Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН)

Эпидемиология

У европейцев сочетание мама Rh– с папой Rh+ встречается с частотой ≈10%.

Для 1 беременности (лучший вариант) вероятность конфликта оценвается теми же ≈10%.

Следовательно, на 1000 родов мы должны получить не меньше 10 случаев ГБН по Rh-фактору!

Ещё чаще встречаются потенциально конфликтная ситуация по факторам А и В.

К сожалению, диагностика ГБН не упорядочена, анализ «буксует» на статистических противоречиях – от роддома к роддому разница может исчисляться сотнями процентов.

Только 2 события можно сравнивать, т.к. они относительно однозначно фиксируются статистикой:

· количество заменных переливаний крови (ЗПК);

· количество детей, пострадавших от ядерной желтухи (ЯЖ).

ЯЖ, к счастью, редчайшее осложнение гипербилирубинэмии; я не встречал ни разу (тьфу 3 раза).

А вот количество ЗПК очень сильно различается как в разных странах, так и в разных роддомах: например, в 2003 году в Тверской области переливали от 1:50 (здесь явно действовали просто по поводу потенциально конфликтных сочетаний антигенов) до 1:1500 (результат, «накопленный» роддомом в течение нескольких лет). При этом, ЯЖ не встретилась ни в одном роддоме!

Очень показательно, что появление ВИЧ и свёртывание донорства – в разы сократили количество ЗПК в течение считанных лет!

Выводы:

· Масштаб и тяжесть конфликтов по A, B, D, как минимум, преувеличены.

· Имеет смысл определять ГБН как патологию лишь в случаях, требующих лечения.
В случаях доброкачественного течения конфликта, приравнять проблему к разновидности физиологической желтухи. Но быть начеку!

· Специфическая профилактика иммуноглобулином анти-D, «работает» лишь потому, что проблема и без неё очень редка. Те случаи, которые описываются сторонниками иммунизации как «редкие неудачи» – это просто и есть реальная частота ГБН.

Причины гипердиагностики

Метрологические и технические

· Переход к системе Си (от мг% к мкмоль/л).
Раньше была простая, эмпирически найденная, шкала: 2, 3, 5, 10, 20 мг%.
Переводной коэффициент =17,104 делает любое круглое число очень некруглым.
Казалось бы – округлить и жить спокойно. Увы, округлять надо уметь! Вместо этого появляются десятки справочников и руководств, щеголяющие величинами, типа 54,67 – см. ниже!

· Непонимание точности измерения и незнание способов отображения точности.
Реальная (и очень хорошая!) точность измерения билирубина по Иендрашеку ≈ ±3 мкмоль/л, в чём легко убедиться, делая слепые контрольные замеры (2-3 анализа из одной пробирки).
Увы, многие лаборатории выдают результаты вида «28,34 мкмоль/л», что является чепухой!
По правилам метрологии только последняя отображаемая цифра имеет право быть неточной.
Следовательно, надо округлять результаты до ближайшего десятка: 30 мкмоль/л – и всё!

· Непонимание относительности и безразмерности величин, получаемых на экранчике электронного билирубинометра, приводит к псевдодиагностике – «мартышка и очки».

Образовательные

· Если врач или midwife не имеют чётких исчерпывающих представлений о реалиях A,B,D конфликтов, о контроле течения ГБН, их действия заведомо менее оптимальны. А отсутствие «подстеленной соломки» (см.ниже) не даст уверенности в достаточности консервативного лечения.

· До сих пор проблема не нашла внятного освещения в учебной и справочной литературе.

Организационные и психологические

· Перевод ребёнка с диагнозом ГБН в больницу (как из дома, так и из роддома в патологию новорождённых), резко увеличивает риск неоправданного ЗПК, т.к. у врачей на этом этапе меньше и возможностей, и, главное, мотивов исключать патологию, дотошно разбираясь в нюансах.

· «Летучие бригады» реаниматологов, введённые в 90-х годах в некоторых городах и областях, однозначно и значительно увеличили количество ЗПК. Ведь лечащему врачу оставалось только написать несколько слов и спокойно идти домой. А рукастым, привыкшим к радикальному решению всех вопросов, «легионерам» гораздо проще сделать процедуру (и считать себя героями), нежели заниматься скучным непрестижным «разруливанием» и минимизацией потерь.

Стратегия и тактика после родов

При появлении желтухи

· Быстрое нарастание желтухи в первые часы жизни – однозначное показание к госпитализации!
Не тратьте время на анализы! Но вероятность помочь такому ребёнку невысока и в больнице…

· Если пожелтел на 3-4 сутки, спокойно наблюдайте динамику общего состояния и цвета кожи – это явно физиологическая желтуха (которую, правда, важно не выпустить из физиологических границ; см. параграф «Сразу после родов»).

· По соотношению уровней несвязанного и конъюгированного билирубина, надо убедиться, что желтуха вызвана гемолизом, а не является следствием печёночных или подпечёночных причин.

· В пограничных случаях, многократное купание (4-6 раз/сутки) и материнский уход – важнейшие по эффективности фоновые меры (часто достаточные!) для борьбы с гипербилирубинемией.

· Одно-двукратная дача перорально 1 мл сульфата магния – безобидный способ «убить двух зайцев»: во-первых, мы гарантированно ликвидируем возможный холестаз, во-вторых, стимулируем перистальтику кишечника, что обеспечит хорошее опорожнение;
оба механизма приводят к общему результату – быстрой эвакуации связанного билирубина.

· Эффект магнезии усиливается пероральным адсорбентом (например, активированным углём).

· В сомнительной ситуации, делаем исследование билирубина пуповинной крови, а при необходимости и повторный тест, позволяющий вычислить почасовой прирост.

· Критерии оценки почасового прироста (ППБ) и уровня билирубина во второй пробе
для новорождённых без отягощающих факторов:

ППБ > 8 мкмоль/л/час или билирубин > 320 мкмоль/л	Однозначное показание к неотложной госпитализации. В стационаре – подготовка к ЗПК или гемосорбции, на фоне интенсивного консервативного лечения. Однако, иногда, за время подготовки, случается перелом в лучшую сторону!
6 ≤ ППБ ≤ 8 мкмоль/л/час, билирубин > 250 мкмоль/л	Госпитализация показана, особенно, если ресурсы консервативных мероприятий уже исчерпаны. В стационаре – интенсивное консервативное лечение.
5 ≤ ППБ < 6 мкмоль/л/час, билирубин < 250 мкмоль/л	Госпитализация показана только если нет возможности оперативно контролировать ситуацию и/или консервативно воздействовать на уровень билирубина. В стационаре – противожелтушный материнский уход.
ППБ < 5 мкмоль/л/час, билирубин < 200 мкмоль/л	Ситуация безопасная. Госпитализация не показана. Если желтуха не нарастает, повторные анализы не нужны. В стационаре – наблюдение, материнский уход.

· Уровень гемоглобина тоже может дать необходимую конкретику в сомнительных ситуациях.
В частности, падение ниже 100 г/л в первые двое-трое суток – важный негативный признак.
Если же на 3 сутки гемоглобин выше 140 г/л, оперативное лечение, по-видимому, не актуально.