Травмы периферических нервов. Этиопатогенез, клинические признаки, лечение

Травмы периферических нервов делят на

1) открытые

2) закрытые.

К открытым относятся резаные, колотые, рваные, рубленные, ушибленные, размозженные раны, к закрытым - сотрясение, ушиб, сдавленно, растяжение, разрыв и вывих. С морфологической точки зрения различают полный и частичный анатомический перерыв нерва.

Этиопатеногенез. Периферические параличи передних конечностей возникают от сдавления нервов руки жгутом, во время хирургических операций. Кроме того, возможно сдавление плечевого сплетения и нервов передней конечности опухолями, гематомами, аневризмой, костными отломками и костной мозолью при переломах, рубцами после нагноительных процессов.

Открытые повреждения нервов, кроме огнестрельных ранений, могут быть вызваны режущими (нож, жесть, стекло и др.) и колющими (игла, шило, гвоздь и др.) предметами. Такие повреждения нервов сопровождаются одновременным повреждением кожи, мышц, сухожилий, костей, суставов, что осложняет течение их восстановительных процессов. Глубокие открытые повреждения нервных стволов вызываются производственными травмами, сопровождающимися размозжением окружающих их тканей, кровотечением, развитием гнойной инфекции в ране. Все это оказывает неблагоприятное влияние на течение регенеративных процессов в поврежденном нерве.

Патоморфология. Глубина патоморфологических изменений в травмированном нерве зависит от многих факторов, в первую очередь от силы удара, формы и вида травмирующего предмета.

Экспериментально установлено, что патоморфологические изменения обнаруживаются как в травматической зоне, так и в участках, расположенных выше и ниже места нанесения травмы.

В травматической зоне происходят надрывы и разрывы нервных пучков и их оболочек, что ведет к кровоизлияниям и гибели нервных и соединительных элементов с последующим их рассасыванием. На месте погибших элементов и кровоизлияний развивается соединительная ткань, из которой затем образуются внутриствольные рубцы. Последние бывают значительных размеров, если травма осложняется инфекцией. Внутриствольные рубцы вызывают ирритацию нервных элементов, нарушают микроциркуляцию в нерве, тем самым способствуют развитию в нем внутриствольной гипертензии и отечных явлений, клинически проявляющихся болью.

Ниже места травмы (периферических отеков) обнаруживается реакция валлеровского перерождения с распадом нервных волокон.

Выше травматической зоны—в центральном отрезке нерва, его узлах и соответствующих сегментах спинного мозга — наступают ретроградные патоморфологические изменения.

Различают следующие формы травматических поражений периферического нерва: сотрясение, ушиб, сдавление, растяжение, разрыв и ранение.рясение нерва характеризуется отсутствием в нем грубых анатомических изменений. Клинически оно может проявиться полным выпадением функций нерва, которое (через 15-25 дней) сменяется почти полным их востановлением.

Ушиб нерва вызывает в нем изменения, видимые микроскопически, а иногда -макроскопически. Поражаются при этом как нервные волокна, так и соединительнотканные оболочки ствола. Нередко иммеется интерстициальная гематома. Анатомическая непрерывность нерва приушибе нерва не нарушается.

Растяжение нерва нередко вызывает гибель осевых цилиндров и в тех случаях, когда анатомическая непрерывность ствола сохраняется. Травма может повлечь за собой полный разрыв нерва

При сотрясении нерва анатомические и морфологические изменения в стволе нерва не выявляются. Двигательные и чувствительные нарушения имеют обратимый характер, полное восстановление функций наблюдается спустя 1,5-2 нед после травмы.

Сдавлениенерва может произойти от различных причин (длительное воздействие жгута, при травмах - фрагментами костей, гематомой и др.). Его степень и длительность прямо пропорциональны тяжести поражения. Соответственно этому расстройства выпадения могут быть преходящими или иметь стойкий характер, и тогда требуется хирургическое вмешательство.

Общая симптоматология. Травма нерва вызывает полное или частичное выпадение его функций. Явления выпадения нередко сочетаются с явлениями раздражения. В некоторых случаях последние доминирует в клинической картине -тогда говорят о ирритативном синдроме. В двигательной сфере травма нерва вызывает вялые парезы и параличи мышц иннервируемых им дистальные места повреждения. В соответствующих мышцах со 2-ой недели после травмы развивается атрофия, причем еще до их появления на ЭМТ регистрируется нарушение скорости проведения вызванного импульса до «биоэлектрического молчания» при полном перерыве нерва. Чувствительные расстройства носят периферический мононевритический тип, то же относится к вегетативным и трофическим расстройствам.

Распознавание травмы периферического нерва в большинстве наблюдений не представляет затруднений. Основной трудностью является установление характера повреждения -полного или неполного перерыва. Выяснение этого вопроса дает возможность выбрать средства лечения, в частности хирургического..

Важной особенностью травматический повреждений периферических нервов является одновременное поражение сосудов, сопутствующих травмированному нерву. Кровеносный сосуд может пострадать непосредственно в момент действия травмирующего агента или же вовлекается в процесс позже. Нередко при травме имеется настоящий сосудисто -нервный синдром, обусловленный ранением сосудисто -нервного пучка.

Лечение Выполняют два вида операций: невролиз и наложение шва нерва. Под невролизом понимают выделение нерва из окружающих его рубцов или костных мозолей, вызывающих его сдавление и клинически проявляющихся выпадением функций и симптомами раздражения нерва.

Доступы к поврежденному нерву могут быть проекционными, внепроекционными, окольными и угловыми на сгибах. Как правило, операционные разрезы должны быть большими, позволяющими найти центральный и периферический концы поврежденного нерва вне зоны его повреждения. Спускаясь или поднимаясь по обнаруженному нерву, хирург выделяет его из окружающих тканей и подходит к месту его повреждения. При этом необходимо обращать особое внимание на сохранение мышечных ветвей, отходящих от нерва, повреждение которых категорически запрещается. После выделения центрального и периферического концов пораженного нерва производят их иссечение до уровня неизмененных пучков. Срез нерва обязательно должен производиться в одной перпендикулярной к его оси плоскости. Для того чтобы получить такой разрез, необходимо под нерв подкладывать марлевый шарик, а верхнюю часть эпиневрия брать на зажим и оттягивать его книзу.

Различают два вида шва нерва:

1) эпиневральный

2) межпучковый.

Межпучковый шов выполняют под большим увеличением (х15-20) нитью 10/00-11/00. Во время операции используется электродиагностика с целью идентификации однофункциональных пучков проксимального и дистального концов поврежденного нерва. Для преодоления возникшего диастаза между концами поврежденного нерва используют следующие приемы:

- сгибание конечности в суставах;

- мобилизацию концов поврежденного нерва;

- поэтапное наложение шва;

- перемещение нерва;

- резекцию кости;

- применение вставок из кожных нервов.