Лекарственная терапия острой и тяжелой АГ при беременности
| Препарат | Дозы и способ введения | Начало действия | Побочные эффекты | Комментарии |
| Гидралазин | 5 мг в/в или в/м, затем 5-10 мг каждые 20-40 мин. | в/в – 10 мин, в/м – 10-30 мин | Головная боль, приливы, тахикардия, аритмия, тошнота, рвота. | Препарат выбора, широкий опыт эффективного применения. |
| Лабеталол | 20 мг в/в, затем 20-80 мг каждые 20-30 мин до 300 мг, или капельно 1-2 мг/мин до желаемого эффекта, после чего прекратить введение или уменьшить скорость до 0,5 мг/мин. | 5-10 мин | Приливы, тошнота, рвота, покалывание в коже головы, по некоторым литературным данным - ретроплацентарные кровотечения. | Опыт применения у беременных невелик. |
| Нифедипин | 5-10 мг орально, при необходимости повторить через 30 мин, затем 10-20 мг орально каждые 3-6 час. | 10-15 мин | Приливы, головная боль, тошнота, слабость. | Возможно синергическое взаимодействие с сернокислой магнезией. Опыт применения у беременных ограничен. |
| Диазоксид | 30-50 мг в/в каждые 5-15 мин | 2-5 мин | Слабость, гиперкалиемия, задержка жидкости при повторных введениях, применяется редко. | Дозы 150-300 мг могут вызывать тяжелую гипотонию. |
| Нитропруссид натрия (относительно противопоказан) | 0,5-10 мкг/кг/мин, в/в капельно | мгновенно | Цианидная интоксикация, тошнота, рвота | Применяется только в критических случаях, в низких дозах, кратковременно. Риск цианидной интоксикации плода. |
Протокол ведения
Гипертензия, вызванная беременностью (ГВБ). Преэклампсия
Преэклампсияосложняет беременность в2-3-5 % случаев. Является одной из основных причин материнской смертности в мире (более 100 000 случаев в год) и приводит к рождению 25 % недоношенных детей массой менее 1500 грамм.
При развитии преэклампсии признаки и симптомы могут быть достаточно очевидными (например, повышение артериального давления, появление болей в абдоминальной области или значительное выделение белка с мочой) или они могут быть незаметными (например, постепенное уменьшение числа тромбоцитов в крови беременной, нарушение функции печени). Для раннего обнаружения преэклампсии очень важно систематическое дородовое наблюдение за беременной.
Повышенное кровяное давление во время беременности всегда требует внимания.
Основное состояние, которое необходимо распознать - это наличие преэклампсии.
При отсутствии лечения преэклампсия быстро может перейти в эклампсию с возможными необратимыми изменениями в организме, включая смерть пациентки и / или плода. Если даже мать и / или ребенок выживут, остается значительный риск хронической инвалидности.
Коррекция АД и применение противосудорожных средств уменьшают риск энцефалопатии, кровоизлияния в мозг и судорог, но не исключают его полностью.
Классификация гипертензии по МКБ-10
О100 - Существовавшая ранее гипертензия (диагностированная до 20 нед. беременности или сохраняющаяся через 6 нед. после родов).
О11 - Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией (присоедининившаяся преэклампсия).
О121 - Протеинурия, вызванная беременностью (гестационная протеинурия).
О13 - Гипертензия, вызванная беременностью, без значительной протеинурии (гестационная гипертензия).
О14 - Преэклампсия (гестационная гипертензия с протеинурией).
О15 - Эклампсия.
О16 - Неуточненная (неклассифицированная) гипертензия и/или протеинурия.
Факторы риска:
- тяжелая преэклампсия в анамнезе (в том числе семейном)
- многоплодная беременность
- хронические заболевания: хроническая гипертензия, болезни почек, болезни сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет
- антифосфолипидный синдром
- первобеременные
- ожирение (индекс массы тела > 35)
- беременность у женщин старше 40 лет
Этиология
Точная причина развития преэклампсии неизвестна. Существует более 30 теорий возникновения преэклампсии. Несомненно, что это состояние (мультисистемный синдром) непосредственно связано с беременностью, так как прекращение последней всегда способствует выздоровлению. Определение преэклампсии как состояние адаптации отвечает общим представлениям об этиологии заболевания.
На данный момент не доказана эффективность таких профилактических мер развития преэклампсии, как:
- ограничения жидкости и соли для беременных
- добавки/ограничения белков и углеводов в питании беременных
- дополнительный прием препаратов железа, фолиевой кислоты, магнезии, цинка, рыбьего жира
- на данный момент нет оснований рекомендовать прием витаминов Е и С.
Правила измерения АД:
· Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты)
· Пациентка должна быть расслаблена, желательно после отдыха
· Положение – полусидя или сидя (манжета должна располагаться на уровне сердца пациентки), лежа – на боку
· Манжета аппарата для измерения давления должна соответствовать окружности плеча пациентки (лучше больше, чем меньше)
· Достаточно измерение на одной руке
· Уровень систолического давления оценивается по I тону Короткова, а диастолического – по V (прекращение)
Клиническая классификация преэклампсии:
Различают легкую, средней степени и тяжелую преэклампсию
Легкаяпреэклампсия - легкая форма гипертензии с протеинурией – лечения не требует, только внимательное наблюдение, возможно амбулаторно, при соблюдении следующих условий – пациентка адекватно оценивает свое состояние и способна самостоятельно контролировать его, она имеет возможность в любое время суток обратиться за медицинской помощью
Тяжелая преэклампсия:
1.Тяжелая форма гипертензии плюс протеинурия
или
2. Любая форма гипертензии плюс один из ухудшающих симптомов:
§ церебральные симптомы
1. головная боль
2. расстройство зрения
§ олигурия (менее 30 мл/час)
§ боль в эпигастрии
§ рвота
§ обширные отеки (особенно внезапно появившиеся)
§ количество тромбоцитов менее 100 тыс.
§ нарушение функции печени
§ отек легких
§ ЗВУР плода
Признаки преэклампсии:
Гипертензия
Диагноз гипертензии ставится тогда, когда диастолическое давление превышает или равно 110 мм рт. ст. при разовом измерении или превышает или равно 90 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.
Тяжелая гипертензия
Диастолическое АД превышает или равно 120 мм рт ст. при однократном измерении или более или равно 110 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.
Диастолическое давление 90 мм рт. ст. и систолическое 140 мм рт ст. считается пограничным, при этом не является заболеванием, а лишь указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода.
Несмотря на повышенные цифры АД, значительное число беременностей протекает нормально, указывая, что в некоторой степени гипертензия положительно воздействует на маточно-плацентарный кровоток в условиях повышенного сосудистого спазма и является компенсаторным механизмом.
Протеинурия
Протеинурия не считается патологической, пока она не равняется или не превышает 300 мг за 24 часа или в 2-х пробах, взятых с интервалом в 4 часа. Кроме того, необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы.
Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком поражения внутренних органов.
Отеки
Умеренные отеки наблюдаются у 50-80 % беременных с физиологически протекающей беременностью.
Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками.
Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком.
Обязательные методы обследования:
- клинический анализ мочи;
- анализ суточной мочи на белок;
- биохимия крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, электролиты, холестерин, билирубин, АлТ, АсТ);
- измерение диуреза;
- измерение динамики массы тела;
- клинический анализ крови;
- гемостазиограмма (гематокрит, фибриноген, тромбоциты, агрегация тромбоцитов, АЧТВ, АТ-III);
Дополнительные методы обследования:
- анализ мочи по Нечипоренко,
- проба Зимницкого,
- проба Реберга,
- определение волчаночного антикоагулянта, антител к хорионическому гонадотропину;
- суточное мониторирование артериального давления;
- ЭКГ, ЭхоКГ,
- КТГ,
- допплерометрия,
- исследование глазного дна,
- УЗИ жизненно важных органов матери (почки, печень).