической симптоматики)
- аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация родовой деятельности)
- нарушение биомеханизма родов
- признаки дистресса плода
Ведение в послеродовом периоде
- Наблюдение и лечение должно быть продолжено условиях ПИТа совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом
- Магнезиальная терапия должна продолжаться не менее суток после родоразрешения или последнего припадка эклампсии при наличии положительной динамики
- Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором лекарственных средств, с постепенным снижением доз при стабилизации состояния
- Инфузионная терапия: стандартный режим - 85 мл/час. Это включает и объем (20 - 40 мл час) раствора Магния. Если женщина начинает пить, объем выпитой жидкости вычитается из перелитого объема растворов
- Перевод в послеродовую палату при стабилизации состояния
- Выписка из отделения проводится не ранее чем через 5 суток после консультации врача-терапевта и нормализации АД, и лабораторных показателей.
Осложнения раннего послеродового периода:
- острое массивное кровотечение
- снижение АД и увеличение ЧСС (гипотензивная фаза).
Эклампсия
Эклампсия – появление одной или более судорог, не имеющих отношение к другим проявлениям мозговых нарушений (эпилепсия или инсульт) у больных с преэклампсией.
Судороги могут возникнуть в дородовом, перинатальном и послеродовом периодах
| Если причина судорог не определена, ведите женщину как в случае эклампсии и продолжайте поиски действительной причины |
Помощь во время судорог
- Начать введение противосудорожных препаратов (после окончания приступа, при наличии в/в доступа - немедленно):
-
- магнезиальная терапия –
- нагрузочная доза - 4 г сухого вещества в разведении на 20 мл в/в в течение 5-10 минут
- если судороги повторились ввести 2 г в/в в течение 5 мин.
- поддерживающая доза – 1-2 г в/в инфузоматом (предпочтительнее) или в/в капельно
- ИЛИ – в отсутствие сульфата магния
- диазепам -
- нагрузочная доза – 10 мг в/в медленно в течение 2 мин.
- если судороги возобновились, повторить нагрузочную дозу
- поддерживающая доза – 40 мг диазепама в 400 мл раствора для поддержания женщины в состоянии седации, но оставляя ее в сознании нельзя использовать более 100 мг диазепама в течение 24 часов
- Подготовьте оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кислород) и дайте кислород со скоростью 4-6 л в минуту.
- Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно.
- Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови.
- После судорог очистите отсосом ротовую полость и гортань при необходимости.
- Основной метод лечения эклампсии – родоразрешение, однако в начале необходимо стабилизировать состояние женщины.
- После припадка судорог последует повышение АД, в таком случае в/в вводят Гидролазин.
- Для оценки диуреза в мочевой пузырь вводят катетер.
- В случае олигурии под контролем ЦВД проводят инфузионную терапию. Затем принимают решение о родоразрешении.
- Интенсивную терапию продолжают 2-6 часов до 24 часов. В дальнейшем после родоразрешения продолжают 3-5 дней.
-
Прогноз.
При эффективно проводимой терапии прогноз благоприятный для матери.
РАЗДЕЛ 5. КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, В РОДАХ, ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ.
Протокол ведения
Предлежание плаценты
МКБ–10: О44 Предлежание плаценты
Предлежание плаценты (ПП) – это неправильное прикрепление плаценты в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента над внутренним зевом, частично или полностью перекрывает его и находится ниже предлежащей части плода.
Частота ПП составляет 0,2-0,6%. Материнская смертность при ПП - колеблется от 0 до 0,9%. Основная причина смерти – шок и кровотечение.
Материнская заболеваемость составляет 23%. Преждевременные роды встречаются в 20% случаев.
Перинатальная смертность обусловлена недоношенностью и величиной кровопотери у матери.
Классификация:
- полное предлежание плаценты – внутренний зев полностью перекрыт плацентой;
- частичное предлежание плаценты – внутренний зев частично перекрыт плацентой;
- краевое предлежание плаценты – край плаценты располагается у края внутреннего зева;
- низкое прикрепление плаценты – плацента имплантируется в нижнем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева.
В норме плацента располагается в теле матки, на 7 см выше внутреннего зева.
Предрасполагающие факторы к ПП:
- воспалительные процессы (хронический эндометрит);
- большое число родов в анамнезе;
- перенесенные аборты и послеабортные воспалительные заболевания;
- миома матки;
- рубец на матке после операции кесарева сечения и других операций на матке;
- дисфункция яичников и коры надпочечников;
- беременность после ЭКО;
- пожилой возраст первородящей.
| Основной причиной предлежания плаценты является наличие дистрофических изменений слизистой оболочки матки. |
Частота ПП у первородящих составляет 1 на 1500 родов, при 5 родах – 1 на 20 родов. При рубце на матке после кесарева сечения – у 10% пациенток.
| При предлежании плаценты высока вероятность плотного прикрепления или приращения плаценты. |
Клинические симптомы:
- высокое стояние предлежащей части;
- неустойчивое положение плода;
- часто отмечается косое или поперечное положение плода, тазовое предлежание;
- часто имеются симптомы угрожающего прерывания беременности;
- гипотрофия плода;
- кровотечение – основной клинический симптом ПП.
| Кровотечение имеет свои особенности – отсутствие болевого синдрома - безболезненное кровотечение, часто повторное его возникновение и прогрессирующая анемизация беременной. |
| При предлежании плаценты кровотечение наиболее часто возникает при сроке беременности 30-35 недель. |
Кровотечение происходит из кровеносных сосудов беременной.
Иногда предлежание плаценты выявляют как случайную находку по УЗИ.
Диагностика:
При обследовании беременной с кровотечением из половых путей до исключения предлежания плаценты от влагалищного исследования следует воздержаться.
УЗИ – информативный метод выявления предлежания плаценты.
Для уточнения диагноза проводится осмотр в зеркалах шейки матки (при осмотре обнаруживают кровотечение из цервикального канала).
Дифференциальный диагноз:
Предлежание плаценты необходимо дифференцировать с преждевременной отслойкой плаценты, разрывом краевого синуса плаценты, разрывом пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении, разрывом матки во время беременности, эрозией шейки матки.
Тактика ведения беременности:
При выявлении ПП при УЗИ в ранние сроки беременности
- при отсутствии кровянистых выделений наблюдение в амбулаторных условиях;
- при наличии кровянистых выделений – стационарное лечение.
| Терапия направлена на снятие возбудимости матки, укрепление сосудистой стенки. |
Дротаверин 2% раствор, 2,0 в/м 3 раза/сутки
+
Магне В6 2 таблетки 2 раза/сутки
+
Этамзилат 2,0 в/м 2-3 раза/сутки.
Лечение проводят до нормализации тонуса матки и прекращения кровянистых выделений.
При сроке беременности более 16 недель возможно назначение токолитиков:
Гексопреналин 0,005 мг в/в капельно в 500 мл 5% раствора декстрозы до угнетения сокращений матки, затем внутрь 0,5 мл 4-8 раз/сутки, лечение проводится несколько недель
или
Фенотерол 0,5 мг в/в капельно в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия до угнетения сокращений матки, затем внутрь 5 мг 4-8 раз/сутки в течение нескольких недель.
Сульфат магния для токолиза не используют. Так как гипермагниемия сглаживает реакцию организма матери на кровопотерю. На фоне применения сульфата магния мать и плод более тяжело переносят кровопотерю.
При недоношенной беременности с целью профилактики РДС плода показано с 26 недель введение глюкокортикоидов:
Дексаметазон 4 мг в/м 2 раза/день, 2-3 суток;
или внутрь: 1 день − 2 мг 4 раза/сутки
2 день – 2 мг 3 раза/сутки
3 день – 2 мг 2 раза/сутки.
Главное в лечении – необходимо предотвратить преждевременное прерывание беременности и свести к минимуму риск для беременной и плода.
| Дистресса плода и выраженное кровотечение у беременной - противопоказание к выжидательной тактике. |
В большинстве случаев эпизоды кровотечения не представляют угрозы жизни.
Если возможно тщательное наблюдение за беременной, родоразрешение в большинстве случаев можно вполне безопасно отложить.
Наблюдение проводится в стационаре II и III уровня.
Амбулаторное наблюдение допустимо у беременных с однократным незначительным кровотечением, если они могут соблюдать охранительный режим и находиться на незначительном отдалении от стационара.
Выбор срока и метода родоразрешение:
При выраженном кровотечении независимо от степени ПП показано родоразрешение кесаревым сечением на любом сроке беременности.
Если плацента прикрепляется по передней стенке в области нижнего сегмента матки, то методом выбора является корпоральное кесарево сечение. Поперечный разрез на матке в нижнем сегменте можно использовать в том случае, если плацента локализуется на задней стенке.
При краевом предлежании плаценты можно использовать выжидательную тактику до спонтанного начала родовой деятельности, в родах показана ранняя амниотомия.
При низком прикреплении плаценты и отсутствии кровотечения, роды обычно проводят через естественные родовые пути.
При предлежании плаценты и отсутствии кровотечения – плановое оперативное родоразрешение лучше проводить в 38 недель гестации.
Особенности при выполнении операции кесарева сечения:
- следует помнить, что при плаценте по передней стенке нижнего сегмента и поперечном разрезе матки- кровопотеря во время операции не может быть менее 1500 мл;
- при ПП снижена сократительная способность нижнего сегмента;
- кровотечение из места имплантации плаценты требует гемостаза: гемостатические швы, прижатие кровоточащего места рукой; перевязка маточных артерий с 2-х сторон; перевязка подчревных артерий с 2-х сторон. При безуспешности перечисленных мер – экстирпация матки.
Одна из основных опасностей, сопровождающих ПП, особенно в сочетании с операцией кесарева сечения в анамнезе – это приращение плаценты.
Подозрение на приращение плаценты возникает при отделении плаценты. При отделении плаценты, если заподозрено приращение плаценты, отделение следует прекратить. В этой ситуации только решительные действия хирурга спасают жизнь женщины. С целью временной остановки кровотечения накладывают клеммы и выполняют экстирпацию матки. Если возникает профузное кровотечение, требуется массивная гемотрансфузия.
Тактика инфузионной терапии:
Первичные меры при любом кровотечении – это меры по стабилизации гемодинамики.
Инфузионная терапия начинается во время транспортировки.
Пунктируют и устанавливают 2 периферических катетера.
Инфузионная терапия начинается с в/в введения растворов крахмала (Рефортан 500 мл – 1000 мл) и кристаллоидов.
При кесаревом сечении инфузионная терапия включает свежезамороженную плазму, растворы крахмала, кристаллоиды. Перфторан, эритроциты. По показаниям гемостатические препараты:
Атропинин 1 КИЕ в/в капельно или 700000 АmрЕ2, затем 140000 АmрЕ +
Аминометилбензойная кислота 50-100 мг в/в или 100мг в/м, затем доза и способ введения подбирается индивидуально
+
Этамзилат 250 мг в/в 3 раза/сутки до остановки кровотечения.
В раннем послеоперационном периоде – профилактика кровотечения: Окситоцин 20ЕД в/в 20-26 капель/минуту.
Антибактериальная терапия 72 часа.
При выполнении операции кесарева сечения при предлежании плаценты необходимо быть всегда готовым к массивной кровопотере.
При предлежании плаценты госпитализация в акушерские стационары II, III уровня.
При подозрении на приращение плаценты в стационар III уровня.
Кровотечение при ПП требует неотложной помощи, все действия необходимо производить быстро и четко. При позднем начале лечения и проведении неадекватной гемостатической и кровозамещающей терапии велика опасность развития ДВС-синдрома, что увеличивает опасность для жизни матери и плода.
Прогноз:
Прогноз зависит от срока беременности и своевременности оказания помощи.
Протокол ведения