Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении

Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении

практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями

для студентов 4 курса

ДИАГНОСТИКА БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ОСМОТРА

Шаг первый: Первое, что врач должен выяснить у больных с заболеваниями дыхательной системы -это жалобы больного, которые делятся на основные и второстепенные. К основным жалобам относятся: одышка (крайняя степень одышки - удушье), кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке. Больные с патологией легких могут не предъявлять активных жалоб на одышку, поэтому необходимо целенаправленно расспрашивать их. При наличии одной из вышеперечисленных жалоб необходимо выяснить у больного наличие или отсутствие остальных. Каждая жалоба больного должна тщательно детализироваться по следующей схеме (или алгоритму).

Причины легочной одышки:- Механические (опухоль, инородное тело в дыхательных путях, сдавление легкого жидкостью, находящейся в плевральной полости).

- Уменьшение воздушности легочной ткани в резуль- тате воспалительных процессов в легком, инфаркта легкого, что приводит к уменьшению дыхательной поверхности.

- Эмфизема легких.

Очень сильная, граничащая с асфиксией и внезапно наступающая одышка, называется удушьем. Удушье, наступающее приступами, называется астмой. (Например, бронхиальная астма, сердечная астма). Причинами одышки у легочных больных могут быть препятствия для прохождения воздуха в верхние дыхательные пути, здесь затруднен вдох (инспираторная одышка); сужение мелких бронхов и бронхиол, препятствует движению воздуха из альвеол с затруднением фазы выдоха (экспираторная одышка); значительное уменьшение дыхательной поверхности легких, её эластичности (смешанная одышка).

Кровохарканье - выделением крови с мокротой во время кашля. Выясняется продолжительность, количество выделяемой с мокротой крови. Большое количество крови, ниспадающие в полость дыхательных путей через разрыв крупного сосуда и выделяемые с кашлем в виде кровавой струи, носят название легочного кровотечения.

Кровохарканье наиболее часто наблюдается при и кавернозной форме туберкулеза, бронхоэктатической болезни ,опухолях легких.

Кашель-это сложный рефлекторный акт, который возникает как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее и бронхах слизи или при попадании в них инородного тела. При наличии жалоб на кашель нужно выяснить его характер, продолжительность, время появления, громкость, тембр.

Ритм:Кашель в виде отдельных кашлевых толчков, иначе покашливание. Наблюдается при ларингитах, трахеобронхитах, часто у курильщиков. Кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками (легочно-бронхиальный кашель). Приступообразный кашель - при попадании в дыхательные пути инородного тела, при коклюше, бронхиальной астме, легочных кавернах, при поражении бронхиальных лимфатических узлов.

По тембру:Короткий и осторожный кашель, обычно сопровождающийся болезненной гримасой (сухой плеврит, начало крупозной пневмонии). Лающий кашель (набухание голосовых связок, сдавление трахеи опухолью или зобом, поражение гортани или истерия). Сиплый кашель (воспаление голосовых связок). Беззвучный кашель (изъязвление голосовых связок, отек голосовых связок, резкая общая слабость).

По характеру:Сухой кашель (без выделения мокроты). Влажный кашель ( с мокротой).

По времени появления:Утренний кашель (хроническое воспаление верхних дыхательных путей). Вечерний кашель (бронхиты, пневмония). Ночной кашель - связан с ночным повышением тонуса блуждающего нерва (туберкулез легких, увеличение бронхопульмональных лимфоузлов.

По условиям, при которых возникает или по явлениям, которыми сопровождается:

Кашель, возникающий при перемене положения тела, наблюдается при наличии в легком полости (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс, гангрена легкого, кавернозный туберкулез)- содержимое полости в определенном положении выделяется в бронх и откашливается(обращая внимание на то, при каком положении появляется кашель, можно установить локализацию полости).

Кашель, возникающий при приеме пищи - наблюдается при сообщении пищевода с трахеей или бронхом.

Кашель, сопровождающийся выделением больших количеств мокроты («полным ртом»)- характерен для опорожнения полости.

Кашель, сопровождающийся рвотой - при коклюше у детей, при фарингите(из-за раздражения чувствительной слизистой зева вязкой мокротой).

При наличии мокроты необходимо выяснить ее характер, количество, время выделения (утро, вечер, ночь), положение больного, в котором наблюдается лучшее отхождение мокроты. Кашель может быть постоянным и периодическим, громким, лающим (например, при коклюше) тихим, коротким.

Боли в грудной клеткеразличают по происхождению, локализации, характеру, интенсивности, продолжительности и иррадиации. При возникновении жалоб надо также описать условия возникновения и купирования боли.

Чувство саднения, жжения за грудиной, которые можно расценивать как эквивалент боли, характерны, в частности, для острого трахеита или трахеобронхита и других заболеваний. Такие боли возникают далеко не всегда, даже при значительном по протяженности поражении трахеи. Они инеинтенсивны, усиливаются или появляются при кашле и не изменяются при дыхании.

Тупые неинтенсивные боли, локализующиеся в нижнебо- ковых отделах грудной клетки (мышечные боли) нередко появляются у больных с приступами мучительного надсадного кашля и зависят от перенапряжения дыхательных мышц. Эти боли усиливаются или появляются при длительных приступах кашля и не усиливаются при медленном глубоком вдохе.

Наиболее важное диагностическое значение имеют интенсивные плевральные боли, возникающие при воспалении плевральных листков (сухом плеврите). Запомните: Плевральные боли резко усиливаются при дыхании, особенно при сгибании больного в здоровую сторону, что увеличивает трение воспаленных плевральных листков.

Эти боли нередко приходится дифференцировать с болями, обусловленными межреберной невралгией. В последнем случае боли также могут быть острыми, достаточно интенсивными, но они обычно усиливаются при сгибании пациента в больную сторону.

Второстепенные жалобы: к ним относятся повышение температуры тела, потливость, общая слабость, снижение аппетита и т.п.

Шаг второй: В анамнезе у больных с заболеваниями легких необходимо выявить начало заболевания (острое - при крупозной пневмонии, постепенное - при экссудативном плеврите, туберкулезе, раке легких), легочные заболевания, предшествовавшие данному, степень выздоровления после них, контакт с легочными больными; охлаждение перед заболеванием и эпидемиологические условия во время заболевания (гриппозные пневмонии), условия работы и быта; профессиональные вредности; наклонность к легочным заболеваниям в семье (туберкулез, бронхиальная астма).

Шаг третий: Большое число симптомов, указывающих на патологию органов дыхания, можно выявить уже при общем осмотре. Нередко выявляется вынужденное положение больного (например, ортопное - во время приступа бронхиальной астмы).

Нарушение оксигенации крови в легких приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина в тканях и формированию диффузного (центрального) цианоза, особенно заметного на лице, верхней половине туловища, конечностях.

У больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких часто выявляется утолщение концевых фаланг рук и ног (симптом барабанных палочек) с характерной деформацией ногтевых пластинок в виде часовых стекол.

Осмотр грудной клетки. Схема осмотра грудной клетки: оценку формы грудной клетки, оценку симметричности грудной клетки, характеристику дыхания, измерение окружности грудной клетки.

Форма грудной клетки определяется по ряду признаков:состояние над и подключичных пространств, направление ребер, ширина межреберных промежутков, соотношение переднее-заднего и бокового размеров, величина эпигастрального угла, прилегание лопаток к грудной клетке.

-эмфизематозная - укороченная, резко расширенная, бочковидная, находится как бы в положении максимального вдоха с горизонтально расположенными ребрами, высоко поднятыми плечами, короткой шеей. Такая форма грудной клетки встречается при приступе бронхиальной астмы, при эмфиземе легких.

Симметричность грудной клетки:

- оценивают вначале при спокойном дыхании спереди и сзади при прямом и боковом освещении;

- отмечают наличие выбухания или западения одной из половин грудной клетки.

Шаг четвертый: Оценки частоты, ритма, типа и глубины дыхания. Тип дыхания. Частота дыхания. Норма для взрослого человека в покое 16-20 в минуту, у новорожденного 40-45 в минуту. С возрастом частота дыхательных движений урежается.

- Дыхание Куссмауля (глубокое дыхание с частым ритмом)

- Периодическое дыхание Биота (ритмичные, глубокие дыхательные движения, которые чередуются через равные отрезки времени с дыхательными паузами)

- Периодическое дыхание Чейн - Стокса (при этом типе дыхания после продолжительной (до1мин) дыхательной паузы сначала появляется поверхностное дыхание, которое, постепенно углубляясь, становится шумным, достигает максимума на 5-7 вдохе, затем снова убывает до паузы).

- Дыхание Грокка (волнообразное дыхание без дыхательных пауз).

Шаг пятый: При проведении пальпации следует неукоснительно соблюдать следующие правила. Врач сидит справа от больного лицом к нему, наблюдая за его реакцией. Руки врача должны быть теплыми, сухими с остриженными ногтями, движения рук - плавными, всякое усиление давления - постепенным.

Определение болезненности грудной клетки:проводится в положении больного сидя или стоя. Пальпацию проводят двумя руками, накладывая кончики пальцев обеих рук на симметричные участки грудной клетки. Последовательно пальпируют надключичные области. Пальпируют ключицы. Затем пальпируют подключичные области. Пальпируют грудину. Пальпируют ребра и межреберные промежутки. Затем боковые отделы грудной клетки. Далее пальпируют надлопаточные области. Пальпируют межлопаточные области. Пальпируют подлопаточные области. При выявлении участка болезненности его ощупывают более подробно, при необходимости двумя руками (для выявления хруста обломков ребер, крепитации и т.д.), при этом отмечают изменение боли на высоте вдоха, выдоха, наклонах туловища в больную и здоровую стороны. Для дифференцирования боли, обусловленный поражением мышц грудной клетки, грудные мышцы и мышцы спины исследуют, захватывая их в складку между большим и указательным пальцами. Определение болезненности остистых отростков и паравертебральных областей лучше проводить большим пальцем правой руки.

Определение эластичности грудной клетки: Ладонь одной руки кладут на грудину, а другую ладонь в области межлопаточного пространства. Производят надавливание преимущественно основанием ладоней довольно энергичными, пружинистыми движениями (1-2 раза). Затем ладони располагают на симметричных участках боковых отделов грудной клетки параллельно ходу ребер. Далее проводят сдавление в боковом направлении.

Определение голосового дрожания - это метод оценки проведения низкочастотных звуковых колебаний, возникающих при произнесении больным слов, содержащих звук "р" на поверхность грудной клетки. Пальпацию осуществляют ладонями обеих рук, которые располагают на строго симметричных участках грудной клетки в надключичных областях. Просят больного произнести слово "тридцать три", "трактор". Затем располагают руки в подключичных областях и больной также произносит слово "тридцать три". Далее руки ставят на боковые отделы грудной клетки. После чего пальпируют надлопаточные, межлопаточные, подлопаточные области и во всех случаях просят больного произнести слово содержащее звук "р" ("тридцать три""трактор"). В норме голосовое дрожание, возникающее в результате колебаний голосовых связок, проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки справа и слева. Одностороннее ослабление голосового дрожания наблюдается при гидротораксе, пневмотораксе, фибротораксе и обтурационном ателектазе.

Голосовое дрожание усиливается с одной стороны при долевом, часто при очаговом воспалительном уплотнении, полости в легком, соединенной с бронхом, и компрессионном ателектазе (выше уровня жидкости).

При повышении воздушности легочной ткани (эмфиземе легких) наблюдается двухсторонее (одинаковое) ослабление голосового дрожания. При сужении бронхов (без сопутствую щей эмфиземы легких или воспалительного уплотнения легочной ткани) голосовое дрожание не изменено.

Шаг шестой: Перкуссия – это нанесение перкуторных ударов, приводящих подлежащие органы в колебательные движения, физические характеристики которых (продолжительность звуковых колебаний, их частота, амплитуда и тембровая окраска) зависят от плотности органа, эластичности его структур и содержания в нем воздуха.

В основе перкуссии лежат физические явления. Известно, что при нанесении удара по любому предмету, последний, выходит из равновесия, при этом возникают колебания, которые могут быть зарегистрированы в виде звуковых волн различной амплитуды, частоты и продолжительности. Различают перкуссию сильную (глубокую), тихую и тишайшую (поверхностную), соразмеримую с силой наносимого перкуторного удара и проводимостью пальца-плессиметра.

Продолжительность перкуторного звука стоит в зависимости от следующих условий:

1. от амплитуды звуковых колебаний, возникших в начале перкуссии;

2. от плотности и напряжения перкутируемого органа.

Их изменение при патологии.

Увеличение стояния верхушек обычно сочетается с расширением полей Кренига и наблюдается при эмфиземе легких. Напротив, низкое стояние верхушек и сужение полей Кренига свидетельствует об уменьшении объема верхней доли соответствующего легкого, например, в результате ее рубцового сморщивания, резекции или воспалительного инфильтрата в ней (туберкулез, пневмония).

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Флюорография - метод рентгенологического исследования с фотографированием на пленке специальной приставкой. Он удобен для массовых обследований при диспансеризации.

Основные показания к рентгенологическому исследованию органов дыхания:

1) клинически обоснованные подозрения на пневмонию и другие бронхолегочные и плевральные процес­сы, нуждающиеся в рентгенологическом уточнении их нали­чия и характера;

2) анамнестические указания на перенесен­ный ранее бронхолегочный процесс, обострение или последст­вия которого могут обусловить симптоматику настоящего заболевания;

3) изменения клинических проявлений развив­шегося бронхолегочного заболевания (острого или хроничес­кого), которые могут потребовать изменения лечебной такти­ки);

4) случаи клинических подозрений на синусит и все слу­чаи рецидивирующих, затяжных и хронических бронхолегоч­ных процессов вне зависимости от того, была ли перед этим консультация отоларинголога (рентгенография придаточных пазух носа);

5) внезапные изменения состояния у больных с заболеваниями легких.

Последовательность применения и возможности рентгено­логического исследования легких.Рентгеноскопия и рентгено­графия легких не требуют специальной подготовки больного и могут производиться практически при помощи любых рент­геновских диагностических аппаратов. Каждый из этих мето­дов имеет свою разрешающую способность и свои возможно­сти. Методы неравнозначны по лучевому воздействию на организм. С наименьшим уровнем облучения связана рентгено­графия легких. При рентгеноскопии же интегральная погло­щенная доза в 10—15, раз превышает дозу при однократной рентгенографии.

Неодинаковы и диагностические возможности этих мето­дов. Наибольшую информацию можно получить при рентге­нографии.

Такая рентгено­грамма позволяет:

1) оценить конституциональные особенности грудной клет­ки и ее симметричность, степень воздушности легочной ткани вцелом и в отдельных участках легких, характер легочного рисунка, включая его мелкие элементы, структурность корней легких, величину долей и ориентировочно сегментов легких, положение, величину и конфигурацию органов средостения, ширину просвета трахеи и главных бронхов и их положение, состояние и положение куполов диафрагмы и состояние реберно-диафрагмальных и кардиодиафрагмальных синусов;

2) выявить: воспалительные процессы в легких и их ориен­тировочную локализацию и распространенность, плевральные изменения, изменения лимфатических узлов, изменения орга­нов средостения, вызывающие те или иные респираторные симптомы или связанные с ними;

3) уточнить необходимость дальнейших исследований и выработать их план. В большинстве случаев одной рентгено­граммы достаточно для того, чтобы поставить правильный диагноз. В единичных случаях возникает необходимость выявить ряд функциональных симптомов: подвижность куполов диафрагмы, смещение средостения при дыхании идр., информацию о которых можно получить с помощью просвечи­вания.

Шаг первый: Рентгенография грудной клетки является одним из наиболее до­ступных и часто выполняемых исследованием при легочных заболе­ваниях. Рентгенологический метод позволяет вести динамическое наблюдение за течением заболевания. К доступным и информатив­ным диагностическим методам относится рентгенография грудной клетки. Для максимального уменьшения вредного облучения необ­ходимо придать больному соответствующее положение и использо­вать защитные приспособления. В большинстве случаев обычно де­лают рентгенографию в заднепередней и боковой проекциях при вертикальном положении больного и глубоком вдохе. При подозре­нии на выпот в плевральную полость обследование проводят в по­ложении больного лежа. Рентгенограммы в этом случае трудны для расшифровки, если свободная жидкость находится как в плевраль­ной полости, так и за ней. Косые проекции могут помочь в оценке состояния корня легкого и зоны, локализующейся позади сердца, в то время как верхушки легкого более четко видны в лордотической позиции больного.

На рентгенограмме мелкие бронхи видны только тогда, когда их стенки уплотнены. При очаговой пневмонии участки затемнения нерезкие, расплывчаты, имеют небольшие размеры, при сливной пневмонии очаги крупные. Значительное снижение прозрачности легких в виде сплошного рав­номерного затемнения отмечается при крупозной пневмонии доли (чаще с одной стороны) или нескольких сегментов легкого (сегмен­тарная пневмония). Застойные явления и отек легких рентгенологи­чески характеризуются равномерным затемнением легочных полей и усилением легочного рисунка. Корни легких резко очерчены, иног­да пульсируют. Массивное поражение (более 5 см в диаметре) мо­жет быть обусловлено междолевым выпотом, легочным абсцессом, инфарктом легкого, кистой, вторичными отложениями. Наличие хорошо определяемых узлов, имеющих диаметр более 0,5-1 см, чаще обнаруживают в таких случаях: туберкулез, саркоидоз, грибковые инфекции, множественные абсцессы, множественные метастатичес­кие поражения, эхинококковые кисты (гидатида), ревматоидные узлы, синдром Каплана, гранулематоз Вегенера, артериовенозные пороки развития. Многочисленные и слишком мелкие (менее 5 мм) узлы (такие поражения включают также интерстициальные струк­туры, определяемые как пчелиные соты или ретикулярные структу­ры) чаще всего наблюдаются при аллергическом или фиброзирую-щем альвеолите, саркоидозе, милиарном туберкулезе, бронхопнев­монии, пневмокониозе, гистоплазмозе, идиопатическом гемосидеро-зе легких, метастатических отложениях, гистиоцитозе X. Четкое, хорошо очерченное, округлой формы просветление указывает на очаговую буллезную эмфизему, каверну, опорожнившийся абсцесс. Для последнего также характерно наличие горизонтального уровня жидкости и более плотные стенки. Полости и кисты наблюдаются в таких случаях: туберкулез, кавернозная пневмония (особенно ста­филококковая и вызванная клебсиеллой), абсцессы (аспирация, сеп­тические эмболы), бронхогенная или секвестированная киста, кис-тозные бронхоэктазы, эхинококковые (гидатида) кисты, каверноз­ные инфаркты, опухоли. Повышенная диффузная прозрачность в обоих легочных полях наблюдается при сильном наполнении их воз­духом при астме и эмфиземе. Одностороннее повышение прозрач­ности наблюдается при синдроме Мак-Лауда, когда перенесенная в раннем детстве вирусная инфекция приводит к недоразвитию дыха­тельных путей и сосудистой сети в одной доле или легком. При пнев­мотораксе область, занятая газовым пузырем, определяется по яр­кому просветлению легочного поля и отсутствию легочного рисун­ка. Поджатое легкое (отличающееся сравнительной плотностью тени и отсутствием легочного рисунка) и органы средостения смещаются в здоровую сторону из-за положительного внутри грудного давле­ния на больной стороне. Альвеолярные затемнения - мягкие, «рас­пушенные» затемения чаще наблюдаются при легочном отеке кардиогенного или иного происхождения. Они отмечаются при синдро­ме дыхательной слабости и при ряде других состояний: легочный отек, альвеолярное кровоизлияние, альвеолярный протеиноз, пневмония (пневмоцисты, вирусы), альвеолярная клеточная карцинома, появление жидкости в плевральной полости в зависимости от ее количества ведет к понижению прозрачности легкого. Большое ее количество резко понижает прозрачность легкого и оттесняет органы средостения в здоровую сторону.

Электрорентгенография. Метод электрорентгенографии ос­нован на получении рентгеновского изображения на селено­вой пластинке (вместо рентгеновской пленки) с возможно­стью многократного ее использования и переноса изображения. на обычную бумагу с целью документирования. Достоинства метода состоят в быстроте получения информации, эко­номичности, возможности более структурного выявления ос­новных деталей легочного рисунка и корней легких (изобра­жение становится как бы ретушированным). Однако в оцен­ке состояния легочной ткани электрорентгенограмма уступает обычному снимку.

Обобщающего опыта применения электрорентгенографии в детской пульмонологии пока нет. Можно полагать, что этот метод найдет признание в случаях экспресс-диагностики, во многом заменив рентгеноскопию, а также при оценке основ­ных этапов динамики ближайшего послеоперационного пе­риода.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Томография. Сущность метода — более четкое выделение на пленке определенного слоя органов и тканей за счет проек­ционной по отношению к пленке неподвижности выделяемого слоя и размазывания изображения слоев, лежащих спереди и сзади от него. Показаниями являются уточнение топографии и структуры патологического участка, обнаруженного на рент­генограмме.

Шаг первый: Большинство рентгенодиагностических аппаратов, осна­щенных томографической приставкой, позволяют произво­дить исследование при горизонтальном положении больного на спине или на боку. Такая позиция отвечает цели исследо­вания в подавляющем большинстве случаев.

Шаг второй: В отдельных случаях, например для выделения осевого слоя средней доли или язычковых сегментов, используются косые проекции томограмм.

Шаг третий: Для производства томограммы в вертикальной пози­ции применяются томографы специальной конструкции.

Шаг четвертый: Необходимость в фиксации ребенка возникает при иссле­довании маленьких и беспокойных детей. Описанное в разде­ле «Рентгенография» устройство отвечает и этим целям. При его отсутствии необходима помощь персонала клиники или родителей.

Шаг пятый: Для того чтобы маленькие дети привыкли к об­становке и не пугались движения трубки и шума, рекомен­дуется произвести одно-два холостых движения.

С целью уменьшения облучения пациента и одномомент­ного получения изображения нескольких слоев применяется специальная кассета «Симультан». Изображение, полученное на первой пленке такой кассеты, соответствует уровню, уста­новленному на шкале томографа. Слой, расположенный на 1 см ниже, отображается на второй пленке и т. д. Следует помнить, что некоторые кассеты «Симультан», например чешского производства, имеют интервал между пленками 1,2 см.

Прежде чем производить томограмму, необходимо обду­мать реальность получения качественной продукции. Дело в том, что дети, не задерживающие дыхания (обычно дети до 3 лет), за время экспозиции успевают сделать 1—2 дыхатель­ных цикла, что резко ухудшает четкость изображения.

Никогда не следует применять томографию как поисковый метод исследования, т. е. при отсутствии на рентгенограммах подозрительного на патологию участка. Недостаточная ясность характера тени на рентгенограмме часто обусловлена плохим качеством последней. Не рекомендуется прибегать к томографии, прежде чем не получен снимок хорошего ка­чества. Если при оценке клинических данных и обычного снимка становится ясно, что потребуется бронхография, сле­дует произвести прежде ее, после чего необходимость в то­мографии может отпасть.

Метод компьютерной томографии может оказать помощь в детальном исследовании структур внутренних органов и их соотношений. Однако он дорогостоящий и требует более длительной экспозиции. КТ позволяет детально исследовать состояние органов средостения, тканей области корня легкого, провести визуализацию трахеобронхиального дерева (увидеть ано­малии строения бронхов и бронхоэктазии). КТ показана также для становления полости, выявления кальцификации поражения, определения буллы, инородных тел, локализации и определения границ поражений, обнаружения внутрилегочных метастазов, оценки внутрилегочных сосудов, аномалий развития аорты.

Шаг первый: Надо помнить, что томограммы производятся в положении пациента на спине, следовательно, направление плевральной жидкости, уровни жидкости и очертания меняются и необязательно повторяют таковые на прямом снимке.

Некоторые показания к КТ-сканированию при заболеваниях рудной клетки: предоперационная оценка узлов средостения и корня легкого; скрининг отдаленных метастазов в печени, надпочечниках и головном мозге; поиск множественных узелковых утолщений легких; определение осложненных плевральных поражений; определение медиастинальных масс; исследование поражений сосудов легких и средостения (с контрастированием); оценка распространения эмфиземы; определение локализации и размеров бронхоэктазов; диагностика изменений интерстиция легких, облитерирующего бронхиолита и муковисцидоза, отека легких, легочных кровотечений.

Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР). Показания для метода те же, что и для КТ. Достоинство метода ЯМР - отсутствие лучевой нагрузки, что особенно важно в педиатрической практике. При применении ЯМР осуществляется детальное исследование тканевых структур трахеи и крупных бронхов, средостения, корня легких, состояния грудной клетки. Визуализируются и крупные сосуды, их размеры и анатомические соотношения с дыхательными путями. ЯМР помогает дифференцировать воспалительный процесс фиброз.

БРОНХОГРАФИЯ.

Получение бронхограмм предполагает введение в дыхательные пути рентгеноконтрастного вещества. В настоящее время бронхография выполняется реже, чем раньше, что обусловлено снижением частоты бронхоэктазов и их хирургического лече­ния в связи с развитием волоконнооптической бронхоскопии.

Шаг первый: Брон­хография осуществляется посредством введения рентгеноконтрастного вещества через канал волоконнооптического бронхоскопа или через катетер, помещенный так же, как бронхоскоп.

Основные показания к бронхо­графии следующие:

– Хронический или затяжной воспалительный процесс в бронхолегочной системе при наличии признаков органического поражения бронхов и легочной паренхеме;

– Рецидивирующий или хронический воспалительный процесс в одних и тех же сегментах легкого;

– Уточнение локализации и возможной связи с бронхолегочной системы различных тенеобразований в грудной полости;

– Эндоскопически выявленные дополнительные и аномальные устья бронхов

– Контроль по клиническим показаниям результатов консервативного и хирургического лечения заболевания легких

– Необходимость подтвердить наличие и распрост­раненность бронхоэктазов при решении вопроса о хирургическом ле­чении,

– Выявление облитерирующего бронхиолита или бронхиального стеноза, которые находятся вне бронхоскопической видимости,

– Про­ведение (в редких случаях) исследования труднообъяснимого крово­харканья при отрицательных результатах бронхоскопии.

Бронхография противопоказана:

– у лиц, чувствительных к йоду;

– при обострении бронхолегочного процесса;

– при повышении температуры;

– при тяжелом общем состоянии

Относитель­ным противопоказанием является бронхиальная астма из-за риска развития бронхоспазма.

Методика бронхографии.

Шаг первый: Для предварительного осмотра бронхов и тщательного их туалета, что облегчает проникновение контрастного вещества в периферические отделы бронхов.

Шаг второй: бронхи контрастируют под контролем рентгеноскопии (больного укладывают на исследуемый бок).

Шаг третий: рентгенограммы делают обязательно в двух проекциях: в строго боковой и прямой.

Шаг четвертый: при двухсторонней бронхографии контрастирование каждого легкого должно проводится поочередно.

БРОНХОСКОПИЯ

Бронхоскопия — метод визуального исследования внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью оптического прибора: бронхоскопа.

Во время бронхоскопии можно произвести анестезию слизистой оболочки, распыление лекарственных веществ, отсасывание бронхиального секрета, осуществить биопсию, удалить инородное тело или новообразование.

Диагностическая бронхоскопия проводится больным с подозрением на опухоли трахеи или бронхов, при туберкулезе легких и инородных телах в бронхах или трахее.

Показаниями к бронхоскопии являются:

– Нарастающая вентиляционная недостаточность;

– Безуспешность медикаментозной терапии при затянувшемся приступе удушья;

– Промывание бронхов с последующим отсасыванием загустевшей слизи и слепков из сегментарных бронхов («лаваж»)

– Диагностика и лечение бронхита

– Воздействие на патологический процесс в виде промывания секрета литическими растворами с последующей аспирацией и местного ведения антибиотика соответственно антибиотикаграмме.

– Легочные кровотечения или кровохарканье.

Лечебная бронхоскопия проводят с интервалом 3-7 дней. При каждой последующей бронхоскопии результаты визуального, цитологического и бактериологического исследования сопоставляют в динамическом аспекте, благодаря чему удается объективно судить о течении патологического процесса в легких.

Бронхоскоп состоит из полых металлических или эластических (фибробронхоскоп) трубок с осветительной и оптической системами.

Шаг первый: Производят бронхоскопию натощак или через 2—3 часа после завтрака в перевязочной или эндоскопической комнате.

Шаг второй: Медицинская сестра моет руки, как перед операцией, и помогает врачу.

Шаг третий: Сестра поддерживает больного в определенном положении и следит за его состоянием. В обязанности медицинской сестры также входит проверка исправности бронхоскопа и стерилизация смотровых трубок и других деталей аппарата.

Шаг четвертый: Премедикацию проводят 0,1 % раствором атропина или метацина (для уменьшения секреции и снижения мышечного тонуса бронхов).

Шаг пятый: Процедуру проводят под наркозом или местной анестезией.

Шаг шестой: При бронхоскопии больной лежит на спине, под плечи ему подкладывают плотную нетолстую подушку стандартных размеров (60x60x5 см). Голову и шею приподнимают на 10—12 см валиком или специальным держателем, разгибая тем самым шею.

Если бронхоскопию проводят в положении больного сидя, то больной располагается напротив врача, слегка наклонив туловище кпереди. Руки пациента опущены между ног, голова несколько запрокинута назад.

Бронхоскоп в трахею вводят с помощью ларингоскопа. Ларенгоскопию надо проводить мягко, без насилия, чтобы не повредить нежную слизистую оболочку ротовой полости. Особенно осторожно следует продвигать клинок ларингоскопа в области миндалин.

Правой рукой берут бронхоскоп за рукоятку в виде «пистолета» или «писчего пера» и подводят его к голосовой щели. Во избежания травмы голосовых связок «клюв» бронхоскопа поворачивают скосом в сторону одной из связок и проводят тубус между ними при обязательном визуальном контроле через визирное окошко. Войдя в трахею, бронхоскоп поворачивают рукояткой к низу, чтобы его скос установился во фронтальной плоскости.

Дальнейшее продвижение тубуса осуществляют только под контролем глаза. При правильном положении тубуса всегда виден просвет трахеи. Бронхоскоп продвигают правой рукой, левой же оттягивают верхнюю челюсть больного или поворачивают его голову.

Исследование начинают с изучения просвета и стенок трахеи, обращая внимание на окраску слизистой оболочки, степень ее набухания, характер и количество секрета. Оценивают также подвижность стенок трахеи и тонус мембранозной части. Шпора бифуркации является важным анатомическим ориентиром. Она должна быть осмотрена очень тщательно, т.к. при медиастинальной локализации патологических процессов ней могут обнаруживаться изменения. Одновременно за шпорой в поле зрения бронхоскопа появляются устья правого и левого главных бронхов. При строго срединном положении бронхоскопа устье левого бронха представляется более узким, чем правого, что связано с более крутым отхождением левого бронха.

После трахеи обычно осматривают бронхи предположительно здорового легкого. Для ведения бронхоскопа в правый главный бронх лишь в редких случаях приходится слегка поворачивать голову больного в лево. Осмотрев бронхи правого легкого, бронхоскоп извлекают в трахею и, ориентируясь на штору бифуркации, переводят его в левый главный бронх. Экстубацию проводят только при восстановлении самостоятельного дыхания больного. С целью профилактики ларингоспазма перед экстубацией тщательно аспирируют содержимое ротовой полости и глотки.

Шаг седьмой: После исследования ребенок должен лежать в постели в горизонтальном положении. На случай рвоты должны быть приготовлены отсос с катетерами для удаления рвотных масс, аппарат для искусственной вентиляции легких.

Шаг восьмой: Питье и пищу дают не ранее чем через 3 часа после бронхоскопии.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ОСМОТРА

Шаг первый: Сердечные больные в основном предъявляют жалобы на одышку, сердцебиение при физическом напряжении или в покое, перебои, сопровождающиеся чувством замирания, боли в области сердца различного характера, боли в правом подреберье, отеки ног, увеличение живота, малый диурез, кашель, кровохарканье.

Шаг второй: При собирании анамнеза у сердечного больного необходимо выяснить в разделе заболеваний: были ли частые ангины, ревматизм, сифилис, сыпной тиф, дифтерия. Выясняють наличие неблагоп