Тактика хирурга при проникающих ранениях грудной клетки (ПРГК).

ПРГК – ранение грудной клетки, сопровождающееся повреждением париетальной плевры.

1. Необходимо определиться с видом полученного проникающего ранения:

а) с повреждением внутренних органов

б) без повреждения внутренних органов

в) с повреждением крупных сосудов

г) торакоабдоминальные ранения (повреждается диафрагма и раневой канал проникает в плевральную или брюшную полость)

ПРГК подразделяют также на:

а) неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего (обструкция дыхательных путей, пневмоторакс, массивный гемоторакс, кровотечение из магистральных сосудов, тампонада сердца, сдавление магистральных сосудов, шок)
б) состояния, потенциально опасные для жизни (разрывы пищевода, ранения и разрывы диафрагмы, легкого, ушиб сердца, ушиб легкого, эмфизема мягких тканей и клетчатки средостения).

При лечении больных с ПРГК необходимо соблюдать следующих лечебно-диагностический алгоритм:

1) устранение боли

2) раннее и адекватное дренирование плевральной полости

3) мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого

4) восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей: удалить секрет, кровь, инородные тела, провести интубацию трахеи, крикоконикотомию или трахеостомию (по показаниям).

5) герметизация и стабилизация грудной стенки

6) окончательная остановка кровотечения и восполнение кровопотери

7) инфузионная, антимикробная и поддерживающая терапию

Основной принцип оказания помощи при ПРГК - посиндромное лечение:
I. Устранение пневмоторакса в зависимости от его вида:

а) открытый – возникает при непосредственном сообщении плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки, во время вдоха воздух через рану свободно проникает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу; легкое при этом коллабировано и выключено из вентиляции; дыхание на стороне поражения пародоксальное (легкое на пораженной стороне при вдохе спадается, воздух из него перекачивается в здоровое легкое, при выдохе легкое расправляется).

Неотложная помощь: наложение герметической повязки на область дефекта.

В стационаре устраняется путем ушивания дефекта грудной клетки:

1. Производим иссечение раны в пределах здоровых тканей

2. Ушиваем рану тремя рядами швов: первый ряд - в первый стежок захватываем пристеночную плевру, внутригрудную фасцию, надкостницу, межреберные мышцы (плевро-мышечный шов), перед затягиванием последнего герметичного стежка в полость плевры вводим катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде; второй ряд - швы на поверхностные мышцы и фасции; третий ряд – редкие швы на кожу

б) закрытый – повреждение либо грудной клетки, либо легочной паренхимы, при котором воздух при этом проникает в плевральную полость только в момент травмы. При небольших ранениях грудной клетки края раны быстро смыкается, дальнейшего поступления воздуха в плевральную полость не происходит. Если произошел надрыв или разрыв легочной ткани – воздух поступает до тех пор, пока не наступает спадения легкого и закрытия его раны.

Лечение в стационаре:

1. Производим торакотомию с поднадкостничной резекцией двух ребер

2. Ревизия легких с целью установить нарушение целостности легочной ткани

3. Ушивание раны при наличии дефекта легочной ткани

4. Ушивание дефекта в грудной клетке

в) клапанный – ранение грудной стенки или самого легкого, при котором поврежденные ткани служат своеобразным клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость, выделяют 1. наружный – при повреждении грудной клетки и 2. внутренний – при повреждении легкого или бр онха

Неотложная помощь: прокол грудной стенки толстой иглой, что резко снижает повышенное плевральное давление и препятствует коллабированию легкого (проводится на месте травмы).

В стационаре:

1. Торакотомия с ушиванием раны легкого или бронха, через которую поступает воздух в полость плевры

2. Ушивание дефекта в грудной стенке

Пневмоторакс может быть по объему поражения: ограниченный (легкое сдавлено на 1/3 объема), средний (на половину объема), большой (более чем на половину объема) и тотальный (коллапс всего легкого).

II. Устранение гемоторакса

NB! Чем меньше времени прошло после ранения и чем обширнее гемоторакс по объему, тем активнее должна быть тактика ведения больного.

Гемоторакс может быть:

а) малый - скопление крови в плевральном синусе (200-500 мл): пункция + дренирование с контролем выделений из дренажа и рентенологическим исследованием

б) средний - скопление крови до угла лопатки (500-1000 мл)

в) большой - скопление крови выше угла лопатки (более 1 л)

При среднем и большом гемотораксе показана торакотомия с устранением причины кровотечения, дренирование плевральной полости с последующим контролем.

При свернувшемся свернувшемся гемотораксе показана как можно более ранняя торакотомия, т.к. сгустки крови в плевральной полости – хорошая среда для микроорганизмов (возможно развитие эмпиемы плевры).

III. Дренирование плевральной полости: показано при клапанном (напряженном) пневмотораксе; пневмотораксе при одновременной необходимости интубации и ИВЛ; гемопневмотораксе или пневмотораксе, не устраняемых пункционно; напряженной медиастинальной эмфиземе; нагноившемся гемотораксе; после торакотомии.
Техника: дренирование плевральной полости осуществляется в VIII-IX межреберье по задней подмышечной линии, при необходимости дополнительного дренирования (для декомпрессии пневмоторакса) второй оптимальной точкой является II межреберье по среднеключичной линии.

Пребывание дренажа нельзя затягивать на длительный срок.
IV. Ушивание раны легкого.

а – поврежденный участок легкого ограничен двумя зажимами и иссечен в пределах здоровой ткани; б – ушивание раны обвивным непрерывным швом; в – завязывание обвивного шва после удаления зажимов

Легкое – орган, способный к самоликвидации полостей. Исходя из этого, наиболее оптимальны надежный локальный гемостаз и аэростаз без лишних травмирующих ткань легкого швов.

Техника:

1. Торакотомия с поднадкостничной резекцией двух ребер

2. Захват краев легкого окончатым зажимом и выведение его в рану

3. Наложение одной или двух мягких клемм на ткань легкого у краев раны и резекция между ними поврежденных участков легкого (рис. а)

4. Кетгутом глубоко ушивают края раны с расчетом, чтобы не оставалось полости после затягивания швов. Рану легкого по краю можно зашивать обвивными швами (б,в).

5. Накладывают тонкие швы на вицеральную плевру

6. Осматривают полость плевры, удаляют сгустки крови.

7. В полость плевры вводят резиновую трубку и накладывают швы на рану грудной стенки

При невозможности ушить рану легкого, ее подшивают к краям раны грудной стенки (пневмопексия) и тампонируют ее.

При инфицированных ранах легкого обязательным является обшивание крупных анатомических структур (бронхов, сосудов) с целью герметизации (т.к. перевязка их неэффективна) с помощью кисетных, полукисетных или П-образных швов.

V. Ушивание ран сердца:см. вопрос 37.

Чтобы быстро прекратить кровотечение из раны сердца на операционном столе, часто используют прием Лежара – хирург подводит под сердце руку (не вывихивая при этом сердце из раны), а большим пальцем той же руки прикрывает рану на передней или боковой поверхности сердца. Если рана имеет сквозной характер, остальными пальцами хирург прикрывает и второе отверстие на задней поверхности сердца.

NB! Следует помнить, что рана перикарда и рана сердца не всегда совпадают (можно не увидеть рану миокарда, вскрыв перикард в месте его повреждения).
VI. Ранения других органов.

При повреждениях пищевода, трахеи, бронхов также обязательна герметизация ран, применяют при этом нерассасывающийся шовный материал, послойное ушивание ран отдельными швами не реже, чем через 2,5-3 мм.

К шовному материалу для ран диафрагмы предъявляют те же требования, причем, предварительное прошивание кровоточащих сосудов необходимо проводить перед ушиванием самой раны диафрагмы. Частота наложения швов на диафрагму – не реже, чем через 5 мм, расстояние от укола иглы до края раны – 5 мм.
VII. Ранения крупных сосудов.

Для временной остановки кровотечения без пережатия просвета крупного сосуда (например, грудного отдела сосуда) накладывают зажим Сатинского с частичным боковым пережатием аорты, а затем ушивают дефект или выполняют пластику сосуда с помощью аллопротезов.