Гоу впо саратовский гму росздрава

ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава

Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета.

Зав. кафедрой: проф., д.м.н. Лосев Р.З.

Руководитель группы: доцент ЗахаровН.Н.

Академическая история болезни

Больной: Аганин Андрей Андреевич, 20 лет.

Основной диагноз:

Острый аппендицит, флегмонозная форма.

Сопутствующие заболевания:

Не выявлены

Осложнения:

Не выявлены

Куратор:

Студент 13 группы,

5-го курса,

лечебного факультета,

Чаусов И.Н.

Время курации:

С 10.09.09 г. по 12.09.09г.

Саратов 2009 г.

Группа крови: B0 (III)

Резус-принадлежность: Rh (+)

Непереносимость лекарственных веществ: нет

Паспортная часть.

Ф.И.О.: Аганин Андрей Андреевич

Пол: мужской

Возраст: 20 лет (10.10.1988 г.р.)

Образование: высшее неоконченное

Профессия: студент СГСТУ – 5 курс

Дом. адрес: г. Саратов, Фрунзенский район, ул. Белоглинская 138/164, кв. 35.

Дата поступления: 09.09.09г. в пр/отд в 8:40, в отд в 9:15

Дата выписки:

Дата операции: 09.09.09 г.

Диагноз направившего учреждения: острый аппендицит.

Клинический диагноз (основной): Острый аппендицит, флегмонозная форма.

Сопутствующие заболевания: не выявлены

Наименование операции: Лапароскопическая аппендэктомия.

Послеоперационные осложнения: нет

Жалобы

На момент поступления пациент жаловался: на интенсивные, постоянные, колющие боли по всей поверхности живота, более выражены в правой подвздошной области ( боли начались внезапно, усиливались при повороте на левый бок и при подъёме нижних конечностей), на озноб, слабость, лёгкое головокружение, субфебрильную лихорадку ( до 37,5˚с).

На момент курации (10.09.09г) пациент жаловался: на незначительные боли в области постоперационных ран (в околопупочной и в правой подвздошной областях), на незначительную слабость, чувство голода.

Anamnesis morbi

Пациент считает себя больным с ночи с 8 на 9 09.09г., когда около 24:00 на фоне усталости внезапно почувствовал интенсивные колющие, режущие боли в животе, более выраженные справа (в правой подвздошной области). Одновременно с болью проявились озноб, температура поднялась до 37,5˚с. При ходьбе боль резко усиливалась. Пациент выпил 2 таблетки «Но-шпы», после чего почувствовал незначительное уменьшение болевого синдрома, смог уснуть. Проснувшись в 7:00, при попытке встать снова почувствовал резкую боль в правой подвздошной области, отмечал усиление болей при повороте на левый бок, сгибании правой нижней конечности в тазобедренном суставе; наряду с субфебрильной лихорадкой и общей слабостью проявилось лёгкое головокружение. Вызвал бригаду скорой помощи.

Пациент был доставлен в приёмное отделение бригадой скорой помощи с диагнозом: «Острый аппендицит». В приёмном отделении был осмотрен дежурным хирургом и с диагнозом: «Острый аппендицит», - был направлен во 2-ое хирургическое отделение.

Anamnesis vitae

Аганин Андрей Андреевич родился в 1988 году в городе Саратове. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Гигиенические условия жизни и труда, питание удовлетворительные. Туберкулёз, Гепати B, Сифилис в анамнезе отрицает. Контакт с людьми, больными инфекционными заболеваниями, отрицает. Аллергоанамнез не отягощён. В местах лишения свободы не находился. Курение, злоупотребление алкоголем отрицает. Гемо- и плазмотрансфузий не было.

До 8-го класса часто болел ОРВЗ, перенёс воспаление лёгких. В 2008 году отмечает наличие резких спонтанных болей в правой подвздошной области. Боли купировались самостоятельно до приезда бригады скорой помощи.

Status praesens universalis

Состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Положение – активное. Телосложение – правильное. Конституционный тип - нормостенческий.

Рост – 178 см – средний

Вес – 74 кг.

Температура тела 37.0˚с. Цвет кожных покровов обычный, кожа чистая, умеренной влажности. Эластичность и тургор кожи сохранены. Волосяной покров умеренный, оволосенение по мужскому типу. Слизистые оболочки обычного окраса, отмечается незначительный белый нлйт на языке. Ногти правильной формы. Подкожно–жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отёков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы не обнаружено. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно. Тонус и сила в мышцах туловища сохранены. Болезненность мышц при движении и пальпации не наблюдается. Контрактур не выявлено.

Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, патологических движений в суставах нет, болезненности нет, отёчности не выявлено.

Голова нормальной конфигурации, мозговая часть черепа преобладает над лицевой. Глазные щели не сужены, зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Слезотечение отсутствует.

Органы дыхания

Жалоб нет.

Нос: величина – пропорционален к остальным частям лица, форма – обычная, участия крыльев носа в акте дыхания не отмечается, носовое дыхание не затруднено, отделяемого из носа нет. Герпетические высыпания отсутствуют. Осиплости и афонии нет.

Осмотр грудной клетки: форма нормостеническая, выраженность над- и подключичных областей нормальная, ширина межреберных промежутков умеренная (1,2 см), величина эпигастрального угла примерно равна 90˚, положение ключиц и лопаток – выступают умеренно отчетливо, соотношение переднезаднего и бокового размеров соответствует нормостеническому типу: симметричность обеих половин – симметричны. Участие в акте дыхания – обе половины участвуют симметрично. Экскурсия при дыхании примерно 6 см.

Дыхание: ритм – правильный, тип – брюшной, частота дыхания – 18, глубина – умеренной глубины.

Пальпация грудной клетки: резистентность ребер и межреберных промежутков выражена умеренно, безболезненна, голосовое дрожание выражено на симметричных участках одинаково.

Сравнительная перкуссия:методом посредственной перкуссии по Сокольскому перкуторными ударами средней силы по всем топографическим линиям и областям определяется над всей поверхностью легких ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек легких:

Правое легкое	спереди	3 см выше середины ключицы
Сзади	VII vert. cerv.
Левое легкое	спереди	3 см выше серединыключицы
Сзади	VII vert. cerv.

При сравнительной аускультации по всем топографическим линиям над поверхностью легких выслушивается нормальное везикулярное дыхание. Бронхофония выслушивается одинаково и без изменений с обеих сторон в симметричных точках. Шум трения плевры, хрипы отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система

Жалоб нет

Осмотр области сердца:

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально определяется (не расширен, не разлитой), систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.

Пальпация

Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии на площади около 2 см. кв. Верхушечный толчок, резистентный, высокий, средней силы. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Симптом “ кошачьего мурлыканья “ на верхушке сердца и в месте проекции аортального клапана отсутствует.

Перкуссия:

Граница относительной тупости сердца определяется:

Правая	По правому краю грудины в IV межреберье	(образована правым предсердием)
Верхняя	На уровне III ребра по левой парастернальной линии	(левым предсердием).
Левая	На 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье	(образована левым желудочком).

Ширина поперечника относительной тупости – 11 см, расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии – 8 см, от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии – 4 см. Конфигурация сердца нормальная.

Граница абсолютной тупости сердца определяется:

Правая	по левому краю грудины в IV межреберье.	(образована правым предсердием)
Верхняя	в IV межреберье по левой парастернальной линии	(левым предсердием).
Левая	в V межреберье на 2.0 см кнутри от левой среднеключичной линии.	(образована левым желудочком).

Аускультация сердца:тоны сердца ритмичные, ясные. I тон на верхушке сердца не изменён. II тон над лёгочной артерией не изменён. III и IV тонов не обнаружено. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет.

Исследование сосудов: Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 78 уд/мин, умеренного наполнения и напряжения, высокий, регулярный. Дефицит пульса не определяется. Симптомов положительного венного пульса не выявлено. На подколенных артериях пульсация сохранена с обеих сторон.

Исследование печени

Осмотр: выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют. Расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.

Пальпация:Печень не пальпируется.

Перкуссия:печёночная тупость сохранена, границы абсолютной тупости печени по Курлову:

ЛИНИИ	ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА	НИЖНЯЯ ГРАНИЦА
Правая срединно – ключичная	VІ ребро	На уровне рёберной дуги
Передняя срединная	-	На 3 см ниже края реберной дуги
Левая рёберная дуга	-	На уровне левой парастернальной линии.

Размеры печени по методу М.Г. Курлову:

При осмотре области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку (правое подреберье) в фазе вдоха, выпячивания и фиксации его не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера-Грекова (резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге) отрицательные. Френикус-симптом (иррадиация боли в правую надключичную область, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы) отрицательный.

Исследование селезёнки:

При перкуссии ( по методу Образцова ) по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определено: перкуторные границы селезёнки в норме (длинник располагается по X ребру)

Селезёнка не пальпируется.

Органы мочевыделения:

Жалоб нет. Визуально область почек не изменена. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом поколачивания отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности не выявлено. При перкуссии мочевой пузырь находится на 1 см выше лобковой кости. Шумы над почечными артериями не выслушиваются. Дизурических расстройств нет, мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервно–психическая сфера

Сознание ясное. Настроение веселое, реакция зрачков на свет адекватная. Психические расстройства не наблюдается. Зрение и слух нормальные. Тактильная чувствительность сохранена. Сон глубокий, продолжительный. Расстройств речи нет. Походка свободная, Рефлексы сохранены, парезов, параличей нет.

Эндокринная система

Цвет и влажность кожных покровов находится в пределах нормы. Стрии отсутствуют. Шея симметричная. Щитовидная железа нормальной величины, смещается при глотании. При пальпации эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, не выступает за пределы грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Глазные симптомы Грефе (полоска склеры между веком и радужной оболочкой при взглядевниз), Кохера (то же, но при взгляде вверх), Елинека (пигментация верхнего века), Репрева (гневный взгляд) и отсутствуют.

Status lokalis

Органы пищеварения.

Осмотр:зубы ровные, без налёта. Дёсны без признаков болезненности и кровотечения, язык влажный со слабым белым налётом. Живот без особенностей, правая половина незначительно отстаёт при дыхании от левой. Пупок без видимых изменений, расширения вен в области живота нет. Глотание свободное, миндалины не увеличены. Грыжевые ворота не расширенны.

Аускультация:перистальтика желудочно-кишечного тракта умеренная. Шума плсека нет. Перкуссия:в правой подвздошной области определяется незначительное притупление тимпанического звука.

Симптом Раздольского (болезненность при перкуссии над очагом воспаления), Ровсинга (усиление болей в правой подвздошной области при нанесении толчковых движений в левой подвздошной области),Ситковского (усиление боли в правой подвздошной области при повороте на левый бок), Образцова (резкое усиление боли в правой подвздошной области при поднимании выпрямленной правой нижней конечности) положительные.

Пальпация: данные поверхностной пальпации: мышцы правой брюшной стенки незначительно напряжены, симптом Воскресенского положительный (проведение рукой вдоль брюшной стенки без сильного надавливания через рубашку – кожная гиперстезия) . Данные глубокой пальпации: Симптом Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области положительный. сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна. Пальпация слепой кишки резко болезненна, мышечная стенка в проекции слепой кишки, илеоцекального угла уплотнена. Поперечная ободочная, восходящая, нисходящая, толстая кишка большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб пациента: на интенсивные, постоянные, колющие боли по всей поверхности живота, более выражены в правой подвздошной области ( боли начались внезапно, усиливались при повороте на левый бок и при подъёме нижних конечностей), на озноб, слабость, лёгкое головокружение, субфебрильную лихорадку ( до 37,5˚с).

Данных анамнеза:считает себя больным с ночи с 8 на 9 09.09г, когда на фоне усталости внезапно почувствовал интенсивные колющие, режущие боли в животе, более выраженные справа (в правой подвздошной области). Одновременно с болью проявились озноб, температура поднялась до 37,5˚с. При ходьбе боль резко усиливалась. Пациент выпил 2 таблетки «Но-шпы», после чего почувствовал незначительное уменьшение болевого синдрома, смог уснуть. Проснувшись в 7:00, при попытке встать снова почувствовал резкую боль в правой подвздошной области, отмечал усиление болей при повороте на левый бок, сгибании правой нижней конечности в тазобедренном суставе; наряду с субфебрильной лихорадкой и общей слабостью проявилось лёгкое головокружение.

Проведённых объективных исследований: язык влажный со слабым белым налётом, правая половина живота незначительно отстаёт при дыхании от левой. В правой подвздошной области определяется незначительное притупление тимпанического звука. Симптом Раздольского (болезненность при перкуссии над очагом воспаления), Ровсинга (усиление болей в правой подвздошной области при нанесении толчковых движений в левой подвздошной области), Ситковского (усиление боли в правой подвздошной области при повороте на левый бок), Образцова (резкое усиление боли в правой подвздошной области при поднимании выпрямленной правой нижней конечности) положительные. Мышцы правой брюшной стенки незначительно напряжены, симптом Воскресенского положительный (проведение рукой вдоль брюшной стенки без сильного надавливания через рубашку – кожная гиперстезия) . Данные глубокой пальпации: Симптом Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области положительный. Пальпация слепой кишки резко болезненна, мышечная стенка в проекции слепой кишки, илеоцекального угла уплотнена.

На основании вышеприведённых данных можно предположить у пациента наличие «Острого аппендицита»). Для уточнения диагноза необходимо провести следующие лабораторные исследования:

ОАК

ОАМ

RW экспресс методом

Группа крови, Rh

Ht, V

Лабораторные данные

СОЭ – 14 мм/ч

Эритроциты – 3,48* 10¹²/л

Лейкоциты – 10,4* 10⁹/л Э – 1

Н – 58

П – 10

С – 73

М – 2

Л – 14

Заключение: умеренный лейкоцитоз, увеличение количества юных форм (сдвиг влево), увеличение СОЭ.

Гематокрит – 48%

Заключение: наличие незначительного количества эритроцитов в моче

Дифференциальный диагноз

На основании острого начала заболевания, интенсивных режущих, колющих болей в животе, напряжения мышц брюшной стенки, наличия слабости, субфебрильной температуры, лейкоцитоза в крови, сдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличения СОЭ у пациента можно предположить перфоративную язву пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки.

Но перфорация язвы сопровождается резкой «кинжальной» болью в эпигастрии или в правой половине живота, постепенно смещается в нижний квадрат, а затем распространяется на все отделы живота – у нашего пациента боль менее интенсивна, локализовавшись в правом отделе живота, на остальные отделы не распространялась. При перфорации язвы мышцы передней брюшной стенки «доскообразно» напряжены, имеют ладьевидную форму, пострадавший занимает вынужденную форму с приведёнными к животу бёдрами – а у нашего пациента напряжение мышц брюшной стенки незначительно (проявляется в правой подвздошной области), при приведении бёдер к животу (сгибании в тазобедренном суставе) боли у нашего пациента усиливались. При перфорации язвы дыхание поверхностное, живот не участвует – у нашего пациента живот принимает участие в акте дыхания, правая половина незначительно отстаёт от левой. При перфорации происходит исчезновение печёночной тупости – печень перкутируется. При перфоративной язве в крови нарастает количество гемоглобина, увеличивается показатель гематокрита, высокий лейкоцитоз – у нашего пациента показатели гемоглобина и гематокрита в норме, лейкоцитоз умеренный. Перфорация язвы сопровождается нарастанием олигурии – у пациента по истечении 8 часов заболевания диурез в норме.

Но при остром панкреатите боли изначально локализуясь в эпигастральной области, распространяются в подреберья и становятся опоясывающими – а в нашем случае боли сместились в правую подвздошную область. При данном заболевании напряжения мышц живота не наблюдается и лишь иногда отмечается резистентность и болезненность в области проекции поджелудочной железы – а у нашего пациента незначительное напряжение мышц в правой половине живота, выраженная болезненность при пальпации в правой подвздошной области. При остром панкреатите пальпация в левом рёберно-позвоночном углу болезненна (с. Мейо – Робсона) – у нашего пациента безболезненна. Данное заболевание сопровождается неоднократной рвотой, не приносящей облегчения, нарастанием олигурии – у нашего пациента рвоты не было, диурез в норме. Острый панкреатит сопровождается появлением жёлтых пятен в области пупка, в крови нарастает количество гемоглобина, увеличивается показатель гематокрита – а у нашего пациента показатели гемоглобина и гематокрита в норме, пигментации нет.

На основании острого начала заболевания, интенсивных болей в животе, напряжения мышц брюшной стенки, наличия слабости, субфебрильной температуры, лейкоцитоза в крови, сдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличения СОЭ у пациента можно предположить острую кишечную непроходимость.

Но при данном заболевании боли носят схваткообразный характер – у нашего пациента боли носили интенсивный, постоянный характер. Кишечная непроходимость сопровождается многократной рвотой (не приносит облегчения), задержкой стула и газов, а у нашего пациента рвоты не было, стул в норме, газы отходят. Язык при данном заболевании сухой, покрыт жёлтым налётом – у нашего пациента язык влажный с незначительным белым налётом. Живот вздут, ассиметричен, при глубокой пальпации наблюдается резкое увеличение объёма кишечных петель – у нашего пациента живот не вздут, симметричен, выраженного увеличения кишечных петель не обнаружено. В крови обнаруживается эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина, гематокрита – у пациента показатели гемоглобина, гематокрита, количество эритроцитов в норме.

Но в самом начале заболевания (если произошёл заворот кишки вокруг дивертикула) боли носят схваткообразный характер – у нашего пациента боли изначально носили постоянный интенсивный характер. В остальном клинические проявления дивертикулита настолько сходны с картиной аппендицита, что дифференциальный диагноз до оперативного вмешательства практически невозможен.

На основании острого начала заболевания, интенсивных болей в животе справа, напряжения мышц брюшной стенки, наличия слабости, субфебрильной температуры, лейкоцитоза в крови, сдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличения СОЭ у пациента можно предположить приступ мочекаменной болезни (почечной колики).

Но при данном заболевании характерна периодичность болей, чаще локализуются в поясничной области, иррадиируют в половые органы по ходу мочеточников – у нашего пациента боли постоянной интенсивности, не иррадиируют. Характерен положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по поясничной области, иррадиирует по ходу мочеточников) – у пациента данный симптом отрицательный. В анализах мочи обнаруживают большое количество неизменённых эритроцитов, цвет мясных помоев – у нашего пациента в моче обнаружено незначительное количество эритроцитов, цвет светло-жёлтый.

На основании острого начала заболевания, интенсивных болей в животе (в правой подвздошной области) напряжения мышц брюшной стенки, наличия слабости, субфебрильной температуры, лейкоцитоза в крови, сдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличения СОЭ у пациента можно предположить сальмонеллёз.

Но данное заболевание сопровождается жидким «стулом», зеленоватого окраса - у пациента стул оформленный, без патологических примесей. Живот умеренно вздут, выявляется громкое урчание – у нашего пациента живот не вздут, урчание умеренное. Сопровождается прогрессирующей олигоурией, гипостенурией, протеинурией, микрогематурией, цилиндрурией – а у пациента диурез, плотность мочи в норме; незначительное количество эритроцитов в моче, отсутствие в моче цилиндров и белка.

Окончательный диагноз

На основании жалоб пациента: на интенсивные, постоянные, колющие боли по всей поверхности живота, более выражены в правой подвздошной области (боли начались внезапно, усиливались при повороте на левый бок и при подъёме нижних конечностей), на озноб, слабость, лёгкое головокружение, субфебрильную лихорадку (до 37,5˚с).

Данных анамнеза:считает себя больным с ночи с 8 на 9 09.09г, когда на фоне усталости внезапно почувствовал интенсивные колющие, режущие боли в животе, более выраженные справа (в правой подвздошной области). Одновременно с болью проявились озноб, температура поднялась до 37,5˚с. При ходьбе боль резко усиливалась. Смог уснуть. Проснувшись в 7:00, при попытке встать снова почувствовал резкую боль в правой подвздошной области, отмечал усиление болей при повороте на левый бок, сгибании правой нижней конечности в тазобедренном суставе; наряду с субфебрильной лихорадкой и общей слабостью проявилось лёгкое головокружение.

Проведённых объективных исследований: язык влажный со слабым белым налётом, правая половина живота незначительно отстаёт при дыхании от левой. В правой подвздошной области определяется незначительное притупление тимпанического звука. Симптом Раздольского (болезненность при перкуссии над очагом воспаления), Ровсинга (усиление болей в правой подвздошной области при нанесении толчковых движений в левой подвздошной области), Ситковского (усиление боли в правой подвздошной области при повороте на левый бок), Образцова (резкое усиление боли в правой подвздошной области при поднимании выпрямленной правой нижней конечности) положительные. Мышцы правой брюшной стенки незначительно напряжены, симптом Воскресенского положительный (проведение рукой вдоль брюшной стенки без сильного надавливания через рубашку – кожная гиперстезия). Данные глубокой пальпации: Симптом Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области положительный. Пальпация слепой кишки резко болезненна, мышечная стенка в проекции слепой кишки, илеоцекального угла уплотнена.

Лабораторных данных: В ОАК - умеренный лейкоцитоз, увеличение количества юных форм (сдвиг влево), увеличение СОЭ. В ОАМ - наличие незначительного количества эритроцитов. Гематокрит в норме.

План лечения

Ход операции

9,09,09г. 12:45 – 13:20 Операция №132 Лапароскопическая аппендэктомия.

Общее обезболивание. Троакары 5,0 и 10,0 мм введены в трёх точках. Пневмоперитонеум (СО2) Выпота нет, червеобразный отросток утолщен, напряжён. Брыжейка инфильтрирована. Коагулирована до основания аппендикса и пересечена. Аппендэктомия лигатурным методом (петля Редера). Культя коагулирована. В малом тазу справа и в правой подвздошной ямке небольшое количество серозного выпота. Эвакуирован электроотсосом. Кожные швы. Ас – наклейки.

Постоперационный диагноз:Острый флегмонозный аппендицит.

Катонал 2,0 в/в при болях.

Рекомендации при выписке

Прогноз

Для жизни – благоприятный

ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава

Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета.

Зав. кафедрой: проф., д.м.н. Лосев Р.З.

Руководитель группы: доцент ЗахаровН.Н.

Академическая история болезни