Методы исследования системы гемостаза
К наиболее важным моментам в оценке свертываемости крови относятся тщательные сбор анамнеза и физикальное обследование больного. Специально должны быть заданы вопросы, касающиеся того, имели ли ранее место у больного:
- процедуры переливания крови;
- необъяснимые кровотечения во время крупных хирургических операций;
- любые кровотечения после мелких операций;
- любые спонтанные кровотечения;
- нарушения свертываемости крови у членов семьи.
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на прием медикаментов и наличие заболеваний (злокачественные опухоли, болезни печени или почек), которые могли бы препятствовать нормальному гемостазу.
Лабораторное исследование системы гемостаза
Количество и функция тромбоцитов.
В норме количество тромбоцитов в крови 180-320∙109.
Уменьшение количества тромбоцитов называют тромбоцитопенией. Время кровотечения потенциально увеличивается, если число нормальных тромбоцитов ниже 100 000 в 1мм3.
| Причины тромбоцитопении | |
| Дефекты продукции | Дефекты потребления |
| Нарушение продукции: - лекарственные средства; - инфекция (гепатит, туберкулез); - миелодисплазия; - радиация. Неэффективная продукция: - дефицит В12; - миелопролиферативное заболевание. | Разрушение через иммунную систему: - идиопатическая тромбоцитопения; - лекарственные средства (гепарин,рифампицин, пенициллин, сульфаниламиды, фенитоин); - лимфома; - системная волчанка. Разрушение не через иммунную систему: - ДВС; - Коагулопатия разведения; - После применения перфузионного насоса; - Спленомегалия; - Протезы сердечных клапанов; - Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; - Гемолитический уремический синдром. |
Спонтанные кровотечения при содержании тромбоцитов в крови более 50 000 в 1 мм3 встречаются редко. Такого количества тромбоцитов обычно достаточно для адекватного обеспечения гемостаза после травм и обширных операций, если содержание других факторов свертывания оказывается нормальным.
Кровотечения возникают также, если нарушена функция тромбоцитов. Дефекты тромбоцитов оцениваются изучением агрегации.
Увеличение времени кровотечения при нормальном числе тромбоцитов можно объяснить действием лекарственных средств, уремией, ДВС, лейкозом, болезнью Виллебранда и т.д.
Вещества, угнетающие функцию тромбоцитов:
- аспирин
- НПВС
- алкоголь
- большая доза пенициллина или тикарциллина
- гепарин
Функции тромбоцитов могут быть ухудшены комбинациями лекарственных средств (чаще всего аспирин + алкоголь). После прерывания воздействующей медикаментозной терапии для восстановления функции тромбоцитов требуется по крайней мере 24 часа. Тромбоциты восстанавливаются ежедневно на 10-30%, аспирин повреждает функции тромбоцитов необратимо.
Время кровотечения.
Позволяет оценить характер взаимодействия между тромбоцитами и поврежденной стенкой сосуда и скорость формирования тромбоцитарного агрегата. Низкое количество тромбоцитов в крови, нарушение их функции или содержания некоторых других факторов свертывания даст увеличение продолжительности кровотечения. Многочисленные модификации теста основаны на точном измерении длительности кровотечения из ранки на мочке уха, мякоти ногтевой фаланги пальца руки или верхней трети ладонной поверхности предплечья.
Метод Дьюка.Стерильным скарификатором или плоским ланцетом прокалывают нижний валик мочки уха (глубина прокола 3,5—4 мм) и включают секундомер. Предварительно мочку уха согревают между пальцами. Выступающие капли крови каждые 30 с. промокают фильтровальной бумагой, не прикасаясь к ранке. Как только наступит момент, когда новые капли крови не образуются, выключают секундомер и определяют общую длительность кровотечения, а также оценивают размеры капель. В норме более 3,5 минут. Вместе взятые, число тромбоцитов и время кровотечения эффективно характеризуют проблемы тромбоцитов , тестируя их число, адгезию и агрегацию.
Время кровотечения часто бывает ненормальным у больных с уремией, при приеме аспирина и НПВС, при наследственных нарушениях тромбоцитов, болезни Виллебранда, выраженной гипофибриногенемии.
Время кровотечения выявляет патологические изменения в функции тромбоцитов, но степень его увеличения плохо коррелирует с тенденцией к кровотечению.
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
АЧТВ – оценка внутреннего пути активации свертывания.
Используется для оценки свертывания путем добавления к плазме фосфолипида и каолина с целью активировать коагуляцию. АЧТВ позволяет тестировать все свертывающие белки, кроме 7 фактора. Норма: 26-36 сек. Удлинение теста свидетельствует о гипокоагуляции, укорочение гиперкоагуляции.
Является простым и многосторонним тестом, чувствителен к дефициту всех факторов свертывания. Но в основном используется для оценки факторов VIII, IX, XI, XII. Чувствителен к избытку в плазме антикоагулянтов. Не зависит от количества тромбоцитов.
Этот тест – один из основных для контроля лечения гепарином. У больных, получающих гепаринотерапию, АЧТВ удлиняется в 1,5-2 раза, что свидетельствует об эффективности лечения.
Протромбиновое время (ПВ) с вычислением протромбинового индекса (ПТИ) и международного нормализованного отношения (МНО)
ПВ используется для оценки внешнего пути свертывания путем активизации факторов 2, 5, 7, и 10 добавлением к пробе тканевого тромбопластина и кальция. Дефицит любого фактора ниже 10 в каскаде свертывания может удлинять ПВ.
Норма – ПВ – 10-14 сек, МНО – 0,8-1,3, ПИ - 80-105%,.
Протромбиновое время зависит от содержания собственно протромбина - фактора II, а также V, VII, X факторов и фибриногена. Используют для диагностики тромбоэмболических и геморрагических состояний, для контроля за лечением антикоагулянтами непрямого действия.
- Удлинение протромбинового времени (ПТИ снижается, МНО увеличивается): наклонность к гипокоагуляции. Основные причины:
1. нарушение белок-синтетической функции печени;
2. дефицит витамина К (обычно при нарушении расщепления и всасывания жиров в кишечнике);
3. лечение антикоагулянтами непрямого действия (варфарин);
4. дефицит факторов II, V, VII, X;
5. гепаринотерапия;
6. гипофибриногенемия.
- Укорочение протромбинового времени встречается редко и не имеет самостоятельного диагностического значения. Вместе с укорочением АЧТВ свидетельствует о наклонности к гиперкоагуляции:
1. тромбозы;
2. беременность, период родов.
В настоящее время учет результатов протромбинового времени с помощью протромбинового индекса не соответствует современным требованиям. Чтобы однозначно интерпретировать результаты измерения протромбинового времени, независимо от лаборатории, используют МНО (INR): этот способ позволяет математически скорректировать разницу, даваемую тромбопластинами с разной чувствительностью. Вычисляется при использовании тромбопластина, стандартизированного по международному индексу чувствительности.
При лечении непрямыми антикоагулянтами МНО поддерживают на уровне 2,0-3,5 в зависимости от клинической ситуации. Определение МНО, в сравнении с протромбиновым индексом, позволяет более точно подобрать дозу антикоагулянта и уменьшить риск кровотечений, связанных с его передозировкой.
Тромбиновое время (ТВ)
Позволяет проверить финальный этап в каскаде коагуляции путем добавления тромбина к плазме, в результате чего фибриноген образуется в фибрин. Этим процессом охватывается только заключительный этап в свертывании, поэтому он выявляет ограниченное число расстройств свертывания.
Дает общую оценку конечного этапа свертывания крови. Не зависит от внутренней и внешней системы активации, но зависит от концентрации фибриногена, наличия аномального фибриногена, активности антитромбинов, процессов полимеризации и стабилизации фибрина. В клинике определение ТВ используется для контроля за гепаринотерапией, фибринолитической терапией. Норма – 8-14 сек.
- укорочение ТВ: гиперфибриногенемия
- удлинение ТВ: гипофибриногенемия и дисфибриногенемия, гепаринотерапия, ДВС-синдром, применение фибринолитиков.