Дистоция плечиков и повреждение плечевого сплетения.

Будьте готовы к возникновению дистоции плечиков при всех родах, особенно если ожидается крупный плод.

Определение: задержка переднего плечика позади лобкового симфиза после рождения головки плода.

Факторы риска:

- макросомия плода (масса плода более 4000 грамм),

- дистоция плечиков в анамнезе,

- сахарный диабет,

- оперативное влагалищное родоразрешение,

- продолжительность II периода родов более 60 минут;

- ожирение;

- запоздалые роды;

- ятрогенные (форсированные тракции головки).

Ведение родов с дистоцией плечиков.

Профилактика затруднена, так как практически невозможно прогнозировать развитие дистоции плечиков.

Важно немедленно диагностировать дистоцию плечиков.

Диагностика.

- головка плода родилась, но шея осталась плотно охваченной вульвой;

- подбородок втягивается и опускает промежность;

- потягивание за головку не сопровождается рождением плечика, которое цепляется за симфиз.

Отмечают время возникновения дистоции плечиков. У врача есть 5 минут для безопасного рождения ребёнка. Роды ведут два врача акушера-гинеколога, неонатолог.

Увеличивают объем выхода из малого таза:

- опорожняют мочевой пузырь;

- проводят широкую эпизиотомию;

- опускают ножной конец кровати;

- выполняют прием Мак-Робертса: гиперсгибание тазобедренных суставов (чрезмерно сгибают ноги в тазобедренных суставах кпереди). Эффективен прием в 50-80% случаев.

при неэффективности приема Мак-Робертса проводят:

- оказывают давление над лоном (не на дно матки);

- рождают первой заднюю ручку;

- производят перелом ключицы;

- не используйте давление на дно матки, это может привести к разрыву матки.

Осложнения для плода при дистоции плечиков:

- мертворождение;

- паралич Дюшена-Эрба (при тракционном повреждении С5-С7);

- паралич Дежерин-Клюмпке (при тракционном повреждении С8-Т1).

Прогноз: у 2-5% детей формируются стойкие деформации.

Протокол ведения

Наблюдение за состоянием плода во время родов

Заболевания и смертность новорожденных могут быть следствием неблагоприятного течения родов.

Оценка состояния плода.

- до родов

o НСТ- наружный мониторинг

o биофизический профиль

o сократительный стрессовый тест

o график двигательной активности плода

o УЗИ, допплерометрия.

- во время родов

o НСТ – наружный мониторинг

o допплерометрия

o пульс – оксиметрия плода.

- после родов

o клинические проявления (судороги, вялое сосание, нарушение двигательной активности)

o шкала Апгар

o рН пуповины крови.

Нестрессовый тест

- Базальный ритм – преобладающие показатели ЧСС за промежуток времени 10 минут и более. Нормальный базальный ритм 110-160 в минуту. Брадикардией считают ритм менее 110 в минуту, тахикардией – более 160 в минуту.

- Вариабельность сердечного ритма плода бывает двух типов:

o Кратковременная (от удара к удару) вариабельность – колебание ЧСС за короткие промежутки времени. Нормальная кратковременная вариабельность – отклонение ЧСС более чем на 5 в минуту от базального ритма.

o Долговременная вариабельность – колебания ЧСС за более продолжительные интервалы времени (более 2 минут). Нормальной долговременной вариабельностью считают 3-5 циклов изменения ЧСС в минуту.

- Акцелерации – периодические транзиторные увеличения ЧСС плода более чем на 15 в минуту, продолжающиеся не менее 15 секунд. Акцелерации часто сопровождают двигательную активность плода.

- Децелерации – периодически транзиторные уменьшения ЧСС плода, обычно возникающие при сокращениях матки. Выделяют ранние, вариабельные и поздние децелерации (в зависимости от их формы и времени возникновения относительно сокращений матки).

- Варианты сердечного ритма плода во время родов классифицируются следующим образом:

o реактивный – нормальный базальный ритм, нормальная вариабельность и акцелерации;

o подозрительный или сомнительный;

o угрожающий или патологический: включает брадикардию, тахикардию, уменьшенную вариабельность и выраженные вариабельные или поздние децелерации;

- Интерпретация результатов НСТ в значительной степени субъективна, потому во всех случаях необходимо учитывать гестационный возраст, наличие или отсутствие врожденных аномалий и сопутствующих клинических факторов риска.

- При недоношенности или ЗВУР плод менее устойчив к эпизодам снижения плацентарной перфузии, более предрасположен к гипоксии и ацидозу.

- Только два интранатальных варианта сердечного ритма плода ассоциируются с неблагоприятным прогнозом:

o повторные выраженные вариабельные децелерации (уменьшение ЧСС менее 80 в минуту более 60 секунд)

o повторные поздние децелерации.

- Лекарственные средства, влияющие на ЧСС плода в родах:

Эффект	Лекарственный препарат
Тахикардия	Атропин Бета-миметики (гинипрал)
Брадикардия	Антитиреоидные препараты Бета-адреноблокаторы Эпидуральная анестезия (независимо от используемого препарата) Окситоцин
Синусовый тип сердечного ритма	Наркотические анальгетики
Сниженная вариабельность сердечного ритма	Атропин Противосудорожные препараты Бета-адреноблокаторы Бетаметазон Этанол Общая анестезия Седативные (включая Диазепам) Инсулин (если сочетается с гипогликемией) Магния сульфат Наркотические анальгетики

- Необычные варианты сердечного ритма плода:

o сальтоторный ритм – выраженные колебания сердечного ритма. Может отражать сжатие пуповины;

o λ – ритм – акцелерации с последующей децелерацией. Патологического значения не имеет;

o синусоидальный ритм (нормальный базальный ритм с пониженной вариабельностью и периодическими синусоидальными колебаниями с частотой 2-5 циклов в минуту и амплитудой колебаний ЧСС 5-15 в минуту). Наиболее часто коррелируется с анемией у плода. Синусоидальный ритм характерен для хориоамнионита, угрожающей внутриутробной смерти плода и применении лекарственных средств.

- Гипоксическую ишимическую энцефалопатию (ГИЭ) следует рассматривать как маркер родовой асфиксии и предиктор отдаленного прогноза.

ГИЭ – можно считать следствием асфиксии в родах только при наличии следующих признаков

o выраженный метаболический смешанный ацидоз (рН менее 7,0) в анализах артериальной крови из пуповины;

o оценка по шкале Апгар 0-3 балла в течение 5 минут и более;

o неврологические расстройства у новорожденного (судороги, кома);

o полисистемная органная дисфункция.

Прогноз.

Не более 15% случаев детского церебрального паралича и задержки умственного развития является следствием гипоксической ишемической энцефалопатии.

Протокол ведения

Дородовое излитие околоплодных вод (ДИВ)

МКБ-10: О42 Преждевременный разрыв плодных оболочек

Определение:

Разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности при гестационном сроке более 22 недели.

«ДИВ до начала преждевременных родов» - при разрыве плодных оболочек до 37 полных недель беременности.

«ДИВ до начала срочных родов» - при разрыве плодных оболочек начиная с 37 недели беременности.

Дородовое излитие околоплодных вод осложняет течение беременности в 5-15 % случаев, но связано с 40% преждевременных родов и как следствие является причиной значительной части неонатальной заболеваемости и смертности.

Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности:

- недоношенность,

- сепсис,

- гипоплазия легких.

Риск для матери связан, прежде всего, с хорионамнионитом. Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ.

Диагностика:

Во многих случаях диагноз очевиден в связи с внезапно хлынувшим из влагалища потоком прозрачной жидкости с характерным запахом и затем продолжающимися выделениями небольшими порциями.

Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена.

При подозрении на ДИВ влагалищное исследование противопоказано, так как увеличивает риск распространения инфекции и, вряд ли будет полезно для определения тактики дальнейшего ведения беременности и родов.

Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:

1. Предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час

2. Произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами – жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз.

3. Попросить пациентку покашлять, выделения из цервикального канала должны при этом усилиться.

4. Провести «нитразиновый тест» (15 % ложноположительных ответов)

5. Провести «цитологический тест (папоротника)» (частота ложно отрицательных ответов более 20 %).

6. Провести УЗИ – олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ.

Одна из основных задач – как можно более точно определить срок беременности.