Этапы занятия, контроль усвоения.

№	Этапы проведения занятия	Форма проведения	Время
7.1. 7.2.	Постановка задачи. Приобретение навыков работы с литературным материалом, умение оценивать данные био-химических лабораторных исследований.	Излагает преподаватель Самостоятельная работа, решение ситуационных задач на разные типы синдромов поражения печени и разные типы желтух	10 мин 80 мин
7.3. 7.4.	Приобретение навыков изложения и обоснования материала приобсуждении задач. Контроль приобретенных знаний.	Опрос студентов. Дискуссия. Тестовый контроль	80 мин. 10 мин.

Пример билета проверочного контроля - см. Тестовый контроль по теме: ²Биохимическая оценка состояния функций печени ²

ЗАДАЧА 1

В одном из цехов химического производства, выпускающего совол (смесь тетра и пентохлордифенолов) произошла авария

Этапы занятия, контроль усвоения. - student2.ru

Лопнула емкость, содержащая продукт. При ликвидации аварии рабочие транспортировали емкость, убирали с пола тряпками без перчаток и резиновых комбинезонов. Через несколько дней у группы этих рабочих появились жалобы на плохое самочувствие, дерматиты, тошноту, боли в правом подреберье.Савол является высокотоксичным продуктом: вызывает поражение кожи, печени и ряда внутренних органов.

При биохимическом анализе крови рабочего обнаружено:

аланинаминотрансфераза (АлАТ) - 7,3 ммоль/(ч.л.)

аспартатаминотрансфераза (АсАТ) - 2,3 ммоль/(ч.л.)

фруктозомонофосфатальдолаза (ФМФА) - 3 ед./л

лактатдегидрогеназа (ЛДГ) общ. - 1600 нмоль/(с.л.), ЛДГ_4,5-25%,

общий билирубин - 65 мкмоль/л,

холестерин - 5,3 ммоль/л.

щелочная фосфатаза (ЩФ) - 560 нмоль/(с.л.)

Общий белок крови и белковая фракция в пределах нормы.

Охарактеризовать тип развившегося синдрома поражения печени и возможность продолжения работы на данном предприятии.

ЗАДАЧА 2

В одном из цехов химического производства, выпускающего эпихлоргидрин который всасывается через кожу и обладает способностью поражать печень, наблюдалось систематическое превышение предельно допустимой концентрации (ПДК) эпихлоргидрина в воздухе цеха.

При обследовании рабочих у одного из них обнаружено: аланинаминотрансфераза (АлАТ) - 0,92 ммоль/(ч.л.)

аспартатаминотрансфераза (АсАТ) - 0,45 ммоль/(ч.л.)

фруктозомонофосфатальдолаза (ФМФА) - 0,9 ед./л

лактатдегидрогеназа (ЛДГ) общ. - 308 нмоль/(с.л.)

сывороточная холинэстераза - 165 ммоль/(ч.л.)

холестерин - 4,2 ммоль/л,

общий билирубин - 16 мкмоль/л

общий белок - 95 г/л

белковые фракции: альбумины - 50%

глобулины: a₁–4,2%, a₂-8,3%, b-15,5%, g-25%

сулемовая проба - 10 ед., тимоловая проба - 8 ед., СОЭ - 28 мм/ч.

Дать заключение о состоянии функции печени. Охарактеризовать тип развившегося синдрома поражения печени и возможность продолжения работы на данном предприятии.

ЗАДАЧА 3

В цехе химического предприятия, выпускающего галовакс (смесь три и тетрахлорнафталинов), который может вызвать гнойничковые заболевания кожи и поражение печени, периодически наблюдалось превышение предельно допустимой концентрации (ПДК) в 1,5 – 2,0 раза.

Дать оценку о состоянии функции печени и прогноз, у рабочего имеющего стаж 20 лет (со слов рабочего алкоголь употребляет регулярно, но умеренно). При обследовании обнаружено:

аланинаминотрансфераза (АлАТ) - 0,2 ммоль/(ч.л.)

аспартатаминотрансфераза (АсАТ) - 0,2 ммоль/(ч.л.)

холинэстераза сыворотки - 25 мкмоль/(с.л.)

щелочная фосфатаза (ЩФ) - 585 нмоль/(с.л.)

холестерин - 2,1 ммоль/л,

общий билирубин - 38 мкмоль/л

общий белок - 50 г/л,

белковые фракции: альбумины - 43%

глобулины: a₁–5 %, a₂-11 %, b-22, g-29%

фибриноген - 1,5 г/л;

ЗАДАЧА 4

В одном из цехов химического производства выпускается металлилхлорид который может вызывать поражения печени и дыхательных путей, имеющего предельно допустимую концентрацию в воздухе рабочей зоны 0,3 мг/м³, при ряде определений не обнаружено превышение предельно допустимой концентрации. При обследовании у большинства рабочих цеха жалоб нет.

Рабочий - 48 лет жалуется на периодические боли в верхней области живота, правом подреберье отдающие в правое плечо, зуд кожи, в период болей бывает светлый стул, моча темнеет. Дать оценку состояния функции печени, если:

аланинаминотрансфераза (АлАТ) - 1,0 ммоль/(ч.л.)

аспартатаминотрансфераза (АсАТ) - 0,5 ммоль/(ч.л.)

щелочная фосфатаза (ЩФ) - 1293 нмоль/(с.л.)

g – глутамилтранспептидаза (g-ГТП) - 2182 нмоль/(с.л.)

холестерин - 8,7 ммоль/л,

общий билирубин - 150 мкмоль/л, (преобладает прямой).

В моче обнаружен уробилиноген. Охарактеризовать тип развившегося синдром поражения печени.

ЗАДАЧА 5

В верховье реки, впадающей в озеро спускают отходы химического производства, выпускающего гексахлорбутадиен 1,3 обладающий наркотическим действием и вызывающим дегенеративные изменения в печени. Предельно допустимая концентрация гексахлорбутадиена-1,3 равно 0,01 мг/л. При анализе сточных вод обнаружена концентрация 0,02 мг/л.

При обследовании населения были проведены следующие биохими-ческие тесты: содержание сахара в крови, активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов, активность ацетилхолинэстеразы эритроцитов, активность щелочной фосфатазы, содержание билирубина в сыворотке крови и мочевины в моче.

Определить необходимость и достаточность биохимического обследования.

ЗАДАЧА 6

Рабочий жалуется на плохое самочувствие, тошноту, ощущение тяжести в правом подреберье, месяц назад лежал в больнице с пневмонией.

Дать оценку состояния функции печени, если:

аланинаминотрансфераза (АлАТ) - 8,7 ммоль/(ч.л.)

аспартатаминотрансфераза (АсАТ) -2,3 ммоль/(ч.л.)

глутаматдегидрогеназа (ГлДГ) -1,3 МЕ

щелочная фосфатаза (ЩФ) - 514 нмоль/(с.л.)

g – глутамилтранспептидаза (g-ГТП) - 1957нмоль/(с.л.) фруктозомонофосфатальдолаза (ФМФА) - 4 ед./л

лактатдегидрогеназа (ЛДГ) общ. - 405 нмоль/(с.л.), ЛДГ_4,5-33%

непрямой билирубин - 31 мкмоль/л

тимоловая проба - 6 ед.

общий белок - 85 г/л, белковые фракции без отклонений.

Охарактеризовать тип синдрома поражения печени. Объяснить причину повышения активности g-ГТП.

ЗАДАЧА 7а

На химическом предприятии при обследовании рабочих цеха, выпускающего хлороформ (СНС1₃) который обладает наркотическим действием вызывает экземы, поражение печени, у основной массы рабочих жалоб на состояние здоровья не было, биохимические тесты в норме. В цехе отклонения от предельно допустимой концентрации не обнаружено, однако двое рабочих предъявили жалобы:

Рабочий А-53 года, работает на предприятии 12 лет, 7 лет назад перенес вирусный гепатит: периодически появляется тяжесть в правом подреберье, недомогание. Проведено определение следующих биохимических тестов:

аланинаминотрансфераза (АлАТ) - 0,3 ммоль/(ч.л.)

аспартатаминотрансфераза (АсАТ) - 0,12 ммоль/(ч.л.)

лактатдегидрогеназа (ЛДГ) общ.-301 нмоль/(с.л.)

фруктозомонофосфатальдолаза (ФМФА) -0,1 ед/л

g – глутамилтранспептидаза (g-ГТП) - 996 нмоль/(с.л.)

холинэстераза сыворотки - 25,0 мкмоль/(с.л.)

фибриноген - 1,7 г/л

общий белок - 50 г/л

белковые фракции: альбумины - 40%

глобулины: a₁-6%, a₂-11%, b-18%, g-25%

щелочная фосфатаза (ЩФ) - 302 нмоль/(с.л.).

холестерин - 3,0 ммоль/л,

общий билирубин - 78 мкмоль/л

В моче обнаружен уробилиноген и билирубиндиглюкуронид.

Дать оценку состояния функции печени, охарактеризовать тип развившегося синдрома. Оценить степень вины предприятия.

ЗАДАЧА 7б

На химическом предприятии при обследовании рабочих цеха, выпускающего хлороформ (СНС1₃), который обладает наркотическим действием, вызывает экземы, дерматиты, поражение печени; у основной массы рабочих жалоб на состояние здоровья не было, биохимические тесты в норме. В цехе отклонения от предельно допустимой концентрации не обнаружено, однако двое рабочих предъявили следующие жалобы:

Рабочий Б-50 лет, работает на предприятии 2 года. Жалобы не периодические острые боли в правом подреберье, отдающие в правую руку, зуд кожи. Проведено обследование:

аланинаминотрансфераза (АлАТ) - 0,9 ммоль/(ч.л.)

аспартатаминотрансфераза (АсАТ) - 0,48 ммоль/(ч.л.)

лактатдегидрогеназа (ЛДГ) общ.-303 нмоль/(с.л.)

фруктозомонофосфатальдолаза (ФМФА) - 2,5 ед./л

общий белок - 67 г/л

холинэстераза сыворотки - 69 мкмоль/(с.л.)

g – глутамилтранспептидаза (g-ГТП) - 2133 нмоль/(с.л.)

щелочная фосфатаза (ЩФ) - 1203 нмоль/(с.л.)

общий билирубин - 50 мкмоль/л.

уробилиноген (++), билирубин (+) в моче.

ЗАДАЧА 8

Больной 19 лет, заболел остро; появилось расстройство деятельности желудочно-кишечного тракта, тошнота, рвота, тяжесть в правом подреберье, затем появилась желтушность склер. При обследовании выявлено увеличение размеров печени. Дать оценку состояния функций печени, если:

аланинаминотрансфераза (АлАТ) - 6,8 ммоль/(ч.л.)

аспартатаминотрансфераза (АсАТ) - 2,3 ммоль/(ч.л.)

фруктозомонофосфатальдолаза (ФМФА) - 12 ед./л

лактатдегидрогеназа (ЛДГ) общ.-660 нмоль/(с.л.), ЛДГ_4,5 -32%

общий белок - 85 г/л, белковые фракции в пределах нормы

общий билирубин - 32 мкмоль/л,

холестерин - 3,9 ммоль/л.

щелочная фосфатаза (ЩФ) - 316,0 нмоль/(с.л.)

g – глутамилтранспептидаза (g-ГТП) - 199,1 нмоль/(с.л.)

Охарактеризовать тип развившегося синдрома поражения печени.

ЗАДАЧА 9

Больной 53 года перенес 7 лет назад вирусный гепатит, после этого лежал в клинике несколько раз по поводу хронического гепатита.

Дать оценку состояния функций печени если:

аланинаминотрансфераза (АлАТ) - 0,2 ммоль/(ч.л.)

аспартатаминотрансфераза (АсАТ) - 0,1 ммоль/(ч.л.)

фруктозомонофосфатальдолаза (ФМФА) - 0,2 ед./л

лактатдегидрогеназа (ЛДГ) общая - 4,0 ммоль/(ч.л.), ЛДГ_4,5 - 18%

щелочная фосфатаза (ЩФ) - 660 нмоль/с.л.

g – глутамилтранспептидаза (g-ГТП) - 369 нмоль/(с.л.)

холинэстераза сыворотки - 25 мкмоль/(с.л.)

фибриноген - 1,3 г/л

общий белок - 50 г/л

альбумины - 43%, g-глобулины - 29%, остальные фракции в норме билирубин - 32 мкмоль/л (преобладает непрямой)

холестерин - 3,1 ммоль/л

Охарактеризовать тип развившегося синдрома поражения печени.

ЗАДАЧА 10

Больная 39 лет, поступила в клинику с коликами (резкие приступо-образные боли) в верхней области живота, иррадиирующие боли в правое плечо, зуд кожи, желтушность кожи, ахоличный малоокрашенный стул.

Дать оценку состояния функций печени если:

аланинаминотрансфераза (АлАТ) - 1,7 ммоль/(ч..л.)

аспартатаминотрансфераза (АсАТ) - 0,45 ммоль/(ч.л.)

фруктозомонофосфатальдолаза (ФМФА) - 0,95 ед./л

лактатдегидрогеназа (ЛДГ) общ. - 1403 нмоль/(с.л.), ЛДГ_4,5 - 13%

щелочная фосфатаза (ЩФ) - 2443 нмоль/(с.л.)

g – глутамилтранспептидаза (g-ГТП) - 2395 нмоль/(с.л.)

общий билирубин - 75 мкмоль/л (преобладает прямой)

холинэстераза сыворотки - 49 мкмоль/(с.л.)

общий белок - 80 г/л, белковые фракции в пределах нормы.

Охарактеризовать тип развившегося синдрома поражения печени.

ЗАДАЧА 11

Больной 27 лет возвращается из экспедиции, в которой работал 2 месяца (весна-лето) в поезде почувствовал резкий подъем температуры, озноб; затем температура упала; был 2 раза подъем температуры через несколько дней появилась желтушность кожи и склер. При осмотре селезенка увеличена, границы печени в пределах нормы, в правом подреберье выраженных болей нет. Что может быть причиной желтухи если:

аланинаминотрансфераза (АлАТ) - 0,72 ммоль/(ч.л.)

аспартатаминотрансфераза (АсАТ) - 0,45 ммоль/(ч.л.)

лактатдегидрогеназа (ЛДГ) общ. - 2200 нмоль/(с.л.), ЛДГ_4,5 -17%

щелочная фосфатаза (ЩФ) - 310,0 нмоль/(с.л.)

g – глутамилтранспептидаза (g-ГТП) - 503 нмоль/(с.л.)

общий билирубин - 40 мкмоль/л. (преобладает непрямой), Fe²⁺ в сыворотке увеличено, повышено содержание стеркобилиногена и билирубина в фекалиях, в моче повышен стеркобилиноген и обнаружен уробилиноген.

ЗАДАЧА 12

На химическом производстве в цехе, выпускающем четыреххлористый углерод произошла авария Рабочего участвующего в ликвидации аварии направили на обследование. Оценить состояние функций печени если:

аланинаминотрансфераза (АлАТ) - 1,0 ммоль/(ч.л.)

аспартатаминотрансфераза (АсАТ) - 0,52 ммоль/(ч.л.)

лактатдегидрогеназа (ЛДГ) общ. - 400 нмоль/(с.л.), ЛДГ_4,5 - 20%

фруктозомонофосфатальдолаза (ФМФА) - 3 ед./л

g – глутамилтранспептидаза (g-ГТП) - 503 нмоль/(с.л.)

холестерин - 4,1 ммоль/л,

общий билирубин - 20 мкмоль/л

холинэстераза сыворотки - 62 мкмоль/(с.л.)

сулемовая проба - 8 ед. (положительная)

общий белок - 98 г/л

белковые фракции: альбумины - 55%

глобулины: a₁-5%, a₂-9%, b - 13%, g - 27%, СОЭ - 25мм/ч

Охарактеризовать тип развившегося синдрома поражения печени.

НОРМАЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ АКТИВНОСТЕЙ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ И МОЧИ

Ферменты плазмы (сыворотки) крови:

1) Аланинаминотрансфераза АлАТ 0,1-0,68 ммоль/(ч.л.); 28-190 нмоль/(с.л.) по методу Райтмана и Френкеля

2) Аспартатаминотрансфераза АсАТ 0,1-0,45 ммоль/(ч.л.); 28-190 нмоль/(с.л.) – по методу Райтмана и Френкеля,

(по оптимизированному оптическому методу активность АлАТ и АсАТ 30 - 420 нмоль/(с.л ); 2 - 25 МЕ )

коэффициент де-Ритиса АсАТ = 1

АлАТ

У больных инфекционным гетатитом происходит снижение, а при остром инфаркте миокарда резкое возрастание этого коэффициента. Коэффициент может быть больше 1 при тяжелом поражении печени (цирроз) за счет снижения синтеза АлАТ.

3) a-амилаза сыв. крови 12 - 32 мг/(ч..мл); 3,3 – 8,9 мг/(с.л ) – по методу Каравея; 16-30 ед/час – по методу Смита и Ро

4) g – глутамилтранспептидаза ( g-ГТП ); g-глутамилтрансфераза (g - ГТФ) мужчины: 250-1767 нмоль/(с.л); 0,9-6,4 ммоль/(ч.л.)

женщины – 167 – 1100 нмоль/(с.л); 0,6 – 3,96 ммоль/(ч.л.)

5) Лактатдегидрогеназа сыв. (общая) – 0,8-4,0 ммоль/(ч.л); 220-1100 нмоль/ (с. л) – при 37⁰С, ЛДГ₁ 19-29%, ЛДГ₂ 23-27%, ЛДГ₃ 17-25%,

ЛДГ₄ 8-17%, ЛДГ₅ 8-18%

6) Холинэстераза сыворотки 45 - 95 мкмоль/(с.л.); 160 - 340 ммоль/ч.л.

7) Липаза – 0 - 470 нмоль/(с.л ); 0 - 28 мкмоль/(мин. л)

8) Креатинкиназа (КК; КФК) 0 - 220 нмоль/ с. л; 0 - 13 МЕ

9) Щелочная фосфатаза (ЩФ) – 278 – 890 нмоль/(с.л) унифицированный метод с r – нитрофенилфосфатом;

0,5 – 1,3 ммоль/(ч.л) – по методу Бессея – Лоури - Брока

10) фруктозомонофосфатальдолаза (ФМФА) 0 -1 ед./л

11) изоцитратдегидрогеназа (ИЦДГ) – 1,2 – 7,0 ед/л по методу Ellis и Goldberg