Электрокардиографические отведения.
ЭКГ система отведений делится на двухполюсные (регистрирует разности потенциалов двух участков поверхности тела) и однополюсные (регистрируют разность потенциалов какого то участка тела очень малым, но постоянным по величине потенциалом, условно принимаемым за нулевой). В зависимости от места наложения электродов на поверхность тела различают отведения от конечностей и грудные. В настоящее время при каждом ЭКГ обследований больного обязательным является использование 12 отведений ЭКГ:3 стандартных отведений, усиленных отведений от конечностей и 6 грудных отведений.
Для получения стандартных отведений электроды накладываются на верхние и нижние конечности. К ним подключают соответствующие маркированные провода: к правой ноге черного цвета (заземление) к левой руке желтого цвета; к левой ноге зеленого цвета; к правой руке красного цвета.
Стандартные отведения регистрируют при следующем по парным подключением электродов:
I. Отведение - левая рука (+) и правая рука (-)
II. Отведение - левая нога (+) и правая рука (-)
III. Отведение - левая нога (+) и левая рука (-)
Знаками (+) и (-) здесь обозначено соответствующее подключение электродов к (+) или (-) полюсам гальванометра, т.е. указаны (+) и (-) каждого отведения. Между всеми элементами ЭКГ в трех стандартных отведениях существуют постоянные количественные отношения, отражающие электрофизиологические условия системы стандартных отведений: алгебраическая сумма величин одних и тех же зубцов I и III отведений равна величине этого же зубца II отведения. Этой взаимосвязью стандартных отведеней можно пользоваться для проверки ДОСТАВЕРНОСТИ записанных отведеней. Если алгебраическая сумма отведений комплекса QRS (или зубцов Т) I и III отведений не равно величине этих зубцов II отведения можно заподозрить, что, по крайней мере, одно из этих отведений обозначено ошибочно.
Однополюсные усиленные отведения от конечностей предложил Гольбергер (1942 г.). Потенциал объеденного электрода (индифферентного) определенным образом суммирует потенциалы двух конечностей. Разность потенциалов в таком сочетании между потенциалом конечности и потенциалом объединенного электрода увеличивается примерно в 1,5 раза.
В таком варианте подключения электродов отведение становится усиленным, а регистрация потенциала будет преимущественно от одной конечности. В зависимости от того, куда подключен активный или дифферентный электрод отведения, обозначаются буквами aVR, aVL, aVF. Обозначение усиленных отведений от конечностей происходит от первых букв английских слов: "а" - augmented (усиленный); V - voltage (потенциал); R - right (правый); L - left (левый); F - foot (нога).
При усиленных однополюсных отведениях от конечностей обозначают следующим образом:
AVR - усиление отведение от правой руки
AVL - усиление отведение от левой руки
AVF - усиление отведение от левой ноги
Шесть отведений от конечностей I, II, III, aVR, aVL и aVF дают общую характеристику электрического поля сердца во фронтальной плоскости.
Грудные однополюсные отведения были предложены Вильсоном в 1934 году. Эти отведение обозначают буквой V - voltage (потенциалом напряжения). Условленная позиция расположения электрода на груди обозначается арабской цифрой, которая пишется справа внизу около буквы V1. Дифференный (активный) электрод присоединяется к положительному и устанавливаются на следующие точки:
V1. - в четвертом межреберье у правого края грудины;
V2 - в четвертом межреберье у левого края грудины;
V3. - на середине расстояния между 2-й и 4-й позициями (т.е. между V2 и V4.)
V4. - в пятом межреберье по левой средне-ключичной линии;
V5. - по левой передне-подмышечной линии на уровне позиции V4.
V6. - по левой средне-подмышечной линии на уровне позиции V4 и V5.
Электрод V4, V5, V6 ставится на одном уровне - на уровне позиции V4.
V1. - в четвертом межреберье по правому краю грудины;
V2 - в четвертом межреберье по левому краю грудины;
V3. - на середине расстояния между 4-й и 5-й позициями
V4. - в пятом межреберье средне-ключичной линии;
V5. - - в пятом межреберье по передне-подмышечной линии.
V6. - в пятом межреберье по средне-подмышечной линии.
Индифферентный (0) электрод объединяет три конечности и присоединяется к (-) полюсу электрода.
ОФОРМЛЕНИЕ НАПРАВЛЕНИЯ И МЕТОДИКА РЕГИСТРАЦИИ ЭКГ.
Обычно ЭКГ снимают у всех больных:
– с явными или предполагаемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (боли в груди, диспноэ, цианоз, обмороки, аритмия или другие виды нарушения пульса, акценты и шумы в сердце, ВСД, пороки сердца, кардиты, отеки),
– у больных, находящихся в шоковом или икаматозном состоянии,
– при травме грудной клетки,
– при предоперационном обследовании,
– у лиц с другими заболеваниями (легочные заболевания, нарушение электрлитного бланаса, коллагеноз и др).
В регистрационной ЭКГ бланке должны быть указаны фамилия, имя больного, возраст, пол, АД, предполагаемый или установленный клинический диагноз, проводимая в настоящее время медикаментозное лечение и причины направления ЭКГ-графия.
ЭКГ оказывает большую помощь при диагностике:
– нарушений ритма,
– увеличения камер сердца,
– острого и старого инфарктов миокарда,
– электролитных нарушений,
– при контроле за больными, принимащими некоторые лекарственные средства (особенно препараты наперстянки и хинидин).
Как правило, ЭКГ данные сами по себе недостаточны для постановки клинического диагноза. Они могут только до некоторой степени подтвердить или опровергнуть клинический диагноз.
Это объясняется следующими причинами:
1. ЭКГ лишь регистрирует электрические импульсы, которые могут быть одинаково изменены в результате воздействия различных патофизиологических факторов. Идентичные записи могут быть получены при заболеваниях различной этиологии и патогенеза. Например: патологический зубец Q может иметь место при инфаркте миокарда, мозговой травме, миокардите, синдроме преждевременного возбуждения желудочков, опухолях сердца, эмболии легочной артерии и др.
2. ЭКГ не отражает большинства структурных или функциональных поражений сердца.
3. Нормальная ЭКГ может быть получена при наличии установленного заболевания сердца.
4. Измененная ЭКГ может быть записана у пациента с нераспознанными заболеваниями сердца или нарушением функции миокарда.
5. На ЭКГ могут влиять конституциональные и внесердечные факторы (возраст, конфигурация грудной клетки, хирургическое вмешательство, масса тела, беременность).
ЭКГ всегда следует интерпретировать с учетом истории болезни и клинических данных. В случае расхождения ЭКГ и клинических данных, предпочтение следует отдавать последним (за исключением тех случаев, когда ЭКГ свидетельствует об аритмии или инфаркте). При интерпритации ЭКГ следует учитывать найденные изменения их клиническое значение или сходство с клиническим диагнозом. Не следует устанавливать клинический диагноз на основании только ЭКГ-данных.
Важным условием в проведении правильного ЭКГ - исследования пациентов является выполнение определенной последовательности действий при электрокардиографии.
Перед началом исследования нужно подготовить аппарат к работе:
Шаг первый: Проверить заземление целостность проводов отведений
Шаг второй: Включить тумблер "сеть" (должна загореться сигнальная лампочка)
Шаг третий: Перед съемкой ЭКГ аппарат прогреть 3 минуты.
Шаг четвертый: Уложить исследуемого на кушетку для регистрации ЭКГ
Шаг пятый: Наложить на пациента электроды, под которые положить прокладки, смоченные физиологическим раствором, волосистые места обильно увлажнить мыльным раствором, для того чтобы контакт с кожей был прочным. Следует наблюдать за влажностью прокладок под электродом. При пользовании пастой ею обильно покрывают электроды и втирают в кожу.
Шаг шестой: Подключить провода отведений к электродам так, чтобы они не касались друг - друга. Проверить правильность наложения, зарегистрировать "контрольный милливольт", включив лентопротяжный механизм. Приступить к записи электрокардиограммы, при этом дыхание должно быть спокойным.
Шаг седьмой: В третьем отведении регистрацию ЭКГ повторяют с задержкой дыхания на вдохе у взрослых, а у детей - в V 1. При этом запись должна воспроизводиться сразу после задержки дыхания. В каждом отведении нужно регистрировать не менее 4-х циклов. При аритмии регистрируется 10-15 циклов в одном из отведений целесообразнее V1.
Шаг восьмой: Закончив запись, переключатель отведений нужно поставить в положение "к" (калибровка) провести тумблер "сет" в положение "включ", снять с исследуемого электроды с проводами отведений. Прокладки промыть и высушить. Работая на многоканальном электрокардиографе, необходимо проверить синхронность записи регистрирующих устройств каналов. На ленте над контрольным милливольтом указывается фамилия, имя, отчество исследуемого, возраст, диагноз, дата записи (в неотложных случаях указываются часы и минуты).
Шаг девятый: Над каждым записанным отведением сверху обозначается отведение, используя общепринятые символы (например, стандартные отклонения обозначаются римскими цифрами, грудные - арабскими). Во всех случаях, когда имеется какая ни будь особенность при регистрации ЭКГ (положение сидя, на руках и т.д., бессознательное состояние, тремор, беспокойное поведение, плач и т.д.) делают соответствующую запись на ЭКГ - бланке и в журнале регистрации.