Е.М. Тургунов, Б.А.Бегежанов

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Карагандинская государственная медицинская академия

Е.М. Тургунов, Б.А.Бегежанов

Техника выполнения хирургических манипуляций

Учебное наглядное пособие

Караганда, 2007

Тургунов Е.М., Бегежанов Б.А. Техника выполнения хирургических манипуляций.– Караганда, 2007.– 54 с.

Рецензенты:

Е.А.Тайгулов - заведующий кафедрой госпитальной хирургии Казахской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор

С.В.Лохвицкий - профессор кафедры хирургических болезней №2, урологии, Карагандинской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук

К.Ж.Мусулманбеков - заведующий кафедрой хирургии и онкологии Карагандинской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор .

В учебном наглядном пособии изложены основные диагностические и лечебные манипуляции, применяемые в практической хирургии. Представленный материал соответствует программе обучения практическим навыкам по хирургии в медицинском вузе. Для улучшения восприятия описание техники манипуляций дополнено рисунком. Для более детального ознакомления с техникой хирургических вмешательств представлен список рекомендуемой литературы.

Учебно-методические рекомендации рассчитаны для субординаторов-хирургов, врачей-интернов и молодых хирургов.

Утверждено и рекомендовано к изданию Ученым Советом КГМА.

Протокол №____ от _____________ 2007 года.

ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППЫ КРОВИ.

Рисунок 1.

Показания- массивная кровопотеря, анемия тяжелой степени.

Ошибки при определении - ложная агглютинация, технические ошибки.

ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ.

Группа крови определяется наличием или отсутствием в эритроцитах белковых факторов - агглютиногенов (А и В). В эритроцитах может находиться либо один из них, либо оба вместе, или могут отсутствовать вовсе. В то же время в плазме крови содержатся агглютинины (антитела α и β). При встрече одноимен­ных агглютиногенов и агглютининов (А + α или В + β) происходит агглютинация (склеивание) эритроцитов.

У людей I группы отсутствуют оба агглютиногена, она обозначается О (I), в ее сыворотке содержатся оба агглютинина α и β). Эритроциты людей II группы крови содержат агглютиноген. А - группа А (II), в ее сыворотке содержат­ся агглютинины β. В эритроцитах III группы содержатся агглютиногены В - груп­па В (III), а в сыворотке - агглютинины α. Эритроциты IV группы содержат оба агглютиногена А и В - группа АВ (IV), а в сыворотке при этом оба агглютинина отсутствуют.

Для определения группы крови используют феномен агглютинации ино-группной крови с помощью стандартных сывороток. В специальном наборе для определения группы крови находятся стандартные сыворотки I, II, III групп кро­ви, по 2 серии для каждой группы (для контроля), стандартные металлические чашки с обозначенными выемками для каждой группы крови, стеклянные палоч­ки (4 шт.), пипетки (8 шт.), изотонический раствор хлорида натрия, спирт, вата.

На каждую выемку металлической чашки наносят большие капли стан­дартных сывороток (для сыворотки каждой группы пользуются отдельной пипет­кой). Кожу пальца исследуемого обезжиривают, дезинфицируют, протирают на­сухо и прокалывают стерильной иглой. Рядом с каждой каплей стандартной сы­воротки наносят в 10 раз меньшую каплю крови исследуемого. Капли перемеши­вают отдельными палочками и при покачивании чашки ведут наблюдение в тече­ние 5 минут. Агглютинация выражается в образовании зерен или глыбок на про­светленном фоне капли. Через 2 минуты к каждой капле прибавляют по капле физиологического раствора, после чего врач производит окончательную оценку результатов исследования группы крови и делает соответствующую пометку на 1-ой странице истории болезни. В таблице 1. представлены оценки групповой при­надлежности исследуемой крови в зависимости от агглютинации в каплях стан­дартных сывороток.

Таблица 1. Оценка групповой принадлежности крови

Наличие агглютинации	Результат (Группа крови)
0(I)	А(II)	В(III)
-	-	-	0(I)
+	-	+	А(II)
+	+	-	В(III)
+	+	+	АВ(IV)

Эритроциты человека наряду с агглютиногенами. А и В содержат резус-фактор. Он имеется в крови примерно у 75% людей, у остальных 25% - отсутствует. Для определения на совместимость по резус фактору на чашку Петри наносят по капле крови донора и сыворотки больного в соотношении приблизительно 1:10. После того как кровь донора перемешали с сывороткой больного, чашку Петри опускают на 10 минут в водяную баню температуры 46-48° С. Через 10 минут чашку Петри вынимают и просматривают при покачивании над источни­ком света. Если имеется агглютинация на фоне обесцвеченной сыворотки, это значит, что кровь донора несовместима с кровью реципиента по резус-фактору. Если признаки агглютинации отсутствуют, то кровь донора может быть использо­вана для переливания реципиенту.

НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ

Инструментарий:

1) короткие (кожные) и длинные тонкие иглы;

2) шприцы 10-20 граммовые;

3) 0,25%-0,5% растворы новокаина, желательно теплого.

Межреберная блокада.

Показания: Перелом ребер, наличие воспалительных инфильтратов передней грудной стенки.

Противопоказания: : общие для новокаиновых блокад, изменение кожного покрова, кожные заболевания в зоне проведения блокады, непереносимость анестетика, тяжелое общее состояние.

Рисунок 6.

Техника. Проводится 1-2% раствором новокаина. Укол делают в межреберья, под поврежденным ребром, направляя иглу вверх так, что­бы кончик ее упирался в нижний край поврежденного ребра, куда вводят 10-20 мл раствора и далее немного продвигают иглу по задней поверхности ребра, вво­дят еще такую же порцию раствора.

Паравертебральная блокада

Показания: Множественные и двойные переломы ребер при которых производить блокаду места перелома, межреберную блокаду технически сложно.

Противопоказания: общие для новокаиновых блокад, изменение кожного покрова, кожные заболевания в зоне проведения блокады, непереносимость анестетика, тяжелое общее состояние.

Рисунок 7.

Техника.(В точках выхода корешков спинномозго­вых нервов). Больного укладывают на живот с руками, вытянутыми вдоль тела. Ориентир блокады - линия остистых отростков. Сторона, уровень блокады (поясничные, нижнегрудные позвонки) и ее протяженность зависят от показаний. Точка укола на 4 см. от остистого отростка и несколько выше его, направление – под острым углом вперед и вверх до упора в поперечный

отросток, затем, слегка оттянув иглу, проводят ее над поперечным отростком на расстояние 0,5 см. Вводят 20-40 мл 0,25% раствора новокаина. Обычно блокаду делают с одной или двух сторон на протяжении 3-5 позвонков.

Паранефральная блокада.

Рисунок 8.

Показания:Спастические и атонические состояния полых органов брюшной полости, воспалительных инфильтратах в брюшной полости и других состояниях, не требующих срочного оперативного вмешательства, паретическое состояние кишок в послеоперационном периоде, шок в результате травмы брюшной полости или забрюшинного пространства, постгемотрансфузионном шоке, острый холецистит, острый панкреатит, почечная колика и рефлекторная анурия, облитерирующие заболевания артерий и трофические язвы нижних конечностей, дифференциальная диагностика механической и динамической непроходимости.

Противопоказания:Опухоли забрюшинного пространства. индивидуальная непереносимость анестетика, общие для новокаиновых блокад, изменение кожного покрова, кожные заболевания в зоне проведения блокады.

Техника.Больного укладывают на бок, с валиком под поясницу. «Лимонную корочку» создают в промежутке между XII ребром и длинными мышцами спины (это самый мягкий на ощупь участок) по биссектрисе данного угла отступя 1,5 см. и проводят постепенно длинную (12 см) тонкую иглу в строго перпендикулярном направлении относительно поверхности кожи. Продвигая иглу вслед за поступле­нием раствора, неоднократно проверяют поступление в шприц крови и обратное вытекание вводимого раствора. Критерием проникновения иглы в околопочеч­ную клетчатку служит снижение сопротивления при введении раствора новокаи­на (ощущается по ходу поршня) и прекращение обратного тока. Кроме того, игла, находящаяся в околопочечном пространстве, колеблется в такт дыхания(симптом висячей капли) В паранефрий вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. В зависимости от показаний проводят блокаду с одной или обеих сторон.

По Лорин-Эпштейну.

Показания:мочекислый диатез, почечная колика, острый орхоэпидимит, орхит, фуникулит

Противопоказания: невправимая паховая грыжа с соответствующей стороны, общие для новокаиновых блокад, изменение кожного покрова, кожные заболевания в зоне проведения блокады, индивидуальная непереносимость анестетика.

Возможные осложнения:ранение сосудов

Техника.Больного укладывают на спину. «Лимонную корочку» образуют над лобком, у наружного пахового кольца и в клетчатку вводят 60-80 мл 0,25% рас­твора новокаина.

Ретромаммарная блокада.

Показания: мастит в фазе инфильтрации, гнойный мастит после вскрытия, местная анестезия при операциях на молочной железе (удаление опухоли и др.)

Противопоказания: злокачественные новообразования молочной железы.

Рисунок 12.

Техника.Больную укладывают на спину. Левой рукой приподнимают молочную железу, под ней строго у основания, образуют «лимонную корочку», и затем длинной иглой, продвигаясь в ретромаммарную об­ласть вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина.

ТРАХЕОСТОМИЯ

Показания:

1) нарастающая трахеобронхиальная непроходимость;

2) паралич дыхательных мышц;

3) фарингеальный и ларингеальный параличи;

4) постоянная аспирация рвотных масс и крови из дыхательных путей;

5) необходимость проведения искусственного дыхания;

6) артериальная гипоксемия вследствие непроходимости гортани и верхнего отдела трахеи любого происхождения.

Подготовка.Для длительного искусственного дыхания применяется трахеостомическая трубка типа Бьерка с герметизирующей манжетой. Кроме то­го, нужны однозубые острые и тупые крючки и расширитель Труссо. Перед опе­рацией следует отсосать слизь из верхних дыхательных путей и наладить ингаля­цию кислорода. Не следует давать больным перед операцией барбитураты, угне­тающие дыхание. Больного укладывают на спину с запрокинутой головой, под плечи подкладывают валик высотой 12-15 см. Строго по средней линии намечают разрез и делают местную анестезию.

Техника.Хирург становится с правой стороны больного, большим и средним пальцами левой руки фиксируется гортань, а указательный палец ставит­ся между щитовидным и перстневидным хрящом и строго по средней линии, на­чиная под выступом щитовидного хряща, делается разрез 4-5 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз, артерии и вены перевязывают и рассекают. Далее тупым путем разделяют спайку белой линии, мышцы оттягивают тупыми крючками, в верхнем конце разреза отыскивают перстневидный хрящ и острым крючком отодвигают его вперед и вверх, а по нижнему его краю делают попереч­ный разрез фасции, покрывающей перешеек щитовидной железы, тупым путем отделяют перешеек от передней стенки трахеи и широким тупым крючком оття­гиваю _А его вниз. В обнажившуюся трахею, перед ее рассечением вводят 5 мл 1% раствора новокаина, трахею прокалывают и приподнимают однозубым крючком и рассекают два трахеальных кольца у взрослого или одно у ребенка. Тотчас же вводят в разрез расширитель Труссо и между его браншами трахеостомическую трубку. Допустимо также вырезание в трахее овального кольца, не превышающе­го 1/3 диаметра трахеи. На кожный разрез накладывают 2-3 шва.

Осложнения.От длительного использования трахеостомической канюли могут возникнуть кровотечения от смещения трубки, трахеоэзофагеальный свищ, или вследствие ранения задней стенки трахеи во время операции, либо вследст­вие образования пролежня трахеи.

Пункция брюшной полости.

Показания: Аспирация содержимого брюшной полости, наложение пневмоперитонеума с диагностической целью, удаление асцитической жидкости, введение лекарственных веществ.

Противопоказания: Спаечный процесс, рубцы вместе прокола, метеоризм при отсутствии асцита

Осложнения:

1) инфекция в области прокола;

2) повреждение сосудов брюшной стенки;

3) ранение внутрибрюшных органов, эмфизема и воздушная эмболия (нагне­тание воздуха при ранении сосудов.)

Манипуляцию производят с целью эвакуации жидкости (экссудата, транссудата), введение газов (пневмоперитонеум) и лекарственных веществ.

Рисунок 13.

Инструментарий:

1) троакар, состоящий из канюли (полый цилиндр), внутрь которого вводят стилет - металлический стержень, заостренный на одном конце с навинченной на другом конце рукояткой, перед которой помещен щиток-диск, предохраняющий от проскальзывания инструмента в брюшную полость;

2) мандрен или обтуратор для канюли (можно пуговчатый зонд);

3) скальпель;

4) иглы и шприцы для местной анестезии;

5) иглодержатель, шовные иглы и шовный материал;

6) йод, спирт, 1-2% раствор новокаина, перевязочный материал;

7) емкость для выпущенной жидкости.

Техника.Предварительно освобождают кишечник с помощью клизмы. Перед манипуляцией обязательно опорожняют мочевой пузырь во избежания его ранения. Премедикация: промедол. Стерильность соблюдается как при брюшно-полостных операциях. Больного усаживают лицом к оператору на табуретку или стул, чтобы спина плотно упиралась в стенку или спинку стула, а ладони - в сиде­нье. Между расставленными ногами больного на пол ставят таз. Сбоку от больно­го становится помощник. После обработки кожи намечают место прокола - наи­более безопасна (бессосудистый участок) пункция по средней линии на середине расстояния от пупка до лобка. Если это место неоднократно использовалось для пункции или имеется рубец, либо другие изменения кожи, можно избрать для прокола точку на средней трети линии, соединяющий пупок с верхне-передней остью подвздошной кости. После анестезии раствором новокаина небольшой зоны вокруг места предполагаемой пункции, растянув кожу двумя пальцами ле­вой руки, прокалывают её стилетом (можно предварительно сделать прокол кожи скальпелем) и далее вращательными сверлящими движениями проходят подле­жащие ткани (кончик стилета предварительно выдвигают из канюли на опреде­ленное расстояние). После проникновения в брюшную полость (ощущается по прекращению сопротивления) за ручку извлекают стилет и собирают изливаю­щуюся струей жидкость сначала в пробирки для анализа, а затем в таз, стоящий между ног больного, в который желобом спускается положенный на колени кле­енчатый фартук. Если троакар находится в брюшной полости в слое жидкости, а последняя не вытекает, то следует предположить, что внутреннее отверстие ка­нюли прикрылось петлей кишки, сальником. Пройдя в просвет троакара тупым мандреном или пуговчатым зондом, надо попытаться осторожно отодвинуть за­крывший просвет орган. После того как струя изливающейся жидкости начинает ослабевать, иссякать, ассистент стягивает живот больного полотенцем, сводя концы последнего за спиной больного. Это повышает внутрибрюшное давление для быстрой эвакуации выпота. Момент прекращения пункции диктуется общим⁴ состоянием больного и отсутствием поступления жидкости из троакара.

Ослабив натяжение полотенца, канюлю извлекают быстрым резким

движением (при этом левой ладонью захватывают кожу и клетчатку в этой зоне), место прокола обрабатывают йодом, спиртом, заклеивают асептической наклейкой, стараясь сблизить края дефекта пластырем. Нередко, чтобы предотвратить подтекание, накладывают 1-2 шва на кожу. Учитывая резкое снижение внутрибрюшного давления, живот обшивают полотенцем. Больного увозят на каталке.

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Показания: Пункцию выполняют с диагностической и лечебной целью для определения характера, количества содержимого плевральной полости, аспирация его, расправление легкого. Ее применяют при экссудативном плеврите, эмпиеме плевры, пневмотораксе, гемотораксе, для биопсии опухолей плевры, легкого, для введения лекарственных средств в плевральную полость.

Противопоказания: Облитерация плевральной полости.

Осложнения:

1) прокол паренхимы легкого (поступление в шприц крови).

2) ранения межреберных сосудов.

3) воздушная эмболия.

Инструментарий:

1) длинные иглы (8-9 см) среднего диаметра (более 1мм) с острым срезом и канюли к ним;

2) тонкие короткие иглы;

3) шприцы емкостью 2-5 мл, 10-20 мл и более крупные (типа Жане);

4) эластические резиновые трубки, подходящие к канюлям;

5) кровоостанавливающие зажимы без зубцов;

6)электроотсос.

Манипуляции проводятся в стерильных условиях, как при других операциях.

Рисунок 14.

Техника.Предварительно определяют верхнюю границу выпота рентгеноло­гически и физикально. Премедикация (промедол). Если состояние больного по­зволяет, его усаживают на жестком стуле (столе) спиной к врачу, грудную клетку слегка наклоняют в здоровую сторону (чтобы расширились межреберья), руку на стороне пункции кладут на голову или противоположное плечо больного. Мак­симально можно удалить экссудат, если проводить пункцию соответственно нижней части выпота. Наиболее удобна и безопасна пункция в VII - VIII межреберье по заднеподмышечной линии. При более высоком проколе труднее полно­стью эвакуировать жидкость, при более низком - реальна опасность повреждения диафрагмы и внутрибрюшных органов. После дезинфицирования кожи йодом, спиртом и местной анестезии межреберья, соответственно будущему проколу, нащупывают указательным пальцем левой руки верхний край нижнего (в этом межреберье) ребра и по нему, точно над ребром, по его краю (чтобы не поранить межреберные сосуды и нервы) коротким движением прокалывают иглой с наде­той на нее резиновой трубкой, зажатой зажимом (герметизм, препятствующий вхождению воздуха в плевральную полость), кожу, клетчатку, межреберные мышцы и париетальный листок плевры. Попадание в плевральную полость ощу­щается как "проваливание" иглы, преодолевавшей до того сопротивление мягких тканей межреберья. После этого к наружному концу резиновой трубки присоеди­няют (для герметизма и с этой стороны необходима канюля) шприц, снимают зажим с трубки и либо ток жидкости сам отодвигает поршень, либо приходиться осторожно потянуть поршень на себя. Перед тем как отсоединить шприц, снова надевают зажим на трубку. Первые порции содержимого оставляют для анализа, а затем, подсоединив трубку к электроотсосу и сняв зажим, начинают эвакуиро­вать экссудат. Эту процедуру необходимо выполнять постепенно, плавно, ориен­тируясь на состояние больного. Нельзя допускать стремительного опорожнения плевральной полости, что может привести к смещению органов средостения. По­сле окончания процедуры быстро извлекают иглу, обрабатывают место пункции йодом и заклеивают стерильной наклейкой. Больного отправляют в палату на каталке.

Межреберный дренаж плевральной полости по Бюлау.

Показания.Эмпиема плевры, пневмоторакс, гемоторакс, гемоторакс, абсцесс легкого (при поверхностно расположенных и плохо дренируемых острых и хронических абсцессах, в случаях, когда невозможно произвести радикальную операцию-резекцию легкого).

Противопоказания. Отсутствие воздуха, жидкости в плевральной полости.

Возможные осложнения. Повреждение легкого, диафрагмы, кровотечение , пневмоторакс ( в результате повреждения легкого, негерметичность дренажа).

Первая помощь аналогично изложенной в разделе «Торакоцентез». негерметичность дренажа может быть обусловлена плохим затягиванием кожного П-образного шва, выхождением наружу одного из боковых отверстий дренажной трубки, нарушением целостности наружной части ее.

Рисунок 15.

Техника.Перед операцией делают диагностический прокол плевры. В намеченном для дренажа месте (обычно в VII - VIII межреберье по заднеподмышечной линии) производят разрез кожи длиной 1-2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мяг­кие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0,6-0,8 см. Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят резиновый дренаж соответствующего диаметра на глубину 2-3 см. Наружный конец дренажа закры­вают зажимом. Дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троа­кара из плевральной полости. Затем накладывают второй зажим на дренаж между поверхностью кожи и концом дренажной трубки и снимают первый зажим и удаляют трубку троакара. Дренажную трубку фиксируют к коже (липким пластырем или прошивной лигатурой). На свободный конец дренажа одевают палец от резиновой перчатки, с надрезом по оси, который туго фиксируют к трубке лигатурой. После чего, дренаж опускают во флакон заполненный на 1/3 раствором антисептика (фурацилин), таким образом, чтобы конец дренажной трубки вместе с резиновым пальцем был погружен в раствор. Снимают зажим с дренажа, в результате налаживается клапанная система дренирования плевраль­ной полости.

ПУНКЦИЯ ЛЮМБАЛЬНАЯ

Поясничная (люмбальная) пункция –манипуляция, направленная на введение иглы в подпаутинное пространство спинного мозга. Пункцию можно производить в любом отделе позвоночника, но обычно ее осуществляют в поясничном отделе. Поясничную пункцию широко применяют с диагностическими и лечебными целями (см.ниже). Диагностическая значимость поясничной пункции определяется возможностью:

- измерения давления спинномозговой жидкости;

- проверки проходимости подпаутинного пространства;

-проведения химического, цитологического и бактериологического исследований состава спинномозговой жидкости.

Показания. Исследование спинномозговой жидкости ( на содержание крови, белка, для определения цитоза и др.); введение в подпаутинное пространство воздуха и рентгеноконтрастных веществ при подозрении на новообразования и грыжу межпозвоночного диска; при проведении пневмоэнцефалографии; для уменьшения внутричерепного давления при травмах и признаках отека мозга; для введения лекарственных веществ (антибиотиков и др.) и анестезирующих растворов при спинномозговой анестезии и др.

Противопоказание. Локализация патологического процесса в области задней черепной ямки и височной доли (возможность дислокации и ущемления стволовых отделов мозга в большом затылочном отверстии и в щели Биша с последующим летальным исходом).

Черепно-мозговая травма, воспалительные заболевания, опухоли головного и спинного мозга, острые нарушения мозгового кровообращения, при которых пункция производится с диагностической целью. Параллельно измеряется ликворное давление в позвоночном канале, производится цитологическое и биохимическое исследование ликвора (определение белка, глюкозы, хлоридов и др.). Введение контрастных веществ при диагностике заболеваний нервной системы. Нормализация ликворного давления при менингите, субарахноидальном кровоизлиянии, эпилептическом состоянии.

Признаки вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие, кома, шок, коллапс, пролежни или гнойничковое поражение кожи в поясничной области.

Возможные осложненияВклинение продолговатого мозга, коллапс, корешковая боль, менингизм, кровотечение.

Первая помощь. При вклинении продолговатого мозга необходимо пункцию прекратить, приподнять ножной конец стола, кровати на 25-30 см, назначить внутривенно лазикс, маннитол, мочевину.

При коллапсе назначают сердечные препараты.

При возникновении корешковой боли или появлении крови из иглы следует извлечь иглу и пункцию повторить.

При явлениях менингизма назначают внутривенно 40% раствор глюкозы, диакарб, фуросемид, десенсибилизирующие препараты, постельный режим до семи дней

Рисунок 16.

Рисунок 17.

Техника.Больного укладывают на левый бок, ноги максимально сгибают в тазобедренных и коленных суставах и приводят к животу, голову чуть накло­няют вперед, чтобы она находилась в одной плоскости с туловищем. Обрабаты­вают кожу поясничной области раствором йода и спиртом и производят местную анестезию кожи и подлежащих тканей по ходу прокола между остистыми отрост­ками III и IV (или IV и V) поясничных позвонков (линия, соединяющая гребни подвздошных костей, проходит через остистый отросток IV поясничного позвон­ка). Затем через середину расстояния между остистыми отростками поясничных позвонков в строго сагиттальной плоскости, под углом 80° к поверхности кожи вводят иглу для люмбальной пункции. У детей иглу следует направлять перпенди­кулярно коже.

Игла последовательно проходит подкожную клетчатку, межостистую и желтую связки, твердую и паутинную оболочки и попадает в субарахноидальное пространство. При прохождении иглой твердой мозговой оболочки создается своеобразное ощущение "провала". Далее иглу осторожно продвигают на 1-2 мм вперед и мандрен извлекают. При правильной технике пункции из ее просвета появляется спинномозговая жидкость. Необходимо избегать потерь жидкости до определения субарахноидального давления. С диагностической целью показано извлечение 1-2 мл спинномозговой жидкости - этого количества достаточно для исследования его состава. Спинномозговую жидкость выводят медленно, ско­рость истечения регулируют с помощью мандрена, не удаляемого совсем из просвета иглы. Важное диагностическое значение имеет цвет спинномозговой жидкости. При выполнении исследования игла может повредить сосуды венозного сплетения. В таких случаях к жидкости присоединяется путевая кровь. Макро­скопически отличить «путевую кровь» от истинного субарахноидального крово­излияния можно по окраске истекающих из иглы капель: «путевая кровь» имеет вид прожилок в прозрачной капле, а при субарахноидальном кровоизлиянии кап­ля обычно окрашена равномерно. Цвет спинномозговой жидкости позволяет ориентировочно судить как о количестве эритроцитов в ней, так и о сроках ге­моррагии, что в последующем уточняется микроскопически. Оттенки ликвора при травме варьируют от серовато-розового при относительно небольшой приме­си крови до кровавого при массивных кровоизлияниях. Если пункцию выполняют на 2-3-й день после травмы, то жидкость становится желтой в результате распада эритроцитов. Ксантохромия без поступления новой порции крови обычно сохра­няется 2-3 недели. После измерения ликворного давления, взятия жидкости для анализа, введения в подпаутинное пространство лекарственных веществ, иглу извлекают, кожу в области прокола смещают, обрабатывают раствором йода, за­клеивают стерильной салфеткой. Повязку слегка прижимают в течение 3-4 мин для профилактики гематом.

После пункции больной должен лежать на животе в течение 2-3 часов, чтобы уменьшить истечение спинномозговой жидкости в эпидуральную клетчат­ку через пункционное отверстие в твердой мозговой оболочке. Последующие двое суток больной соблюдает строгий постельный режим. При показаниях для предупреждения дислокации ствола головного мозга головной конец кровати опускают, проводят усиленную дегидратационную терапию, постельный режим продлевают.

Осложнения:

1) дислокационное ущемление мозга в тенториальном или большом затылоч­ном отверстии с вторичным поражением ствола мозга (Для профилактики спин­номозговую жидкость выводят постепенно и прекращают выведение при ухуд­шении состояния. В момент прокола следует считать пульс больного, особенно у пожилых и ослабленных лиц. Осторожно извлекают спинномозговую жидкость при подозрении на внутричерепную гематому);

2) явления менингизма, легкий корешковый синдром, обусловленные асепти­ческим раздражением конского хвоста и оболочек мозга, обычно длятся недолго, купируются симптоматической терапией.

ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА

Применяется с лечебной и диагностической целью. Является неотлож­ным мероприятием при нарастающих явлениях тампонады сердца. Пункцию вы­

полняют тонкой длинной иглой (не менее 10 см) с наружным диаметром 1,2-

2,0 мм.

Манипуляцию желательно производить в операционной, но иногда необ­ходимость в ней возникает на месте происшествия или в машине скорой помощи при транспортировке.

Показания. Тампонада сердца, гнойное течение этого процесса, затягивающееся рассасывание экссудата, уточнение диагноза.

Противопоказания.Облитерация полости перикарда.

Возможные осложнения. Повреждение сердца, кровотечение.

Рисунок 18.

Первая помощь при подозрении на повреждение сердца или сосуда заключается в извлечении иглы, назначении постельного режима, гемостатических средств, проведении динамического наблюдения (АД, пульс, аускультация сердца, анализ крови и др. ).

Рисунок 19.

Инструментарий:

1) стерильное белье и перевязочный материал;

2) длинная (10см) игла с широким просветом (1,2 - 2,0 мм) или соответствующе­го размера троакар;

3) шприц (10 или 20 мл) с иглами;

4) 0,5% раствор новокаина;

5) стерильный физиологический раствор для промывания иглы.

Техника.Для срочной пункции перикарда лучше всего использовать пе-редненижний доступ, больной лежит на спине, верхняя половина его тела при­поднята под углом 45-50°. Оператор стоит слева. После обработки и обкладыва­ния стерильным бельем операционного поля, центром которого является мече­видный отросток производят местную анестезию. Точка прокола иглы или троа­кара располагается параксифоидально на 1 см ниже и влево от кончика мечевид­ного отростка. Иглу направляют под углом 45° вверх. На глубине 3-5 см (в зави­симости от телосложения больного) кончик иглы достигает перикарда, пункция которого сопровождается ощущением преодоления легкого сопротивления. По ходу иглы вводят новокаин и постоянно потягивают за поршень. Проникновение иглы в перикард сопровождается аспирацией в шприц жидкости или крови.

Пункция вены

Показания.Переливание крови, введение лекарственных веществ(необходимость быстрого воздействия медикаментов, предназначенных для внутривенного введения)взятие крови для анализа, измерение венозного давления.

Противопоказания.Воспалительный процесс вены (тромбофлебит, флебит),тромбоз ее, мигрирующий тромбофлебит, воспалительный инфильтрат мягких тканей у места предполагаемого введения, непереносимость лекарственных веществ.

Рисунок 20.

Применяется для постоянного введения в кровяное русло лекарственных веществ или извлечения крови для исследований. Показания к венепункции: проведение инфузионной и лекарственной терапии, парентерально­го питания; взятие венозной крови для исследований, измерение венозного дав­ления; обеспечение условий для катетеризации вены.

Венесекция.

Показания.Отсутствие возможности произвести венепункцию, необходимость длительных внутривенных вливаний, транспортировка больного во время внутривенного вливания.

Противопоказания.Тромбирование вены, флебит, тромбофлебит.

Этапы венесекции:

1-выделение 2-лигирование 3-катетеризация и перевязка периферического конца 4-ушиванне вены.

Рисунок 21.

Показания к венесекции те же, к ней прибегают при невоз­можности произвести венепункцию.

Различают венепункцию периферических и центральных вен.

К пункции периферической вены прибегают: для проведения кратковре­менной инфузионной терапии (на протяжении не более 2-3 дней); при эпизодиче­ском (1-2 раза в сутки) введения лекарственных веществ в/в или взятии проб кро­ви; при технической невозможности пунктировать центральную вену.

Инструментарий:

1) стерильные иглы;

2) шприц со стерильным раствором (новокаин, физраствор) или система для внутривенных вливаний если предполагается катетеризация вены;

3) лейкопластырь и ножницы.

Техника венепункции требует обязательного соблюдения асептики (это отно­сится и к пункции или катетеризации всех сосудов). Для венепункции с после­дующей инфузией или взятием проб крови можно использовать любые перифе­рические вены (наиболее удобны вены верхних конечностей, шеи). Во избежание осложнений к венепункции вен нижних конечностей прибегают лишь для однора­зового введения лекарственных веществ или взятия проб крови.

Катетеризацию периферической вены производят с помощью специаль­ной канюли из полиэтилена, надетой на иглу, которая служит стилетом, либо пу­тем венепункции иглой с широким просветом, через которую вводят катетер, а иглу затем удаляют. Катетер фиксируют липким пластырем. Практически единст­венным серьезным осложнением пункции и катетеризации периферических вен (помимо возможности образования гематом) являются флебит и тромбофлебит. Их частота значительно возрастает с увеличением сроков пребывания иглы или катетера в вене. При их развитии дальнейшее использование вены невозможно и вливание следует прекратить, а иглу или катетер удалить.

Для пункции и катетеризации центральных вен используют также как верхнюю так и нижнюю полые вены. Катетеризация верхней полой вены пред­почтительнее, так как при этом сохраняется подвижность больного, доступ к верхней полой вене технически легче, опасность тромбоэмболических осложне­ний менее серьезна. Катетеризацию полой вены можно выполнить через перифе­рические вены верхних конечностей. Преимущество этого способа - его относи­тельная простота, недостаток - частое возникновение флебита, что требует удале­ния катетера.

ПУНКЦИЯ ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ СВОД

Показания: 1) подозрение на внематочную беременность, 2) необходи­мость введения лекарственных средств в прямо-кишечно-маточное (дугласово) пространство малого таза, 3) подозрение на гнойное воспаление придатков (пиосальпинкс).диагностический прием для определения возможного кровотечения из органов малого таза( внематочная беременность, разрыв яичника), наличия гноя или жидкости(п