Больной: Аганин Андрей Андреевич, 20 лет.

Основной диагноз:

Острый аппендицит, флегмонозная форма.

Сопутствующие заболевания:

Не выявлены

Осложнения:

Не выявлены

Куратор:

Студент 13 группы,

5-го курса,

лечебного факультета,

Чаусов И.Н.

Время курации:

С 10.09.09 г. по 12.09.09г.

Саратов 2009 г.

Группа крови: B0 (III)

Резус-принадлежность: Rh (+)

Непереносимость лекарственных веществ: нет

Паспортная часть.

Ф.И.О.: Аганин Андрей Андреевич

Пол: мужской

Возраст: 20 лет (10.10.1988 г.р.)

Образование: высшее неоконченное

Профессия: студент СГСТУ – 5 курс

Дом. адрес: г. Саратов, Фрунзенский район, ул. Белоглинская 138/164, кв. 35.

Дата поступления: 09.09.09г. в пр/отд в 8:40, в отд в 9:15

Дата выписки:

Дата операции: 09.09.09 г.

Диагноз направившего учреждения: острый аппендицит.

Клинический диагноз (основной): Острый аппендицит, флегмонозная форма.

Сопутствующие заболевания: не выявлены

Наименование операции: Лапароскопическая аппендэктомия.

Послеоперационные осложнения: нет

Жалобы

На момент поступления пациент жаловался: на интенсивные, постоянные, колющие боли по всей поверхности живота, более выражены в правой подвздошной области ( боли начались внезапно, усиливались при повороте на левый бок и при подъёме нижних конечностей), на озноб, слабость, лёгкое головокружение, субфебрильную лихорадку ( до 37,5˚с).

На момент курации (10.09.09г) пациент жаловался: на незначительные боли в области постоперационных ран (в околопупочной и в правой подвздошной областях), на незначительную слабость, чувство голода.

Anamnesis morbi

Пациент считает себя больным с ночи с 8 на 9 09.09г., когда около 24:00 на фоне усталости внезапно почувствовал интенсивные колющие, режущие боли в животе, более выраженные справа (в правой подвздошной области). Одновременно с болью проявились озноб, температура поднялась до 37,5˚с. При ходьбе боль резко усиливалась. Пациент выпил 2 таблетки «Но-шпы», после чего почувствовал незначительное уменьшение болевого синдрома, смог уснуть. Проснувшись в 7:00, при попытке встать снова почувствовал резкую боль в правой подвздошной области, отмечал усиление болей при повороте на левый бок, сгибании правой нижней конечности в тазобедренном суставе; наряду с субфебрильной лихорадкой и общей слабостью проявилось лёгкое головокружение. Вызвал бригаду скорой помощи.

Пациент был доставлен в приёмное отделение бригадой скорой помощи с диагнозом: «Острый аппендицит». В приёмном отделении был осмотрен дежурным хирургом и с диагнозом: «Острый аппендицит», - был направлен во 2-ое хирургическое отделение.

Anamnesis vitae

Аганин Андрей Андреевич родился в 1988 году в городе Саратове. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Гигиенические условия жизни и труда, питание удовлетворительные. Туберкулёз, Гепати B, Сифилис в анамнезе отрицает. Контакт с людьми, больными инфекционными заболеваниями, отрицает. Аллергоанамнез не отягощён. В местах лишения свободы не находился. Курение, злоупотребление алкоголем отрицает. Гемо- и плазмотрансфузий не было.

До 8-го класса часто болел ОРВЗ, перенёс воспаление лёгких. В 2008 году отмечает наличие резких спонтанных болей в правой подвздошной области. Боли купировались самостоятельно до приезда бригады скорой помощи.

Status praesens universalis

Состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Положение – активное. Телосложение – правильное. Конституционный тип - нормостенческий.

Рост – 178 см – средний

Вес – 74 кг.

Температура тела 37.0˚с. Цвет кожных покровов обычный, кожа чистая, умеренной влажности. Эластичность и тургор кожи сохранены. Волосяной покров умеренный, оволосенение по мужскому типу. Слизистые оболочки обычного окраса, отмечается незначительный белый нлйт на языке. Ногти правильной формы. Подкожно–жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отёков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы не обнаружено. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно. Тонус и сила в мышцах туловища сохранены. Болезненность мышц при движении и пальпации не наблюдается. Контрактур не выявлено.

Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, патологических движений в суставах нет, болезненности нет, отёчности не выявлено.

Патологических искривлений, патологической подвижности во всех отделах позвоночника не выявлено. При пальпации болезненности нет. Объем движений туловища находится в пределах физиологической нормы.

Голова нормальной конфигурации, мозговая часть черепа преобладает над лицевой. Глазные щели не сужены, зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Слезотечение отсутствует.

Органы дыхания

Жалоб нет.

Нос: величина – пропорционален к остальным частям лица, форма – обычная, участия крыльев носа в акте дыхания не отмечается, носовое дыхание не затруднено, отделяемого из носа нет. Герпетические высыпания отсутствуют. Осиплости и афонии нет.

Осмотр грудной клетки: форма нормостеническая, выраженность над- и подключичных областей нормальная, ширина межреберных промежутков умеренная (1,2 см), величина эпигастрального угла примерно равна 90˚, положение ключиц и лопаток – выступают умеренно отчетливо, соотношение переднезаднего и бокового размеров соответствует нормостеническому типу: симметричность обеих половин – симметричны. Участие в акте дыхания – обе половины участвуют симметрично. Экскурсия при дыхании примерно 6 см.

Дыхание: ритм – правильный, тип – брюшной, частота дыхания – 18, глубина – умеренной глубины.

Пальпация грудной клетки: резистентность ребер и межреберных промежутков выражена умеренно, безболезненна, голосовое дрожание выражено на симметричных участках одинаково.

Сравнительная перкуссия:методом посредственной перкуссии по Сокольскому перкуторными ударами средней силы по всем топографическим линиям и областям определяется над всей поверхностью легких ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек легких:

Правое легкое	спереди	3 см выше середины ключицы
Сзади	VII vert. cerv.
Левое легкое	спереди	3 см выше серединыключицы
Сзади	VII vert. cerv.