Удаление дренажа из плевральной полости.
Шаг первый: Марлевую подушечку размером 10ґ10 см или салфетку, сложенную в несколько слоев, с одной стороны обильно смачивают вазелиновой мазью или гелем (А).
Шаг второй: Удаляют повязку, снимают швы. Одной рукой плотно прижимают подушечку к месту выхода дренажа, другой рукой захватывают дренаж (Б). Во время выполнения больным пробы Вальсальвы быстро, но без рывков, удаляют дренажную трубку, не прекращая давления на подушечку.
Шаг третий: По окончании процедуры подушечку фиксируют лейкопластырем (В). Если дренажная трубка находилась в плевральной полости более 48 ч, возможно проникновение воздуха через раневой канал. В этом случае увеличивают количество вазелиновой мази и поверх подушечки накладывают герметичную повязку (из непористого материала). Повязку не снимают до заживления раневого канала. Нельзя пережимать и удалять дренажи, по которым еще недавно поступал воздух. Это может привести к образованию напряженного пневмоторакса, угрожающего жизни. Если по дренажу поступает большое количество крови, нужно пережать дренажную трубку, а больного перевести в операционную.
ДИАГНОСТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ОСМОТРА
Шаг первый: Сердечные больные в основном предъявляют жалобы на одышку, сердцебиение при физическом напряжении или в покое, перебои, сопровождающиеся чувством замирания, боли в области сердца различного характера, боли в правом подреберье, отеки ног, увеличение живота, малый диурез, кашель, кровохарканье.
Шаг второй: При собирании анамнеза у сердечного больного необходимо выяснить в разделе заболеваний: были ли частые ангины, ревматизм, сифилис, сыпной тиф, дифтерия. Выясняють наличие неблагоприятно-действующих условий жизни и труда (плохие жилищные условия, нервно-психические перенапрежения, малоподвижный образ жизни, переедание, профессиональные, вредные привычки).
Внешний осмотр больных с заболеванием сердца дает возможность выявить ряд признаков, имеющих значение для оценки его состояния и диагноза. Осмотр принято начинать с положения, которое занимает больной, определения окраски кожных покровов и слизистых оболочек, выявление отека, осмотра области сердца, периферических сосудов конечностей.
Шаг первый: Больные с заболеванием сердца в период компенсации или при легких степенях нарушений кровообращения свободно передвигаются и не предъявляют никаких жалоб. При резко выраженной недостаточности сердца,особенно левого желудка, ведущей к появлению приступов сердечной астмы, больной принимает характерное вынужденное положение, они предпочитают сидеть в кресле или постели, спустив ноги и подложив подушку под голову (положение ортопноэ). При выпотных перикардитах больные иногда принимают колено-локтевое положение или сидят в полусогнутом состоянии, получая при этом некоторое облегчение.
Шаг второй: При осмотре больных с заболеванием сердца необходимо обращать внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, так как при некоторых заболеваниях сердца можеть быть обнаружена резкая бледность их, а в других случаях, наоборот резкая синюшность. На коже и слизистых оболочках могут быть выявлены геморрагические высыпания, что имеет диагностическое значение. Частым признаком заболевания сердца являются цианоз-синюшное окрашивание кожи. При нарушении кровообращения цианоз выражен на наиболее отдаленных от сердца участках тела, а именно на пальцах рук и ног, кончиках носа, губах, данных раковинах, такое распределение цианоза носит название –акроцианоз. Его возникновение зависит от повышения содержания в венозной крови восстановленного гемоглобина в результате избыточного поглощения кислорода крови тканями при замедлении кровотока. В других случаях цианоз приобретает распространенный характер - центральный цианоз, он появляется в условиях, когда кислородное голодание наступает в результате недостаточной артериализации крови в малом круге кровообращения. Для митрального стеноза характерна фиолетово-красная окраска щек, слегка синюшние губы, кончик носа (митральная бабочка) и конечности. Характерен бледный цианоз для стеноза устья легочной артерии или тромдоза легочной артерии.
Шаг третий: Отеки у больных с заболеванием сердца является характерным признаком недостаточности сердца, главном образом правого желудочка, когда вследствие повышения венозного давления, замедления кровотока и увеличение проницаемости капилляров происходит усиленная транссудация жидкости в ткани. Отеки у больных с заболеванием сердца подчиняются законам гидростатики и в отличие от почечных отеков появляются в наиболее отдаленных и низко расположенных местах в начале у лодыжек, на стопах, особенно к вечеру после хождения, и исчезают к утру, после ночного отдыха. При значительном развитии отек может распространиться на все тело, а отечная жидкость скапливается в полостях: плевральных-гидроторакс, брюшной-асцит, в перикардите-гидроперикард.
Распространенные отеки тела называются анасаркой. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы иногда возникают и местные отеки. Так, при сдавлении верхней полой вены, например при выпотном перикардите или аневризме дуги аорты, могут отекать лицо, шея, плечевой пояс (отек в виде пелерины, «воротник Стокса»). При тромбофлебите голени или бедра отекает лишь пораженная конечность.
Осмотр области сердца может обнаружить сердечный горб, т.е.выпячивание этой области, зависящее от расширения и гипертрофии сердца, если они развиваются в детском возрасте, когда грудная клетка еще податливая.
Шаг первый: Сердечный горб следует отличать от деформации грудной клетке в области сердца, вызванной костными изменениями (например, при рахите).
Шаг второй: У людей со слабовыраженной клетчаткой, астеническим телосложением в 5 межреберье, кнутри срединно-ключичной линии, в области верхушки сердца можно видеть ограниченную ритмическую пульсацию-верхушечный толчок. Он вызывается ударом верхушки сердца о грудную клетку. В патологических условиях верхушечный толчок может давать более сильную и обширную пульсацию. Если в области сердца вместо выпячивания наблюдается втяжение грудной клетки, говорят об отрицательном верхушечном толчке. Встречается он при слипчивом перикардите вследствие сращения париетального и висцерального листков перикарда.
Шаг третий: Резко выступающие и извитые артерии, особенно височные, наблюдаются у больных страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом. У здоровых людей на шее можно увидеть пульсацию лишь сонных артерий. В патологических условиях, главным образом при недостаточности клапаном аорты, можно наблюдать выраженную пульсацию сонных артерий-«пляска каротид». При этом изредка синхронно с пульсацией можна обнаружить ритмическое покачивание головы-симптом «Мюссе». Иногда наблюдается пульсация и артерий подключичных плечевых, лучевых и других, так называемый капиллярный пульс «Квинке».
Пальпация сердца позволяет более точно охарактеризовать верхушечный толчок, выявить наличие сердечного толчка, уточнить видимую пульсацию или обнаружить их, выявить дрожание грудной клетки-симптом «кошачьего мурлыканья».
Шаг первый: Для определения верхушечного толчка, дающего возможность судить о работе левого желудочка сердца исследуемый кладет ладонь правой руки на грудную клетку больного с таким расчетом, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка. При пальпации надо определить более точную локализацию, ширину, т.е. площадь верхушечного толчка, величину, силу. В норме верхушечный толчок находится в пятом межреберье на 1-2 см кнутри от средино-ключичной линии. При высоком стояние диафрагмы обусловлены повышением давления в брюшной полости (асцит, метеоризм, ожирение, беременность) сердце принимает более горизонтальное положение и верхушечный толчок перемещается вверх и несколько кнаружи, низкое стояние диафрагмы (понижение давления в брюшной полости, эмфизема легких) ведет к более вертикальному расположению сердца, и верхушечный толчок при этом смещается вниз кнутри.
В норме ширина верхушечного толчка составляет 2 см. Если область занимает меньшую площадь, то толчок называют ограниченным, если большую – разлитым.
Величина или высота верхушечного толчка характиризуется амплитудой колебания в области верхушечного толчка. Различают высокий и низкий верхушечный толчок. Как правило, при прилегании большой поверхности сердце к грудной клетке, а также при более быстром сокращении сердца верхушечный толчок бывает высоким: в случаях же когда сердце оттеснено кзади, а также при некоторых других условиях высота верхушечного толчка убивается.
Шаг второй: Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие. Как и первые два свойства, сила толчка зависит от толщины грудной клетки и близости расположения верхушки сердца к пальпирующим пальцам, но главным образом – от силы сокращения левого желудочка. Усиленный верхушечный толчок наблюдается при гипертрофии левого желудочка, причем при концентрической гипертрофии сила толчка может возрастать и без увеличения его ширины.
Шаг третий: Резистентность верхушечного толчка, определяемая припальпации, позволяет получить представление о плотности самой сердечной мышцы. Плотность мышцы левого желудочка значительно увеличивается при его гипертрации, и тогда говорят о резистентном верхушечном толчке. Таким образом, для гипертрации левого желудочка характерен разлитой, высокий, усиленный, резистентный верхушечный толчок. При резкой гипертрафии левого желудочка, сочетающийся с его расширением, верхушка сердца приобретает конусообразную форму и ощущается рукой в виде плотного упругого купола (куполообразный толчок).
Шаг четвертый: Определение «кошачьего мурлыканья». Кроме верхушечного толчка, необходимо обращать внимание на сердечный толчок, который отображает большой частью работу правого желудочка сердца.У здоровых людей выявить его не удается. Нет силы и резистентности. Определение симптома «кошачьего мурлыканья». Этот симптом можно определить как во время систолы, так и во время диастолы. Для выявления его необходимо положить руку плашмя на все точки, где принято выслушивать сердце ощущение этого симптома на верхушке сердца во время диастолы, чаще в конце, получило название пресистолического «кошачьего мурлыканья» и является характерным для митрального стеноза.
Принцип перкуссии основан на том, что легкие, окружающие сердца, дают при перкуссии громкий звук (воздушный орган), а сердце, как плотный мышечный орган – тихий тупой звук. Такая разница в звуке и позволяет определить границы сердца при перкуссии.
Шаг первый: Перкуссии сердца производится с целью определить величину, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого пучка.
Известно, что передняя поверхность сердца частичного покрыта легкими, и при перкуссии дает притупленный звук, это так называемая «относительная граница сердца». И только небольшая часть сердца, непокрытая легкими, непосредственно прилежит к грудной клетке. Этот участок сердца, будет давать при перкуссии абсолютно тупой звук, и это так называемая «абсолютная тупость сердца»
Шаг второй: Большое значение при перкуссии имеет положение больного. Перкуссии можно проводить в горизонтальном и вертикальном положении, при этом следует учитывать то обстоятельство, что размеры сердечной тупости в вертикальном положении меньше, чем в горизонтальным. Это связано с подвижностью сердца и смещением диафрагмы при перемене положения.
1. Врач находится спереди от больного
2. Больной дышит в сторону, дыхание обычное, поверхностное.
Это необходимо потому, что на размере сердечной тупости может оказывать некоторое влияние положение краев легких.
3. Положение пальца-плессиметра. Он должен плотно прикладываться к грудной клетке и всегда располагаться параллельно предполагаемой границе.
4. Сила удара определяется целью перкуссии при определении относительной границы сердца – средняя или, при определении абсолютных границ сердца – тишайшая.
5. Направление перкуссии от ясного или притупленного звука к более приглушенному звуку, параллельно определяемому органу.
6. Границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного звука.
Шаг третий: Перкуссию сердца производим в следующим порядке, сначала находят правую, затем левую и потом верхнюю границу относительной сердечной тупости. В норме у здорового человека правая граница относительной сердечной тупости находится на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины.
Правая граница относительной сердечной тупости образована правым предсердием.
Левая граница относительной сердечной тупости находится на 1-1,5 см кнутри от
Mediclavicularis sinistrae и совпадает с верхушечным толчком. Левая граница относительной сердечной тупости образована левым желудочком.
Верхняя граница относительной сердечной тупости располагается по верхнему краю III ребра. Вернняя граница относительной сердечной тупости образована ушком левого предсердия и стволом легочной артерии.
Шаг четвертый: Измерение поперечника сердца.
Для измерения поперечника сердца определяют расстояние от правой и левой границы относительной тупости сердце до передней срединной линии. В норме он составляет 3-4 см и 8-9 см соответственно, а поперечник сердца сумму вышеописанных расстояний -11-13 см.
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются по краям грудины. В норме у здорового человека ширина поперечника сосудистого пучка составляет 5-6 см. Сосудистый пучок образован аортою, верхней полой веной и легочной артерией.
Изменение границ относительной тупости зависят от высоты стояния диафрагмы, увеличения самого сердца и изменениях легких.
Шаг пятый: При нахождении границ абсолютной тупости используют же правила, как и при нахождении границ относительной тупости. Прежде чем определить границы абсолютной сердечной тупости, нужно вначале найти границы относительной сердечной тупости.
Для перкуссии абсолютной тупости должна быть применена тишайшая перкуссия. Порядок определения перкуссии тот же сначала находят правую границу, затем левую, и, наконец верхнюю.
В норме правая граница абсолютной сердечной тупости идет по левому краю грудины.
Левая граница абсолютной сердечной тупости на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.
Верхняя граница абсолютной сердечной тупости по верхнему краю IV ребра.
Шаг шестой: Виды конфигураций сердца.
Различают нормальную конфигурацию сердца, при ней талия сердца образует тупой угол.
Митральная конфигурация сердца, возникает при митральных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, митральный стеноз в далеко зашедших случаях), вследствие расширения всех отделов сердца – левого желудочка, левого предсердия и правых отделов сердца.
Аортальная конфигурация, появляется при аортальных пороках (недостаточность аортального клапана, сужение устья аорты), а также при резко выраженных формах гипертонической болезни, сердце вследствие изолированного расширения левого желудочка приобретает форму «сапога» или «сидящей утки».
При скоплении больших количеств жидкости в перикарде границы тупости сердца принимают треугольную форму с широким основанием внизу и постепенным сужением вверх по направлению к сосудистому пучку.
При увеличении всех камер сердца конфигурация сердца может быть шаровидной.
Изменение площади абсолютной сердечной тупости, увеличение или уменьшение можеть возникать за счет патологических процессов в легких либо от изменения размеров сердца или высоты стояния диафрагмы.
Увеличение площади абсолютной сердечной тупости наблюдается в случаях, когда происходит отодвигание кнаружи передних краев легких, вследствие чего открывается большая часть передней поверхности легких. Это происходит при глубоком вдохе, высоком стоянии диафрагмы, наклонении верхней части туловища вперед, больших опухолях средостения, сморщивании передних краев легких. При экссудативном плеврите и воспитательном уплотнении передних краев легких тупость от плевритической жидкости и от безвоздушных краев легких сливается с абсолютной тупостью сердца, отчего получается кажущееся увеличение ее.
Аускультация сердца. Наиболее часто сердце выслушивается с помощью стетоскопа или фонендоскопа, но иногда прибегают к непосредственной аускультации. Если позволяет состояние больного, сердце нужно выслушивать в различниях тела: лёжа, стоя, после физической нагрузки.
Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, хорошо выявляются в положении больного на левом боку, Легче выслушивать сердце при задержке дыхания, после глубокого вдоха, чтобы аускультации сердца не мешали дыхательные шумы.
Следует отметить, что не все клапаны сердца, хорошо выслушиваются там, где они находятся, поэтому различают место проекции и место их наилучшего выслушивания. Существует определённая последовательность в аускультации сердца: клапаны следует выслушивать в порядке убывающей частоты их поражения.
Шаг первый: В первую очередь выслушивают митральный клапан – у верхушки сердца, затем клапан аорты – во II – м межреберье справа от грудины, потом клапан лёгочного ствола во II-м межреберье слева от грудины, трёхстворчатый клапан – у основания мечевидного отростка грудины, наконец, у грудины слева, в месте прикрепления III-IV рёбер (пятая точка выслушивания).
Шаг второй: Места проекции клапанов на переднюю грудную клетку находятся близко друг от друга. Митральный клапан находится слева от грудины, в области прикрепления III-го рёберного хряща, полулунные клапаны аорты – посреди грудины, на уровне 3-их рёберных хрящей, клапаны лёгочной артерии – во 2-ом межреберье слева, у края грудины (единственный клапан находится и выслушивается тут же), трёхстворчатый клапан – на грудине, на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III-го ребра слева и хряща V-го ребра справа.
Шаг третий: Механизм возникновения тонов сердца. Во время деятельности сердце возникают звуковые явления, которые называются сердечными тонами. У здоровых людей при аускультации сердца хорошо выслушивается 2 тона:
I тон – возникающий во время систолы – систолический;
II тон – возникающий во время диастолы – диастолический.
В образовании I-го тона участвуют 4 компонента:
- клапанный компонент – обусловлен колебаниями створок атриовентрикулярных клапанов (2-х и 3-х створчатых) в фазе изометрического сокращения (это основной компонент 1 тона)
- мышечный компонент - возникает в период изометрического сокращения обусловлен колебаниями миокарда обоих желудочков.
- сосудистый компонент – обусловлен колебаниями начальных отрезков аорты и лёгочного ствола при растяжении их кровью в фазе изгнания
- предсердный компонент – обусловлен колебаниями стенок предсердий во время их сокращений в конце диастолы.
Второй тон отмечает начало диастолы, его образуют:
- клапанный компонент – захлопывание створок полулунных клапанов аорты и легочного ствола.
- сосудистый компонент – колебание стенок аорты и легочной артерии в начале диастолы при захлопывании их полулунных клапанов.
Шаг четвертый: Характеристика тонов.
Первый тон яснее выслушивается на верхушке, второй тон лучше слышен на основании сердце. I тон отдален от II-го длинной паузой (0,43 сек.), а II-ой от I-го – малой паузой (0,2 сек.). I тон более продолжительный и низкий (0,09-0,12 сек), II-ой тон менее продолжытельный и более высокий (0,05-0,07). I-ый тон соответствует толчку сердца и совпадает с пульсацией на сонных артериях, а II-ой – следует за ним.
Дополнительные тоны.
Кроме I-го и II-го тона, иногда, особенно у детей и у молодых худощаевых людей удаётся выслушивать ещё и III и IV тона.
III тон может встречаться у здоровых подростков, причём выслушивается лучше в положении лёжа на левом боку на верхушке и в зоне Боткина. Механизм образования тона до конца не изучен, но принято считать причиной изменение эластических свойств миокарда и наличие тонкой грудной клетки.
IV тон возникает в пресистоле и обусловлен усиленным сокращением мышцы предсердия в результате сопротивления току крови из левого предсердия в левый желудочек, в связи с повышением конечного диастолического давления.
IV тон выслушивается вместе с I-ым тоном в области верхушки и в зоне откина. При различных состояниях сердца можеть выслушиваться 3-х членный ритм-галопа, наблюдаемый при значительном снижении сократительной функции миокарда, при сочетании I-го, II-го, III-го тонов с тахикардией, либо мятникообазным ритмом, либо с эмбриокардией.
Шаг пятый: Внесердечные причины изменения тонов.
Изменения звучности тонов сердца могут быть обусловлено причинами лежащими вне сердца.
1. Чем толще стенка грудной стенки, тем тоны-слабее, у лиц с тонкой грудной стенкой-звучнее.
2. При скоплении жидкости в околосердечной сумке и при эмфиземе легких тоны сердца глухие.
3. При приближении сердца к грудной стенке тоны выслушиваются лучше, при оттеснении вглубь-хуже.
4. При малокровии, тоны сердца становятся громче.
Шаг шестой: Изменение обоих тонов сердца. Изменение сердечных тонов может выражается в ослаблении или усилении звучности одного или обоих тонов, в изменении их тембра, продолжительности, в появлении раздвоения или расщепления основных тонов, возникновении добавочных тонов.
Ослабление обоих тонов может наблюдатся при сужении сократительной способности сердечной мыщцы у больных миокардитом, дистрофией миокарда, кардиосклерозом, при коллапсе, скоплении жикости в полости перикарда.
Усиление обоих тонов возникает за счет повышения влияния симпатической нервной системы на сердце. Это отмечается при тяжелой физической работе, волнениях, у лиц, страдающих базедовой болезнью.
Раздвоение и расщепление тонов.
В ряде случае при аускультации можно обнаружить раздвоение тонов. При этом вместо одного тона, выслушиваются два коротких тона, быстро следующих друг за другом.
Если обе части раздвоенного тона разделены таким коротким интервалом, что не воспринимаются как два самостоятельных тона, говорят о расщеплении тона.
Раздвоение первого тона иногда наблюдается при нарушении внутрижелудочковой проводимости в результате задержки систолы одного из желудочков.
Расщепление и раздвоение второго тона встречается значительно чаще, чем первого. Возникает оно за счет неодновременного закрытия клапанов аорты и легочного ствола, что обусловлено различной продолжительностью сокрашения левого и правого желудочков. Оно может возникнуть при склерозе аорты и повышении артериального давления: при этом усиливается сосудистый компонент (колебания, возникающие при растяжении стенок аорты в фазе изгнания), которой воспринимается как отдельный тон.
От истинного раздвоения тонов следует различать кажущееся раздвоение, связанное с появлением добавочных тонов. Примером добавочного тона может служить тон открытия митрального клапана, который выслушивается у верхушки сердца при митральном стенозе. Тон открытия митрального клапана, выслушиваемый вместе с громким (хлопающим) первым тоном, характерным для митрального стеноза, и вторым тоном образует своеобразный трехчленный ритм, называемый ритмом перепела, поскольку напоминает крик перепела.
Усиление одного из этих тонов образует трехчленный ритм, называемый ритмом «галопа», так как он напоминает топот скачущей лошади. Ритм «галопа»-важный признак слабости миокарда и имеет большое диагностическое и прогностическое значение. Он появляется при тяжелом поражении сердца у больных инфарктом миокарда, гипертоническим нефритом, декомпенсированными пороками сердца. Ритм галопа прослушивается в области верхушки сердца или в третьем-четвертом межреберье лучше в положении больного на левом боку и никуда не проводится. Добавочный III тон, обуславливающий трехчленный ритм, возникает в фазе диастолы, поэтому было предложено различать протодиастолический, мезодиастолический и пресистолический ритм галопа.
Шаг шестой: Механизм возникновения и классификация шумов.
При аускультации сердца в ряде случаев, кроме того, выслушиваются звуковые явления, называемых сердечными шумами. Шумы могут возникать внутри самого сердца (интракардиальные) и вне его (экстракардиальные). Чаще всего встречаются интракардиальные шумы. Они могут возникать при анатомических изменениях в строении клапанов сердца (органические шумы). Функциональные шумы могут наблюдаться при увеличении скорости кровотока или уменьшении вязкости крови. Механизм возникновения интракардиальных шумов легко понять, вспомнив физические законы гидродинамики, касающиеся течения жидкости в трубах. При постоянной ширине просвета кровеносного русла шум может возникать за счёт увеличения скорости кровотока, как это наблюдается при тиреотоксикозе, лихорадке, нервном возбуждении. Уменьшение вязкости крови (например, при анемии) способствует увеличению скорости кровотока и также может служить причиной возникновения шума.
Наиболее частой причиной возникновения интракардиального шума являются пороки сердца.
По времени появления шума в период систолы или в период диастолы, различают систолический и диастолический шумы.
Систолический шум возникает в тех случаях, когда во время систолы кровь, перемещаясь из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды, встречает на своём пути препятствие, систолический шум выслушивается при стенозе устья аорты или лёгочного ствола, так как при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути кровотока возникает сужение сосуда (систолический шум изгнание). Систолический шум выслушивается также при недостаточности митрального и трёхстворчатого клапанов. Его возникновение объясняется тем, что во время систолы желудочков кровь пойдёт не только в аорту и лёгочный ствол, но и назад в предсердие через не полностью прикрытое атриовентрикулярное отверстие, т.е через узкую щель (систолический шум регургитации).
Диастолический шум появляется в тех случаях, когда имеется сужение левого или правого атриовентрикулярного отверстия, поскольку при этих пороках во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки. Возникает диастолический шум и при недостаточности аортального клапана или клапана лёгочного ствола за счёт обратного кровотока из сосудов и желудочки, через щель образующуюся при неполном смыкании створок клапана.
При аускультации необходимо определить:
1) отношение шума к фазе сердечной деятельности (систоле или диастоле);
2) свойства шума, его характер, силу, продолжительность;
3) локализацию шума, т.е. место наилучшего выслушивания;
4) направление проведения шума (иррадиацию).
Отношение шума к систоле или диастоле определяют по тем же признакам, по которым разграничивают I-ый и II-ой тоны. Систолический шум появляется вместе с I-ым тоном во время короткой паузы сердца, он совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии.
Диастолический шум возникает после II-го тона во время длинной паузы сердца.
Различают три вида диастолического шума:
1) протодиастолический, возникаюший в самом начале диастолы, сразу же после II-го тона;
2) мезодиастолический, выслушивающийся несколько позже II-го тона;
3) пресистолический, появляющийся в конце диастолы.
Лучше всего шумы выслушиваются в точках выслушивания тех клапанов, в области которых они образовались. Лишь в некоторых случаях шумы лучше выслушиваются в отделении от места возникновения, при условии их хорошей проводимости. Шумы хорошо проводятся по направлению тока крови: они лучше выслушиваются в той области, где сердце прилежит к грудной клетке и где оно не прикрыто лёгкими.
Систолический шум при недостаточности митрального клапана лучше всего выслушивается на верхушке сердце: по плотной мышце левого желудочка он может проводится в подмышечную область, либо по ходу обратного кровотока из левого желудочка в левое предсердие – во второе и третье межреберье слева от грудины. Диастолический шум при сужении атриовентрикулярного отверстия обычно выслушивается на ограниченном участке в области верхушки сердце.
Систолический шум при стенозе устья аорты слышен во втором межреберье справа от грудины. Как правило, он хорошо проводится по ходу кровотока на сонные артерии. Так как для этого порока характерен грубый и громкий (пилящий, скребущий) шум, он может определяться при аускультации над всей областью сердца и проводиться в межлопаточное пространство.
Диастолический шум при недостаточности аортального клапана часто лучше выслушивается не над аортальным клапаном, а в точке Боткина-Эрба, куда он проводится по ходу обратного кровотока, из аорты в левый желудочек.
Систолический шум при недостаточности трёхстворчатого клапана наиболее хорошо выслушивается у основания мечевмдного отростка грудины, поскольку здесь правый желудочек ближе всего прилежит к грудной стенке. Отсюда он может проводиться кверху и вправо, в строну правого предсердия.
При редко встречающемся пороке – сужении правого атриовентрикулярного отверстия – диастолический шум выслушивается на ограниченном участке, у основания мечевидного отростка грудины.
При аускультации сердца уметь разграничивать шумы функционального и органического происхождения, внутрисердечные и внесердечные. Разграничить функциональные и органические шумы позволяют следующие свойства функциональных шумов:
1) в большинстве случаев они являются систолическими;
2) шумы не постоянны, могут возникать и исчезать при различных положениях тела, после физической нагрузки;
3) наиболее часто они выслушиваются над лёгочным стволом , реже – над верхушкой сердце;
4) шумы непродолжительны, редко занимают всю систолу, по характеру мягкие, дующие;
5) шумы обычно выслушиваются на ограниченном участке, и не проводятся далеко от места возникновения;
6) функциональные шумы не сопровождаются другими признаками поражения клапанов (увеличением отделов сердце, изменением тонов и др.)
Внесердечные (экстракардиальные) шумы хотя и появляются синхронно с деятельностью сердца, но возникают вне его. К ним относятся шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум трения.
Шум трения перикарда связан с изменением висцерального и парестального перикардиальных листков, когда на них откладывается фибрин (при перикардите), появляются раковые узелки и т.д. Механизм образования шума трения перикарда аналогичен механизму возникновения шума трения плевры, только вместо дыхательных движений причиной его появления является движение сердца во время систолы и диастолы. Шум трения перикарда может иметь различную звучность, иногда он подобен шуму трения плевры, напоминает хруст снега,изредко выслушивается оченть тихий шум, похожий на шелест бумаги или напоминаюший царапанье.От внутрисердечных шумов шум трения преикарда отличается следующими признаками:
1) не всегда точно совпадает с систолей и диастолей, нередко выслушивается на протяжении всего сердечного цикла, лишь усиливаясь во время систолы или диастолы;
2) на протяжении короткого времени может выслушиваться в разные фазы сердечного цикла: то во время систолы, то диастолы;
3) непостоянен, может исчезать и появлятся вновь;
4) не совпадает по локализации с точками наилучшего выслушивания клапанов, наиболее хорошо выслушивается в области абсолютной тупости сердца, у его основания, у левого края грудины в третьем-четвертом межреберьях,локализация его непостоянно и может менятся в течение дня;
5) слабо проводится с места своего образования;
6) ощущается более близким к уху исследуемого, чем интракардиальные шумы;
7) усиливается при прижатии стетоскопа к грудной клетке и при наклоне туловища вперед, так как при этом листки перикарда соприкасаются более тесно.
Плевроперикардиальный шум трения возникает при воспалении плевры, непосредственно прилегающей к сердцу, вследствии трения плевральных листков он выслушивается по левому краю относительно сердечной тупости: обычно сочетается с шумом трения плевры и меняет свою интенсивность в разных фазах дыхания: усиливается приглубоком вдохе, когда край лёгкого теснее соприкасается с сердцем, и резко ослабевает на выдохе, при спадении края легкого.
Исследование сердечно-сосудистой системы обычно начинается с определения частоты сердечных сокращений и измерения АД, хотя это можно сделать одновременно с другими необходимыми измерениями в начале клинического обследования. Затем исследуют пульс на лучевой и сонной артериях, пульсацию яремных вен и, наконец, само сердце. Очень важно, если это возможно, расположиться справа от больного.
Артериальный пульс
При исследовании артериального пульса можно подсчитать частоту сердечных сокращений, определить их ритм, оценить амплитуду и контур пульсовой волны, а иногда даже установить локализацию нарушения тока крови.
Шаг 1. Частота сердечных сокращений.Подсчёт пульса на лучевой артерии часто используется для оценки частоты сердечных сокращений. Подушечками указательного и среднего пальцев нажимают на лучевую артерию так, чтобы ощутить максимальную пульсацию. Если ритм правильный и частота сердечных сокращений в пределах нормы, следует подсчитать пульс за 15 с и затем умножить на 4. Если частота сердечных сокращений значительно выше или ниже нормы, следует подсчитать пульс за 60 с.
Когда ритм неправильный, частота сердечных сокращений должна быть оценена при аускультации сердца, так как преждевременные сокращения могут на периферии не определяться, и поэтому при подсчёте частоты сердечных сокращений можно серьёзно ошибиться.
Неправильный ритм включает фибрилляцию предсердий, предсердные и желудочковые экстрасистолы.
Шаг 2. Ритм. Оценку ритма также нужно начинать с исследования пульса на лучевой артерии. Тем не менее отклонения от нормы лучше оцениваются при аускультации сердца. Но и в том и в другом случае возникает один вопрос: правильный ритм или неправильный? Если ритм неправильный, нужно попытаться определить его характеристики: возникают ли преждевременные сокращения при правильном ритме, изменяется ли ритм в соответствии с фазой дыхательного цикла или ритм абсолютно неправильный. Часто необходимо снять ЭКГ.