Остановка кровотечений при повреждении средней менингеальной артерии и венозных синусов.

а) При повреждении средней менингеальной артерии выполняется ее перевязка:

1. По общим правилам трепанации черепа на поврежденной стороне выкраивается в височной области подковообразный кожно-апоневротический лоскут с основанием на скуловой дуге и скальпируют его книзу.

2. В пределах кожной раны рассекают надкостницу, просверливают фрезой несколько отверстий в височной кости, образуют костно-мышечный лоскут и откидывают его книзу.

3. Тампоном удаляют сгустки крови и отыскивают кровоточащий сосуд.

4. Захватывают артерию выше и ниже повреждения двумя зажимами. Артерия прошивается колюще-режущей иглой нерассасывающейся нитью.

5. Лоскут укладывают на место, рану зашивают послойно.

б) Повреждения синусов.

1. Линейные повреждения синуса без расхождения его краев ушиваются узловыми швами.

2. Повреждение синуса с расхождением краев:

а) пластика по Бурденко (пластика лоскутом, выкроенным из наружной пластинки твердой мозговой оболочки)

б) тампонада синуса мышцей на ножке (сначала кусочек мышцы прижимают пальцем в области ранения синуса; если кровотечение продолжается – подшивают кусочек мышцы к твердой мозговой оболочке несколькими узловыми швами или фиксируют кусочек мышцы идущими крест-накрест лигатурами, прошитыми через наружную пластинку твердой мозговой оболочки)

в) марлевая тампонада синуса по Микулич-Радецкому (марлю методично укладывают складками над кровоточащим местом в промежуток между костью и твердой мозговой оболочкой спереди и сзади от места повреждения, что позволяет придавить верхнюю стенку синуса к нижней; марлю извлекают через две недели)

г) перевязка синуса (предварительно нужно достичь временного гемостаза путем прижатия пальца или тампона к видимому дефекту; синус перевязывается выше и ниже места повреждения с помощью толстой изогнутой иглы; вены, впадающие в поврежденное место синуса, также перевязываются).

NB! Чем ближе место перевязки синуса находится к синусовому стоку, тем хуже прогноз и выше летальность.

Трепанация сосцевидного отростка.

Показания к операции: эвакуация гнойного экссудата, удаление грануляций и дренирование образовавшейся полости при воспалительных процессах в нем.

Техника трепанации сосцевидного отростка:

1. Положение больного: на спине с повернутой в здоровую сторону и хорошо фиксированной головой.

2. Хирург левой рукой оттягивает ушную раковину кпереди и проводит дугообразный разрез до кости параллельно прикреплению ушной раковины, отступя кзади от нее 0,5-1 см.

3. Надкостницу вместе с покровами отслаивают кпереди и кзади, после чего выявляется гладкая костная площадка (треугольник Шипо). В передне-верхней части этого треугольника начинают с помощью желобоватого долота и молотка или стамески Воячека сдалбливать поверхностные пластинки кости, направляя инструмент параллельно задней стенки наружного слухового прохода до тех пор, пока не покажется самая крупная ячейка – сосцевидная пещера, сообщающаяся с верхней полостью (трепанация произведена правильно, если зонд из сосцевидной пещеры попадает в барабанную полость).

4. Расширяя с осторожностью трепанационную рану, вскрывают в пределах треугольника другие пораженные костные ячейки, пока не образуется одна общая полость.

5. Патологически измененные ткани (гной, грануляции) удаляют, полость осушают и оставляют дренаж.

6. Накладывают швы на кожу.

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ.

Разрезы при флегмонах шеи.

Классификация флегмон шеи:

1. Поверхностные – распространяются в подкожную клетчатку грудной стенки

2. Глубокие:

а) внутрифасциальные – распространяются между листками первой фасции вниз к молочной железе

б) подфасциальные – распространяются позади молочной железы

3. Во влагалище грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (опасность возникновения мастоидита Бецольда с переходом в гнойный мастоидит)

4. В надгрудинном и надключичном пространстве – распространяется в область переднего средостения

5. В дне полости рта – распространяется в окологлоточное пространство и подчелюстную ямку по ходу сосудов

6. В предвисцеральном пространстве – распространяется в переднее средостение

7. В позадивисцеральном пространстве – распространяется в заднее средостение

8. В предпозвоночном пространстве – распространяется в заднее средостение

Вскрытие гнойных процессов шеи определяется их локализацией:

а) подкожная клетчатка передней области - поперечные разрезы через центр флюктуации

б) латеральный треугольник шеи - разрез кожи длиной 2 см параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; при распространении процесса в подтрапециевидное пространство – контрапертура у остистых отростков позвонков

в) влагалище грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (абсцесс Бецольда): по заднему краю мышцы в верхней ее трети

г) сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи (флегмона Дюпюитрена)

1) изолированная флегмона - разрез по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы в пределах наибольшей припухлости

2) распространенная флегмона – разрезы де Кервена (по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы + поперечный разрез над ключицей и параллельно ей до переднего края трапециевидной мышцы) или Кютнера (по переднему края грудино-ключично-сосцевидной мышцы + поперечный разрез книзу и кзади от сосцевидного отростка)

3) широкая флегмона – поражение сосудистого пучка с двух сторон – два параллельных разреза по боковым сторонам трахеи

д) превисцеральное пространство - поперечный (воротникообразный) разрез между правой и левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцей

е) дна полости рта и подподбородочного треугольника – продольный разрез от подбородочной ости до тела подъязычной кости или поперечный (воротникообразный) разрез

ж) поднижнечелюстной треугольник – разрез на 2 см ниже горизонтальной ветви нижней челюсти

з) позадивисцеральное пространство – разрез вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (заглоточный абсцесс может вскрываться из ротовой полости путем прокола или продольного разреза места наибольшего выпячивания гнойника)

и) надгрудинное межапоневротическое пространство – поперечный разрез кожи на 1,5 см выше вырезки грудины между грудинно-ключично-сосцевидными мышцами или продольный разрез по срединной линии.