Внутрибольничные инфекции (ВБИ)
Распространение: Среди госпитализированных больных ВБИ встречаются за рубежом от 3 % до 21,4 % (в среднем у 8,4 %), в отделениях интенсивной терапии этот показатель возрастает до 20 – 45 %. В нашей стране по данным официальной регистрации ежегодно выявляется 50 000 – 60 000 случаев ВБИ, в тоже время по расчетным данным их количество должно быть около 2,5 млн. случаев, т.е. 7 % среди госпитализированных больных. По данным ВОЗ в структуре ВБИ ведущее место занимают инфекции мочевыводящей системы (30-40 %), затем инфекции дыхательных путей (15-20 %) и инфекции в области хирургического вмешательства (15-17 %).
Степень опасности: Нарушения санитарно-гигиенического и противо-эпидемического режима в лечебных учреждениях (ЛПУ), которые чаще проявляется в ЧС, приводят к росту заболеваемости ВБИ. Наслаиваясь на травму, ожог, радиоактивное или химическое поражение, инфекционное заболевание и др., ВБИ утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают время лечения больного и могут приводить к летальным исходам.
Этиология: перечень возбудителей ВБИ включает представителей различных таксономических групп, относящихся к бактериям, вирусам, грибам, простейшим.
1. Бактерии представлены как аэробными так и анаэробными видами. Анаэробная инфекция, как правило, развивается за счет активизации эндогенной флоры макроорганизма при операциях и травмах кишечника, у онкологических больных. Встречается и экзогенное попадание возбудителей особенно во время травм и ранений, при проведении медицинских манипуляций. Аэробные бактериии, вызывающие ВБИ принадлежат, в основном, к условно-патогенным микроорганизмам и могут также являться представителями нормальной микрофлоры организма человека. К ним относятся стафилококки (золотистый, эпидермальный, сапрофитический и др.), энтерококки, стрептококки, грамотрицательные бактериии семейства энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей, серрация, цитробактер и др.), псевдомонады, неферментирующиеся грамотрицательные бактерии и т.д. ВБИ, как правило, вызываются внутригоспитальными штаммами (ВГШ) грамположительных и грамотрицательных бактерий, которые приобрели ряд признаков, отличающих их от внегоспитальных штаммов. ВГШ адаптировались к существованию в стационарах, у них более высокая устойчивость по отношению к неблагоприятным факторам внешней среды – высушиванию, действию УФ-лучей, дезинфицирующих препаратов (при заниженных концентрациях дезинфектантов ВГШ могут не только сохраняться, но и размножаться в них). Множественная лекарственная устойчивость к антибиотикам и химиопрепаратам за счет наличия R-плазмиды, которая может передаваться от одной бактериальной клетки к другой. ВГШ способны преодолевать барьеры неспецифической резистентности организма. У них наблюдается исключительная пластичность метаболизма (могут сохраняться и размножаться на объектах окружающей среды, в растворах лекарственных препаратов). Для ВГШ характерна атропность к тканям (воспалительный процесс возникает в любой ткани выстилающий орган или в месте попадания или при гематогенном распространении). Этиологическими агентами ВБИ могут быть и патогенные бактерии (шигеллы, коринебактерии, сальмонеллы и др.)
2. Вирусы – вызывают как спорадические заболевания, так и вспышки. В стационарах регистрируются вирусные гепатиты А, В, С, грипп и другие ОРВИ, энтеровирусные инфекции, ротавирусная инфекция, цитомегалии, герпес, краснуха, корь и ряд других.
3. Грибы – в настоящее время возросла роль грибов в этиологии ВБИ. Основное значение играют грибы рода Candida, регистрируются также ВБИ вызванные аспергиллами, криптококками, кокцидиоидами и др.
4. Паразитарные микро и макроорганизмы, простейшие – криптоспоридии, плазмодии, чесоточный клещ, головная, платяная и лобковая вошь.
Источник инфекции: больные с различными формами проявления инфекционного процесса от бессимптомного носительства и легких стертых форм, до тяжелых клинических форм, как среди пациентов, поступивших или находящихся в стационаре, так и среди медицинского персонала. Особенно велика роль медицинских работников в стационарах закрытого типа с ограниченным посещением больных (родильные дома). Наиболее значимы как источник инфекции лица с вяло протекающей патологией урогенитального тракта (пиелонефрит, цистит), кишечника (колиты, энтероколиты). Неравномерное созревание патологических фокусов создает трудности в выявлении источника инфекции. Необходимо многократное бактериологическое обследование с интервалом в 5-7 дней. Немаловажную роль играют лица с воспалительными поражениями кожи и подкожной клетчатки, лица с хронической патологией ЛОР-органов (тонзиллиты, бронхиты, ларингиты, риниты и др.)
Механизм, пути и факторы передачи: распространение ВБИ происходит как естественными, так и искусственным механизмами передачи.
К естественным механизмам при ВБИ относятся фекально-оральный, аспирационный, контактный, реже – трансмиссивный.
1. Фекально-оральному механизму соответствуют алиментарный (пищевой) и водный пути передачи. Водный путь реализуется крайне редко, только в тех ситуациях, когда имеет место территориальное неблагополучие по качеству воды (аварийные ситуации на водопроводных и канализационных сетях). Пищевой путь может быть связан с пищеблоком ЛПУ – классические пищевые вспышки возникающие при поступлении недоброкачественных продуктов питания или в результате вторичного инфицирования (нарушение технологических процессов). Передача алиментарный путем может происходить и через жидкие лекарственные формы употребляемые per os (физиологический раствор, раствор глюкозы, отвары трав и другие препараты).
2. Аспирационный механизм передачи с воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем передачи реализуется при инфекциях вирусной и бактериальной природы, распространяющихся через воздух (грипп, ОРВИ, ветрянная оспа, дифтерия, ротавирусная инфекция, легионеллез и др.). Этому способствуют дефекты системы вентиляции и кондиционирования воздуха. Инфицирванный воздух с помощь так называемых “неорганизованных” потоков может перемещаться по всему зданию с попаданием даже в “стерильные” зоны (операционные). Заболевания могут быть связаны с вдыханием инфицированного водного или пылевого аэрозоля при использовании аппаратов искусственного дыхания, наркозной аппаратуры, увлажнителей кислорода (кислородные контуры), при физиотерапевтических процедурах (ингаляции).
3. Контактный механизм передачи с контактно-бытовым путем играет ведущею роль в распространении ВБИ, вызываемых грамотрицательными бактериями. Грамотрицательные микроорганизмы обладают способностью интенсивного размножения и накопления во влажных условиях (щетки для мытья рук, растворы дезинфектантов при заниженной концентрации активного вещества, влажные полотенца для рук, ветошь и т.д.). Факторами перадачи являются руки медицинского персонала, медицинский инструментарий и аппаратура, перевязочный материал, белье, предметы ухода за больными и др.
Артифициальный (искусственный) механизм передачи реализуется при:
- инвазивных диагностических процедурах (забор крови, эндоскопические исследования, пункции, зондирование, биопсии)
- инвазивных лечебных процедурах (инъекции, трансфузии, оперативные вмешательства, интубация, катетеризация, трансплантация тканей и органов, иглоукалывание)
- неинвазивных лечебных процедурах (ингаляции, бальнеологические процедуры, физиотерапевтические процедуры)
- неинвазивных диагностических процедурах (мануальное обследование, стоматологическое обследование).
Характеристика эпидемического процесса: выраженной сезонности при ВБИ нет, заболевания и вспышки возникают на протяжении всего года и связаны с нарушениями санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима.
Эпидемиологическое обследование очага: проводится с целью установления места инфицирования больного (занос, заражение в ЛПУ, отсутствие связи с ЛПУ); источника инфекции, путей и факторов передачи, границ очага, контактных.
Клиника: инкубационный период и клинические проявления будут зависить от этиологии ВБИ, места локализации воспалительного процесса, наличия одного или нескольких патологических фокусов, иммунного статуса и возраста больного, сопутствующих заболеваний.
Лабораторная диагностика: применяются бактериологические, вирусологические, паразитологические, серологические и молекулярно-биологические методы диагностики. Расшифровка этиологической структуры ВБИ имеет важное значение для выбора рациональных методов лечения, оценки эпидемиологической ситуации в стационаре и организации целенаправленных мероприятий. Для установления этиологического агента проводится:
- исследование патологического материала с количественным определением микроорганизмов;
- идентификация и внутривидовое типирование;
- определение спектра чувствительности к антибиотикам, химиопрепаратам;
- определение специфических антител в динамике в сыворотке крови.
Поскольку большинство возбудителей ВБИ относятся к условно-патогенным микроорганизмам и часто являются представителями нормальной микрофлоры организма человека для подтверждения их роли как этиологического агента необходимо сочетание ряда признаков:
- выделение данного микроорганизма из патологического фокуса в монокультуре или его доминирование в ассоциации
- массивность выделения (количественные методы)
- обнаружение данного микроорганизма при повторных исследованиях
- наличие специфических иммунологических сдвигов в организме больного.
Лечение: после выявления возбудителя ВБИ проводится этиотропная терапия с учетом чувствительности к антибактериальным или химиопрепаратам. Применение антибиотиков с профилактической целью неоправданно, т.к. неизвестно разовьется или нет ВБИ у данного больного, и если оно возникнет, то какой этиологии будет. Следует соизмерять пользу от применения с риском возникновения токсических и аллергических реакций. Широкое и бесконтрольное применение антибактериальный препаратов привело к формированию резистентных штаммов, имеющих устойчивость к 15-20 антибитикам (P.aeruginosa). Профилактическое применение антибиотиков применяется при проведении хирургических операций относящихся к категории “загрязненных” (Ш группа). Перед или во время операции однократно вводится антимикробный препарат, обеспечивающий адекватную концентрацию в тканях. В послеоперационном периоде антибиотики не назначают. При “грязных” операциях (IV группа) c гнойно-воспалительными процессами антимикробные средства используются для лечения (с учетом чувствительности).
Меры борьбы и профилактики включают
Организационные мероприятия: рациональная организация лечебного процесса (сокращение сроков пребывания больного в стационаре, назначение инвазивных процедур строго по показаниям); введение должности госпитального эпидемиолога в ЛПУ, основной функцией которого является проведение эпидемиологического надзора за ВБИ; создание комиссии по профилактике ВБИ в которую входят кроме врача эпидемиолога заместитель главного врача по лечебной части, главная (старшая) медицинская сестра, врач бактериолог или химиотерапевт и ряд других специалистов.
Паспортизация ЛПУ позволяет выявить недостатки материально-технической базы.
Важную роль в профилактике играют архитектурно-планировочные решения зданий. Размещение отделений по этажам, на одном этаже, разобщение “чистых” и “грязных” в отношении инфекций отделений.
В комплексе мер по нейтрализации источников инфекции необходимо предусмотреть ранее выявление инфекционной патологии у больных при поступлении в стационар (тщательный осмотр в приемном отделении на предмет выявления инфекционного заболевания) и во время пребывания в отделении (своевременный перевод или изоляция лиц с начальными проявлениями инфекции). Выявить больных среди медицинского персонала как с острыми, так и хроническими воспалительными процессами позволяет диспансеризация сотрудников. Последующее лечение очагов инфекции предотвратит заражение пациентов.
Для разрыва путей и факторов контактно-бытовой передачи необходимо соблюдать санитарно-гигиенический режим, включающий дезинфекционный режим, соблюдение правил личной гигиены, тщательную обработку рук медицинского персонала, использование одноразового инструментария, белья и др. Организация центральных стерилизационных отделений (ЦСО) позволяет обеспечить ЛПУ стерильным инструментарием, бельем, перевязочным материалом.
Для прерывания воздушно-капельной (воздушно-пылевой) передачи необходимо контролировать работу вентиляционной системы, кондиционеров, увлажнителей. Использование ламинарных установок обеспечивает подачу стерильного воздуха; общую микробную обсемененность воздуха удается снизить при использовании переносных рециркуляционных воздухоочистителей.
Контроль за соблюдением санитарно-гигиенического режима на пищеблоке позволяет предупредить пищевые вспышки в ЛПУ. Современные аптечные линии, централизованная поставка стерильных лекарственных растворов предупреждает передачу инфекции пищевым путем (через жидкие лекарственные формы).
Для предупреждения профессиональных случаев заражения медицинского персонала проводят вакцинацию против инфекций, занос и распространение которых наиболее часто встречается в разных типах стационаров (гепатиты В, А, дифтерия, корь, краснуха и др.). Обследование медицинских работников на ряд инфекций предусмотрено нормативными документами (ВИЧ-инфекция, ИППП, гепатиты В. С и др.). В связи с неблагоприятной эпидемической ситуацией и высокой вероятностью заноса в стационар нужно обследовать медицинский персонал на туберкулез с помощью реакции Манту.
Серьезное внимание должно уделяться профессиональной подготовке сотрудников ЛПУ по вопросам эпидемиологии и профилактики ВБИ.
Соблюдение мер личной безопасности при контакте с кровью и выделениями больных, при работе с колюще-режущими инструментами, использование перчаток, масок, пластиковых экранов и других средств индивидуальной защиты для предотвращения попадания заразного материала на кожу и слизистые оболочки медицинских работников позволяет предупредить профессиональные случаи заражения.
Поскольку большинство ВБИ вызываются условно-патогенными микроорганизмами, при которых основную роль играет иммунный статус человека лицам относящимся к группам риска целесообразно назначать препараты повышающие состояние неспецифических защитных сил организма.