Схема нормальной фонокардиограммы

Частота колебаний этого компонента 120—150 Гц. Конечная часть I тона имеет частоту 15—50 Гц и представлена 2—3 низкоамплитуд­ными осцилляциями, связанными с колебаниями стенок крупных сосудов — аорты и легочной артерии, открытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Дли­тельность I тона колеблется от 0,06 до 0,14 с (Р. Э. Мазо, 1973). Амплитуда I тона оценивается по максимальной осцилляции главного

сегмента.

Первый тон может быть расщеплен или раздвоен. Если расстояние между осцилляциями главного сегмента 0,02—0,03 с, это расщепление I тона, оно обусловлено физиологическим асинхронизмом в работе правого и ле­вого желудочков сердца. Если расстояние между глав­ными осцилляциями I тона больше 0,03 с, то это раздвоение I тона. Раздвоение I тона при одинаковой величине его осцилляции именуется удвоением (Л. М. Фитилева, 1962). Первый тон называют раздробленным, если все его осцил­ляции одинаковы. Обычно амплитуда I тона сравни­вается с амплитудой II тона. В норме на ФКГ, снятой с верхушки на низких и средних частотах, амплитуда I тона в 1,5—2 раза больше амплитуды II тона. Об ослаблении I тона говорят, если амплитуда его на верхуш­ке равна или меньше амплитуды II тона. Если амплитуда I тона в 2 раза превышает амплитуду II тона, это следует считать усилением I тона, если увеличение еще большее — хлопающий тон.

Важное диагностическое значение имеет интервал Q — I тон [от начала зубца Q (R) до первой высокоамплитуд­ной и высокочастотной осцилляции I тона], который в норме составляет в среднем 0,05 с (0,04—0,07 с). Интервал Q — I тон увеличивается при митральном сте­нозе, являясь показателем степени стеноза.

Второй тон состоит из 3—4 осцилляции, он обусловлен закрытием и вибрацией полулунных клапанов аорты и ле­гочного ствола и почти совпадает с концом зубца Т (на ФКГ чаще появляется через 0,02 с после зубца Т, реже — раньше его). Во II тоне различают два основных компонента: первый, представленный высокими колеба­ниями и соответствующий закрытию клапанов аорты, и второй, имеющий более низкую амплитуду колебаний и отвечающий закрытию клапанов легочного ствола. Как правило, закрытие клапанов аорты предшествует закрытию клапанов легочного ствола.

Максимальная амплитуда колебаний II тона регистрируется на основании, где она в 1,5—2 раза больше амплитуды колебаний I тона. Общая продолжительность II тона 0,07—0,12 с. На ФКГ часто регистрируется рас­щепление II тона (расстояние между основными его ком­понентами 0,02—0,03 с), что связано с неодновременным закрытием клапанов аорты и легочного ствола. Увеличение интервала между основными компонентами II тона больше 0,03 с (0,04—0,07 с) называют раздвоением этого тона. Патологическое раздвоение II тона — фиксированное, связано с еще более поздним закрытием клапанов легочного ствола, не зависит от фазы дыхания и наблю­дается при стенозе легочной артерии, дефекте межпред-сердной перегородки и др.

Соотношение амплитуды аортального (Аг) и легочного (Рг) компонентов II тона во втором межреберье слева в норме составляет 1,5:1. Конечная часть II тона — малые низкочастотные низкоамплитудные колебания, обусловленные открытием атриовентрикулярных клапанов. Это — тон открытия митрального клапана. В ряде случаев тон открытия мит­рального клапана запаздывает по отношению к главным компонентам II тона, становится высокоамплитудным и высокочастотным. Это — щелчок открытия митрального клапана (Opening Snap), который наблюдается при изменении клапана (митральный стеноз). Продолжитель­ность этого щелчка 0,02—0,03 с. Интервал от II тона до щелчка открытия митрального клапана принято обозначать II — OS. Высокоамплитудный, высокочастот­ный щелчок открытия митрального клапана лучше ре­гистрируется на верхушке сердца в отличие от раздвоен­ного II тона, который лучше регистрируется на осно­вании сердца. Интервал между большими осцилляциями II тона и щелчком открытия митрального клапана составляет 0,08—0,11 с, причем чем меньше интервал

II — OS, тем более выражен стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Важно отметить, что интервал между раздвоенными компонентами II тона меньше, чем при щелчке открытия митрального клапана.

Третий тон является физиологическим и регистрируется у 50—90 % их в виде 2—3 низкочастотных осцилляции малой амплитуды (в диапазоне Н, Ci частот). Местом наилучшей регистрации его служит верхушка сердца, на сосудах III тон не регистрируется. Возник­новение этого тона связано с вибрацией стенки желудочка при быстром пассивном наполнении в начале диастолы, продолжительность его—0,03—0,05 с. Длительность интервала от конечных больших осцилляции II тона до III тона составляет 0,11—0,20 с и не зависит от частоты сердечных сокращений. Увеличение III тона (по амплитуде и частоте) больше 1/2 II тона считают патологией — это протодиастолический галоп. Наблюдается он при митральной и аортальной недостаточности и т. д.

Четвертый тон регистрируется часто в норме, но несколько реже, чем III. Этот тон называется предсердным, по данным М. К. Осколковой, выявляется он у 23—36 % и обусловлен вибрацией стенок желу­дочков при быстром активном наполнении их во время систолы предсердий. Возникает IV тон через 0,05— 0,10 с после зубца Р на ЭКГ, продолжительность его 0,02—0,03 с. Четвертый тон отделен от I тона интервалом, регистрируется во II, III межреберьи у левого края грудины в области абсолютной тупости сердца в виде одной низкочастотной (Н, Ci) низкоамплитудной осцил­ляции. Амлитуда его не превышает 1/3—1/4 амплитуды I тона. Увеличение амплитуды IV тона больше 1/2 ампли­туды I тона (Луизада) считается патологией, это — пре-систолический галоп. При тахикардии IV тон может Сли­ваться с III, образуя единый III—IV тон. При недостаточ-ности миокарда желудочков могут регистрироваться усиленные III и IV тоны (пресистолический и прото-диастолический галоп), а при тахикардии (фиброэластоз, миокардит) оба этих тона сливаются, образуя высоко­амплитудный добавочный, или мезадиастолический, тон (суммационный ритм галопа).

На ФКГ наряду с тонами регистри­руются шумы. Варианты сердечных шумов с учетом их формы и продолжительности показаны на рис. 38. При характеристике шумов отмечают продолжительность (какую часть систолы или диастолы они занимают), час­тотную характеристику (низко-, средне-, высокочастот­ные), интенсивность. Амплитуду шума считают большой, если она превышает амплитуду I тона, средней, если она равна 1/2 амлитуды этого тона, малой, если она меньше 1/2 этого же тона (Р. Э. Мазо). Из шумов чаще регистрируются систолические, реже — диасто-лические.

Диастолические шумы в большинстве своем органического происхождения. Однако некоторые спе­циалисты регистрируют низкочастотный диастолический шум у 30 % над сосудами, чаще над легочной артерией. Диагностическая ценность фонокар-диографического исследования повышается при использовании функциональных проб (с дозированной физи­ческой нагрузкой, амилнитритом и др.).

Правильной оценке генеза шума помогают дополни­тельные методы исследования, наблюдения в динамике, так как с возрастом функциональные шумы или осла­бевают или совсем исчезают. Важное диагностическое значение имеет регистрация ФКГ для дифференциальной диагностики приобретенных и врожденных пороков сердца.

Дифференциально-диагностическая таблица функциональных и органических систолических шумов

Свойство шума	Систолический шум
Функциональный	Органический
Тембр	Мягкий, неопределенный «музыкальный»	Жесткий, грубый, «дующий»
Продолжительность	Короткий, занимает меньшую часть систолы	Длинный, занимает большую часть систолы
Иррадиация	Распространяется мало, не распространяется за пределы сердца	Хорошо распространяется за пределы сердца и за ее пределы
Изменение при нагрузке	Значительно изменяется, чаще ослабевает	Изменяется мало, а если изменяется то чаще усиливается
Связь с тонами	Не связан	Обычно связан
Регистрация на ФКГ	Низко или средне частотный, занимает меньшую часть систолы с тонами не связан	Высокочастотный, занимает большую часть систолы, обычно связан с тонами

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Эхокардиография — высокоинформативный неинва-зивный метод исследования сердца, основанный на исполь­зовании импульсного отражения ультразвука. Эхокардиограф имеет датчик, излучающий импульс ультра­звука с частотой около 5 МГц и воспринимающий его отражение — эхосигналы. Отраженные ультразвуко­вые волны регистрируются на экране осциллоскопа в виде эхокардиограммы.

Схема сагиттального сечения сердца и стандарт­ные позиции ультразвуковой локации:

/, У/, ///—стандартные позиции ультразвуковой локации сердца; пунктир­ные стрелки — промежуточные положения датчика; Г — трудина; ГС — грудная стенка; ПСПЖ— передняя стенка правого желудочка; ПЖ — правый желудочек (полость); МЖП — межжелудочковая перегородка; ЛЖ— левый желудочек (полость); ПСМК — передняя створка митраль­ного клапана; ЗСМК — задняя створка митрального клапана; ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка; ЗПМ — задняя папиллярная мышца; А — аорта; ЛП — левое предсердие; ЭН — эндокард; ЭП — эпикард.

Шаг первый: При регистрации эхокардиограммы больной чаще всего находится в поло­жении на спине, головной конец кровати приподнят на 30°.

Шаг второй: Датчик эхокардиографа устанавливают в стандарт­ных точках над областью сердца, не прикрытой легкими (акустическое окно). Как правило, этот участок распо­ложен от II до V межреберья в пределах 2—3 см снаружи от левого края грудины.

Шаг третий: Придавая датчику различные наклоны, осуществляют локацию разных отделов сердца. С грудной клеткой датчик соприкасается через безвоз­душную среду (вазелин, глицерин).

Шаг четвертый: Используют одномерную (М-режим) и двухмерную (В-сканирование) эхокардиографии. Современные эхокардиографы позволяют получать двухмерное изображе­ние сердца в реальном масштабе (секторальное скани­рование).

Способ «М» дает характеристику движущихся структур, при этом движение точек разворачивается во времени. Исследование в М-режиме и двухмерная эхокардиография дополняют друг друга. Первый вид исследования наиболее информативен при оценке сердеч­ной деятельности (размер полостей сердца, толщина его стенок и перегородок, размеры аорты, легочной артерии, движение створок клапанов и т. д.), второй позволяет наглядно представить отдельные структуры сердца и их расположение.

С помощью эхокардиографии можно определить не только размеры полостей и толщину стенок предсердий, перегородки желудочков, клапанов, оценить их функцию, но и выяснить функциональное состояние миокарда, вычислить ряд показателей работы сердца.

Эхокардиография применяется в диагностике выпота в полость перикарда, вегетации при инфекционном эндо­кардите, внутрисердечной опухоли и др. Благодаря ей можно оценить эффективность хирургического или меди­каментозного лечения.