Основные методы диагностики в психиатрии

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время в преобладающем числе медицинских дисциплин исследование больных производятся с помощью клинического и экспериментально-лабораторных методов исследования. Число последних неуклонно растет и нередко становится доминирующим, и при исследовании больных, оттесняя клинический метод на задний план. Психиатрия сегодняшнего дня также располагает определенным числом методов исследования, основанных на использовании достижений естественных наук. Однако для решения вопросов диагностики, и, тем более, лечения психических больных, основным, по-прежнему является клинический метод.

Беседа с психически больным человеком может осложняться тем, что не все больные добровольно обращаются за помощью к врачу, у них может вообще отсутствовать желание и способность вступать в контакт, многие из них склонны скрывать свои душевные переживания. По этой причине, отношения между врачом и больным в психиатрии оказывает значительное влияние на то, что больной расскажет доктору о своем внутреннем мире.

Специфика психической патологии предполагает применение таких методик, которые могли бы установить не только характер психических нарушений, но и особенности предшествующего развития личности. Эти задачи решаются с помощью сбора анамнеза жизни и болезни, изучения клинико-психопатологической картины и экспериментально-психологического исследования.

Студентам необходимо овладеть стратегией ведения клинической беседы с психически больным, навыками выявления психических нарушений и их квалификацией в виде психопатологических симптомов и синдромов, а также методами патопсихологического исследования, использование которых может помочь в психиатрической диагностике. В пособии отражены наиболее устоявшиеся, общепринятые в настоящее время подходы к диагностике психических расстройств, а также использован многолетний опыт преподавания на кафедре психиатрии ТГМА.

Основные методы диагностического интервью

Методика	Описание	Функции в процессе Беседы
Открытые Вопросы	«Что?»–выявляет факты; «Как?» – чувства; «Почему?» – причины; «Можно ли?» – общую картину	Используется для выяснения основных фактов и облегчают разговор
Закрытые вопросы	Обычно включают в себя частицу «ли», на них можно отвечать кратко	Дают возможность выявить особые факты, сокращают слишком длинные монологи
Поощрение (поддержка)	Повторение нескольких ключевых фраз пациента	Поощряет детальную разработку специфических слов и смысла
Отражение чувства	Обращение внимания на эмоциональное содержание интервью	Проясняет эмоциональную подоплеку ключевых факторов, помогает открывать чувства
Пересказ	Повторение сущности слов пациента и его мыслей, используя его ключевые слова	Активизирует обсуждение, показывает уровень понимания
Резюме	В сжатом виде повторяет основные факты и чувства пациента	Полезно повторять периодически во время беседы. Обязательно в конце встречи.

Анамнез жизни.

- сведения о родителях: их возраст, профессия, сколько лет было родителям, при его рождении, когда и где он родился, которым по счету ребенком в семье, если родители умерли, то, в каком возрасте, причина смерти.

Наследственность - наблюдались ли ранее в семье: злоупотребление алкоголем, лекарствами или наркотиками, депрессии и другие психические заболевания или суицидальное поведение у родственников. Личностные особенности родителей.

- перинатальный период: состояние здоровья матери во время беременности, был ли ребенок желанным, как протекали роды у матери, имелись ли у ребенка травмы при рождении.

- развитие в детстве: имелись ли признаки невропатии в первый год жизни, грудное вскармливание, его длительность и нарушения, наблюдавшиеся при кормлении. Когда начал сидеть, стоять, ходить, говорить. Возраст приобретения навыков опрятности. Перенесенные в детстве соматические и инфекционные заболевания, их тяжесть. ЧМТ. Наличие припадков, страхов, снохождения, ночного недержания мочи и расстройства поведения (сосал ли ребенок палец, кусал ли ногти, онанизм и др.).

Особенности личности в раннем детском возрасте: застенчивость, беспокойство, гиперактивность, уход в себя, упрямство. Физическое развитие, способность к дружеским отношениям, особенности игровой деятельности. Посещал ли детские дошкольные учреждения, как перенес разлуку с матерью, или воспитывался в домашних условиях.

Важно располагать сведениями о людях, окружающих ребенка в первые три года жизни. Когда пошел в школу, как адаптировался к ней, отношение к неприятностям, имевшим место в период обучения в школе, успеваемость, любимые предметы, взаимоотношения со сверстниками и учителями. Способности и наклонности. Внешкольная деятельность. Занятия спортом, увлечения.

Обстановка в семье, взаимоотношения между родителями, распределение обязанностей. Роль, которую играл каждый из членов семьи в воспитании. Материально-бытовые условия.

-особенности подросткового периода: выраженность подростковых реакций (группирования, эмансипации, хобби и др.), были ли идеи неполноценности (дисморфофобия и дисморфомания), уходы из дома и бродяжничество, агрессивное поведение, жестокость к животным, курение, употребление наркотиков, алкоголя или злоупотребление ими. Отношение с окружающими, с родными, братьями, сестрами. Сколько было друзей, в том числе близких. Был ли лидером или подчиненным. Популярность среди сверстников.

-взрослый период: выбор профессии, как проходило обучение и подготовка к будущей профессиональной деятельности. Кем работает в настоящее время, как относится к своей работе, какие у него отношения с начальством, сослуживцами и с подчиненными. Места работы, длительность пребывания на каждом из них, отметить частоту и причину смены работы, наличие профессиональных вредностей. Социальная деятельность: продолжительность и характер межличностных отношений, дружеские связи, их глубина.

Служба в армии, отношение к ней, обращался ли больной к психиатру во время прохождения службы в армии, имел ли дисциплинарные взыскания. Начало половой жизни, гармоничность, дисгармония.

У женщин необходимо выяснить возраст появления менструального цикла, его характер, регулярность, болезненность, не сопровождался ли какими-либо психическими нарушениями, сколько было беременностей, родов, абортов. Если месячные прекратились, то указать в каком возрасте, не было ли в этот период отклонений в психической сфере, их характер, стойкость.

Возраст вступления в брак (юридически оформленный или гражданский), взаимоотношения в семье, имена, возраст и описание всех детей, и отношение родителя к каждому ребенку.

Материально-бытовые условия семьи: имеет ли собственное жилье, сколько комнат в квартире, сколько человек там проживает. Источники дохода семьи и финансовые трудности. Как относится семья больного к его заболеванию (оказывают поддержку, равнодушны, негативно настроены).

Перенесенные заболевания: соматические, инфекционные, особенно, СПИД, туберкулез, сифилис. ЧМТ, операции, интоксикации, частота употребления алкогольных напитков, доза, преимущественный вариант опьянения, употребление наркотиков, абстиненция. Эпиприпадки.

- особенности личности больного, его характер, поведение в стрессовой ситуации, интересы (общественные, интеллектуальные, материальные), система ценностей (социальные, нравственные аспекты), религиозность.

5.Соматическое состояние(исследуется по общепринятой схеме).

6.Неврологическое состояние (исследуется по общепринятой схеме).

7.Психическое состояние:

- СОЗНАНИЕ (ориентировка в месте, времени, окружающих лицах и в собственной личности; наличие выключения или помрачения сознания).

- ОБЩЕЕ ОПИСАНИЕ БОЛЬНОГО: внешность, конституциональные особенности, выражение глаз, мимика, поза, осанка. Манера одеваться, опрятность, состояние волос и ногтей. Поведение больного, активность, наличие тревожности и способ ее выражения. Описываются любые проявления манерности, тики, жестикуляция, подергивания, стереотипные движения, гибкость или ригидность, а также походка и координированность больного.

Речевая активность: количественный аспект речи, скорость и качество (заикание). Больной может быть многословным, молчаливым, может отвечать лишь на вопросы врача. Речь бывает быстрая или медленная, затрудненная, запинающаяся, невнятная, эмоциональная или монотонная, громкая или тихая.

Отношение к врачу (дружественность, сотрудничество, заинтересованность, враждебность, оборонительная позиция, осторожность и др.).

- ОЩУЩЕНИЯ (гиперестезия, гипостезия, парастезия).

- ВОСПРИЯТИЕ (иллюзии, галлюцинации): слышит ли больной голоса или видит какие-либо образы, их содержание, к какой сенсорной модальности они относятся, обстоятельства их появления. Истинные или псевдогаллюцинации. Наличие деперсонализации, дереализации (чувство отчужденности от самого себя и окружающей действительности) и психосенсорных расстройств (нарушение схемы тела).

- МЫШЛЕНИЕ: темп, последовательность, правильность построения предложений. Наличие сверхценных, навязчивых или бредовых идей и их содержание.

- ВНИМАНИЕ: устойчивость, переключаемость, объем и направленность. Для проверки способности сосредоточить внимание больному предлагают вычитать по 7 из 100, или более легкие задания – 4 умножить на 9 и др.

- ПАМЯТЬ: имеются ли нарушения запоминания, удержания и воспроизведения информации, память на события прошлой жизни и запоминание текущих событий и их воспроизведение – запоминание в эксперименте 10 слов, трехзначного числа, прочитанного текста. Память на прочитанное в художественных произведениях, увиденного в кинофильме. Память на события личной жизни (анамнез). Наличие и характер нарушений памяти (гипермнезия, гипомнезия, амнезия и парамнезия).

- ЗНАНИЯ И ИНТЕЛЛЕКТ: официальный образовательный уровень больного и степень самообразования. Необходимо задать ряд вопросов, позволяющих определить образовательный и культурный уровень больного, круг интересов, творческие возможности. Исследовать способности больного к анализу, синтезу, отвлечению, обобщению.

- ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВАЯ СФЕРА: характеристика настроения, его колебаний, адекватность эмоциональных реакций. Наличие эмоциональных нарушений (эйфория, гипертимия, мория, экстаз, гипотимия, депрессия, дисфория, эмоциональная лябильность и др.). Наличие аффекта и степень его выраженности.

- ВЛЕЧЕНИЯ: нарушения пищевого, полового и оборонительного инстинктов.

- ВОЛЯ: гипербилия, гипобулия, абулия и парабулии. Поведение: адекватность, мотивированность, целенаправленность.

- СТЕПЕНЬ ОСОЗНАНИЯ БОЛЬНЫМ ФАКТА СВОЕЙ БОЛЕЗНИ (адекватная самооценка, неполное осознание своей болезни, полное отрицание своего заболевания).

Дневники.

Эпикриз.

Таблицы Шульте

По результатам данного теста возможны следующие заключения о характеристиках внимания испытуемого:

Внимание концентрируется достаточно - в случае, если на каждую из таблиц Шульте испытуемый затрачивает время, соответствующее нормативному.

Внимание концентрируется недостаточно - в случае, если на каждую из таблиц Шульте испытуемый затрачивает время, превышающее нормативное.

Внимание устойчивое - в случае, если не отмечается значительных временных отличий при подсчете цифр в каждой из четырех - пяти таблиц.

Внимание неустойчивое - в случае, если отмечаются значительные колебания результатов по данным таблиц без тенденции к увеличению времени, затраченного на каждую следующую таблицу.

Внимание истощаемое - в случае, если отмечается тенденция к увеличению времени, затрачиваемого испытуемым на каждую следующую таблицу.

Методика счет по Крепелину используется для исследования утомляемости. Испытуемому предлагается складывать в уме ряд однозначных чисел, записанных столбцом. Результаты оцениваются по количеству сложенных в определенный промежуток времени чисел и допущенных ошибок.

При проведении корректурной пробы используются специальные бланки, на которых приведен ряд букв, расположенных в случайном порядке. Инструкция предусматривает зачеркивание испытуемым одной или двух букв по выбору исследующего. При этом через каждые 30 или 60 секунд исследователь делает отметки в том месте таблицы, где в это время находится карандаш испытуемого, а так же регистрирует время, затраченное на выполнение всего задания. Интерпретация та же, что и при оценке результатов по таблицам Шульте. Нормативные данные по корректурной пробе: 6-8 минут при 15 ошибках.

Патопсихологическая оценка нарушений памяти: Необходимость подтверждения клинически выявляемых расстройств памяти возникает в тех случаях, когда они выражены незначительно или когда пациент жалуется на снижение памяти. Наиболее часто для оценки мнестических нарушений используется методика запоминания 10 слов. Она направлена на изучение способности к непосредственному краткосрочному или долговременному, произвольному и непроизвольному запоминанию. Обследуемому зачитывают десять слов, подобранных так, чтобы между ними было трудно установить какие-либо смысловые отношения (например: гора, игла, роза, кошка, часы, вино, пальто, книга, окно, пила).

Непосредственно после зачитывания, а также через час после него испытуемому предлагается воспроизвести эти слова в любом порядке. Причем после запоминания подобная процедура повторяется 4-5 раз подряд. Отмечаются следующие показатели: 1) количество воспроизведенных слов; 2) количественную динамику воспроизведенных слов (кривая произвольного запоминания).

По результатам данного теста возможны следующие заключения о характеристиках памяти испытуемого:

- Непосредственное запоминание не нарушено - в случаях, когда испытуемый непосредственно после зачитывания ему десяти слов воспроизводит в четырех-пяти попытках не менее 7 слов.

- Непосредственное запоминание нарушено - в случаях, когда испытуемый непосредственно после зачитывания ему десяти слов воспроизводит менее 7 слов. Чем меньше количество слов удается испытуемому воспроизвести, тем более выраженными признаются нарушения непосредственного запоминания.

- Долговременная память не нарушена - в случаях, когда через час без предварительного предупреждения испытуемый воспроизводит не менее 7 слов, предназначавшихся для запоминания.

- Долговременная память снижена - в случаях, когда через час без предварительного предупреждения испытуемый воспроизводит менее 7 слов, предназначавшихся для запоминания.

Методика, предназначенная для исследования опосредованного запоминания (пиктограмма), включает в себя предъявление испытуемому для запоминания 10-15 понятий, которые он должен нарисовать так, чтобы впоследствии по рисунку вспомнить заданные понятия. Через час испытуемому предлагается по рисункам воспроизвести заданные слова. Примерный ряд понятий: 1) веселый праздник, 2) глухая старушка, 3) сердитая учительница, 4) девочке холодно, 5) болезнь, 6) разлука, 7) развитие, 8) побег, 9) надежда, 10) зависть. Интерпретация сходна с тестом десяти слов.

Патопсихологическая оценка нарушений восприятия: Нарушения восприятия в меньшей степени, чем психические расстройства других сфер психической деятельности поддаются патопсихологической верификации. Это связано в значительной мере с субъективным характером переживаний отклонений восприятия. Вследствие этого патопсихологическое исследований данной психической сферы направлено, в первую очередь, на выявление скрытых расстройств, перевод их в явные, которые можно зарегистрировать иными способами. В качестве таких методов предложены пробы Ашафенбурга, Рейхардта, Липмана.

- При пробе Ашафенбурга испытуемому предлагается разговаривать по телефону, который предварительно отключен от сети.

- При пробе Рейхардта испытуемому предъявляется чистый лист бумаги и предлагается рассмотреть то, что на нем нарисовано.

- При пробе Липмана после надавливания на веки испытуемого предлагается сказать, что он видит.

Патопсихологическая оценка нарушений мышления. Патопсихологическое исследование и анализ нарушений мышления зачастую является важным параметром в диагностическом процессе. Это связано с тем, что многие расстройства мышления, в частности, шизофренического спектра, более явно проявляются в момент психологического обследования, чем при интервьюировании пациента. Это относится к таким симптомам как: соскальзывание, разорванность, разноплановость мышления, опора на латентные признаки и др.

Основными методами исследования мышления являются тесты на классификацию, исключение, силлогизмы, аналогии, обобщение, ассоциативный эксперимент, пиктограмма.

Методика классификации понятий включает в себя предложение испытуемому классифицировать карточки с изображением животных, растений и предметов. Предлагается разложить карточки на группы так, чтобы они содержали однородные предметы, и могли быть названы обобщающим словом. Затем в случае необходимости предлагается укрупнить группы. Оценивается: 1) число этапов, затраченных на окончательную классификацию предметов (должно получиться три группы - животные, цветы, неодушевленные предметы); 2) принципы классификации. Заключения отражают количество этапов классификации, а также особенности мышления испытуемых.

- Конкретное мышление - определяется в случаях, когда испытуемый объединяет предметы в конкретные ситуационные группы (например, пальто со шкафом, «потому, что пальто висит в шкафу»).

- Склонность к детализации - определяется в случаях, когда испытуемый выделяет дробные группы (например, «одежда домашняя и одежда на выход», «корнеплоды и некорнеплоды»).

- Опора в мышлении на латентные признаки - определяется в случаях, когда в классификации делается упор на малоактуальных, скрытых признаков понятий (например, в одну группу объединяются автобус и медведь потому, что оба «склонны к плавному началу движения»).

Методики на исключение, обобщение понятий, выделение существенных признаков, анализ отношений понятий (аналогии) применяются с целью определения особенностей мышления лиц, с различной психической патологией а также тех, которые ложатся в основу интеллектуальных способностей.

Для оценки способности разграничивать разнородные понятия используется методика исключение понятий. Испытуемому предлагается из четырех предметов или из пяти слов исключить один предмет или слово, которые не подходят к остальным, сходным родовым понятием. Анализ методики сходен с методикой классификации понятий.

Одним из наиболее информативных для оценки качественной специфики мышления относится ассоциативный эксперимент. Испытуемому предлагается привести первую пришедшую на ум ассоциацию на стимульные слова.

Ассоциативный эксперимент

хлеб ___________________________

лампа __________________________

пение __________________________

колесо _________________________

красота ________________________

война _________________________

воздух _________________________

развитие________________________

звонок _________________________

пещера _________________________

бесконечность ___________________

луна ___________________________

брат ___________________________

лечение_________________________

топор_____________________________

падение __________________________

обман ____________________________

голова____________________________

сомнение__________________________

игра ______________________________

цель ______________________________

глубина____________________________

народ______________________________

трава_______________________________

ссора_______________________________

жестокость _________________________

бабочка____________________________

поиск______________________________

печаль_____________________________

совесть ____________________________

Регистрируются: 1) латентный период; 2) качественные характеристики ответов. Выделяют общеконкретные, индивидуально-конкретные, абстрактные, ориентировочные, созвучные, экстрасигнальные, междометные, персеверирующие, эхолалические и атактические ответы.

Наиболее ярко особенности нарушений мышления могут быть выявлены с помощью анализа пиктограмм, которые позволяют судить о характере ассоциаций испытуемого. В этом проективном тесте оценивается: 1) техника исполнения рисунка (величина, завершенность, их обрамление, подчеркивание, наличие уточняющих линий, отличия и сходство рисунков, относящихся к различным понятиям); 2) расположение рисунков на листе; 3) принцип, положенный в основу ассоциативного ряда для запоминания; 4) степень оригинальности или стандартности.

Заключения по тесту отражают особенности ассоциативной деятельности и выражаются следующими типичными словосочетаниями:

- Преобладание стандартных образов - в случаях, когда рисунки совпадают с теми, которые использует большинство лиц данной культуры (например, изображение флагов, шаров, елок для запоминания понятия «веселый праздник»).

- Преобладание атрибутивных образов - в случаях, когда при изображении заданных понятий используется принцип принадлежности к чему-либо, т.е. доминируют рисунки, отражающие предметы или явления, являющиеся неотъемлемой частью заданного понятия (например, изображение тяжестей, ассоциирующихся с «тяжелой работой»).

- Преобладание конкретных образов - в случаях, когда рисунки содержат предметы или явления, непосредственно связанные с ситуацией (например, лежащий в постели человек при изображении понятия «болезнь»).

- Преобладание метафор - в случаях, когда при изображении заданного понятия используются конкретные образы, прямо с ним не связанные и использующие абстрагирование (например, туча, закрывающая солнце при изображении «болезни»).

- Преобладание персонифицированных и индивидуально значимых образов - в случаях, когда при изображении заданных понятий используются индивидуально-значимые образы (например, ребенок на понятие «счастье»).

- Преобладание органической графики - в случаях, когда в рисунках преобладает незавершенность линий в тех образах, которые требуют завершенности(к примеру, круг), повторное или неоднократное проведение линий.

- Грубая органическая графика - в случаях, когда доминируют макрографические образы, отмечается подчеркивание, обрамление рисунков, чрезмерная стереотипия рисунков.

- Преобладание геометрических фигур - в случаях, когда понятия изображаются преимущественно геометрическими фигурами.

- Стереотипия человеческими фигурами - в случаях, когда в рисунках преобладает изображение человеческих фигур.

ВВЕДЕНИЕ

Основные методы диагностики в психиатрии

Метод	Направленность метода (его разновидности)
Клинический Психиатрический	Включает в себя осмотр, беседу (изучение субъективного анамнеза и психического статуса), динамическое наблюдение и сбор объективных анамнестических сведений.
Экспериментально-психологический	Психометрические (ориентированны на «количественное» изучение личностных свойств и характеристик психического состояния). Проективные (направлены на изучение подсознательных психических процессов). Нейропсихологические (направлены на оценку психических функций при «очаговых» поражениях головного мозга).
Психофизиологи-ческий	Изучение показателей умственной и физической работоспособности.
Дополнительные	Электрофизиологические, лабораторные, рентгенологические, генетические, эпидемиологические.

Основой диагностики психических расстройств является клиническое обследование, которое включает в себя:

1. Установление «доверительной дистанции» с пациентом: активное слушание, понимание, эмпатия, заинтересованность, снятие психического напряжение, предоставление гарантий конфедициальности.

Во время беседы с больным необходимо соблюдать следующие условия:

- Быть с пациентом с глазу на глаз;

- Быть в открытой позе;

- Время от времени наклоняться к пациенту, что выражает вовлеченность и участие в беседе.

- Поддерживать контакт глаз с пациентом, чтобы подчеркнуть внимание и заинтересованность, который не должен быть непрерывным.

- Быть расслабленным, показывая свою эмпатическую вовлеченность в контакт.

2. Наблюдение: внешний вид, общая реакция больного на окружающее, его движения и поза («язык тела»), выражение лица и его изменения, выражения эмоциональных переживаний, взгляд больного.

3. Клиническое интервью. Его основные принципы: однозначность, точность и доступность формулировок врачом вопросов; адекватность, последовательность; гибкость, беспристрастность опроса; проверяемость получаемой информации.

Учитывая ответственность, в первую очередь, морально-этическую, лежащую на психиатре в процессе клинической беседы, приводим основные этические положения:

1. Придерживаться конфиденциальности: уважать права пациента и его личную жизнь.

2. Осознавать пределы своей компетентности.

3. Избегать расспрашивать о несущественных деталях.

4. Относиться к пациенту так, как вы хотели бы, чтобы относились к Вам.

5. Принимать во внимания индивидуальные и культурные различия.

4. Анализ продуктов творчества (рисунки, письма, литературные произведения).