Организация безопасной среды для пациента и персонала. биомеханика тела. лечебноохранительный режим.

Практическое занятие № 4

ОРГАНИЗАЦИЯ БЕЗОПАСНОЙ СРЕДЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТА И ПЕРСОНАЛА. БИОМЕХАНИКА ТЕЛА. ЛЕЧЕБНООХРАНИТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ.

Двигательный режим имеет очень важное значение для эффективности комплексного лечения больных. В настоящее время установлено, что длительная иммобилизация больных отрицательно сказывается на их лечении в связи с гиподинамией и гипокинезией. Отрицательно влияет ограничение движений и на центральную нервную систему, постоянно напоминая больному о тяжести заболевания, вызывая опасения роковых последствий при проявлении небольшой активности.

В настоящее время в клинической практике твердо наметилась тенденция к ранней активизации больных и сокращению сроков госпитального режима.

В условиях стационара в зависимости от тяжести состояния больного и задач лечения различают:

строгий постельный режим (больному не разрешаются самостоятельные движения, в том числе и смена положения), который применяется в первые часы после операции, при инфарктах миокарда, переломах позвоночного столба и других заболеваниях с целью создания больному наибольшего покоя;

постельный режим (больному разрешается самостоятельно или с помощью медицинского персонала выполнять ряд активных движений конечностями, принимать пищу, переворачиваться в постели, выполнять туалет, переходить в положение сидя), который назначается с целью повышения двигательной активности по мере улучшения состояния больного;

палатный режим, или полупостельный (больному разрешается сидеть, вставать, осторожно ходить в пределах палаты), который назначается при показаниях к расширению двигательной активности больного;

свободный режим, или общий (больному разрешается дозированная ходьба, подъемы по лестнице, прогулки и т. д.), который назначается при показаниях к тренирующему воздействию физических нагрузок.

В условиях амбулаторно-поликлинического и санаторно-курортного лечения различают:

щадящий режим (соответствует свободному режиму стационара);

щадяще-тренирующий и

тренирующий режимы, обеспечивающие улучшение физического состояния и работоспособности выздоравливающих больных.

Наиболее существенной частью двигательного режима являются физические упражнения, входящие в комплекс средств лечебной физической культуры.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ

Определение частоты дыхания.

Приготовьте секундомер или часы с секундной стрелкой, придайте больному удобное положение сидя или лежа. Возьмите больного за руку как при подсчете пульса на лучевой артерии, чтобы отвлечь его. Другую руку уложите на грудь (при грудном типе дыхания) или на живот (при брюшном типе дыхания). Посчитайте число вдохов за одну минуту. Данные внесите в температурный лист.

Определение свойств пульса на лучевой артерии

Приготовьте секундомер или часы с секундной стрелкой. Придайте больному удобное положение сидя или лежа, освободите предплечье от одежды. Охватите предплечье больного выше лучезапястного сустава так, чтобы на лучевой артерии лежали 2, 3, 4 пальцы вашей кисти, а первый служил для упора. То же самое сделайте и на второй руке больного. Обе руки подведите к грудной стенке пациента на уровень сердца. Сдавите лучевые артерии пальцами, до появления толчков, подсчитайте пульс на обеих руках раздельно и сравните пульсовые толчки. Если характер пульса одинаковый на обеих артериях, его определение проводите по одной из конечностей, если он различный - на той стороне, где пульсовые волны более выражены.

Первоначально определяют ритм пульса: если пульсовые волны появляются через равные промежутки времени - пульс ритмичный; если пульсовые волны беспорядочные - аритмичный. Частоту пульса подсчитывают за 30 секунд и умножают на 2; при аритмиях пульс подсчитывают в течение минуты. Наполнение пульса определяют сдавливая артерию с разной силой. Для выявления напряжения пульса лучевую артерию сдавливают до его исчезновения: если он не напряжен достаточно умеренное усилие; если для этого требуется значительное усилие - пульс расценивают как напряженный; если артерия сдавливается очень легко - мягкий.

ПРОСТЕЙШИЕ МАНИПУЛЯЦИИ И ПРОЦЕДУРЫ

Инъекционные процедуры.

Как элемент лечебно-охранительного режима подразумеваются лекарственные инъекции, выполняемые медсестрами по назначению врача: подкожные, внутримышечные, внутривенные; выполнение переливания крови, препаратов крови и кровезаменителей, а также забор крови на анализы. Сам врач, по имеющейся у него специальности, может выполнять и другие виды лекарственных инъекций, например, периневрально, субконъюнктивально, периартикулярно и др.

Инъекции производят только одноразовыми шприцами, иглами и системами. После выполнения манипуляции их промывают дезинфицируют и сдают для уничтожения. Кожу перед инъекцией дезинфицируют двукратным протиранием 70 градусным спиртом, можно использовать и другие антисептики на основе 70 градусного спирта.

Подкожные инъекции производят в зонах наименьшей болезненности кожи: заднебоковая поверхность плеча, лопаточная область, передняя стенка живота. Иглу используют тонкую, введение препарата должно быть только медленное. Левой рукой захватывают и приподнимают складку кожи, под нее вводят иглу и правой рукой медленно давят на поршень шприца.

Внутримышечные инъекции чаще производят в ягодичные мыщцы, хотя можно использовать любой мышечный массив - мышцы бедра, плеча и др. Иглу применяют длиной 3-4 см и вводят ее глубоко одним резким движением. Введение препарата производят медленно. В ягодичной области инъекцию выполняют в верхне-наружном квадранте. В области бедра используют наружные боковые поверхности. В области плеча лекарственные препараты вводят только в трехглавую мышцу по заднебоковой поверхности.

Для внутривенных инъекций и забора крови на анализы чаще используют локтевую вену, т. к. она расположена поверхностно, видна на глаз, малоподвижна; а пункция в локтевой ямке наименее болезненна. Но можно пунктировать и любую другую поверхностную вену, видимую на глаз. Больному придают удобное положение лежа или сидя, локтевой сустав разгибают, под него желательно подложить валик, чтобы лучше развернуть поверхность для инъекции. На плечо накладывают мягкий "венозный" жгут, просят больного поделать сжимающие движения кистью и на момент пункции удерживать ее сжатой. Легкими массажными движениями от кисти к плечу дополнительно нагнетают кровь в вену. Пункцию производят свободной иглой или присоединенной к шприцу, момент проникновения в вену определяется поступлением крови в иглу или шприц, иглу продвигают вглубь на 1-2 мм, снимают жгут и просят больного разжать кисть. Присоединяют шприц, производят забор крови на анализы (забор крови в пробирку самотеком запрещен, она должна сливаться по стенке из шприца) или производят инъекцию. Препараты вводят медленно наблюдая за состоянием больного. Если к игле подсоединяют капельницу, то иглу и приводящий конец капельницы фиксируют к коже полосками лейкопластыря и прикрывают стерильной салфеткой. После удаления иглы, место вкола обрабатывают антисептиком, накладывают шарик со спиртом, который больной удерживает сам, сгибая локоть, или его укрепляют давящей повязкой.

В отделениях реанимации и интенсивной терапии для длительной инфузии и внутривенных инъекций используют катетеризацию центральных или периферических вен. Головки катетеров прикрыты резиновым колпачком, перед инъекцией он протирается дважды спиртом. Введение препаратов производят только через колпачок, его пунктируют иглой. Системы для инфузий можно подсоединять через иглу или непосредственно через канюлю. После манипуляций катетер должен быть промыт 0,25% раствором новокаина и заполнен раствором гепарина для предупреждения его тромбирования. Колпачок всегда должен быть прикрыт стерильным шариком.

Постановка горчичников

Осмотрите горчичники: дату изготовления и срок годности. Обнажите спину больного и осмотрите кожу, наличие сыпи и раздражения - противопоказание для наложения горчичников. При нежной и чувствительной коже, покройте ее смоченной теплой водой марлевой салфеткой. Замочите горчичники в лотке с водой в 40-45 градусов на 5 минут, стряхните с них лишнюю воду. Приложите горчичники к коже стороной, покрытой горчицей, разгладьте их, сверху покройте полотенцем, больного укройте одеялом, отметьте время. Через 10-15 минут горчичники снимают, остатки горчицы убирают смоченным теплой водой полотенцем, затем вытирают насухо. Укрывают одеялом. В постели больной должен находиться не менее 30 минут.

Проведение ножной ванны

Измерьте температуру тела больного, она должна быть нормальной. Закройте форточку. Вода в тазике должна быть 40-42 градуса (определяют только водяным термометром). Погрузить ноги больного на 10-15 минут, следить за пульсом и состоянием больного. Вытереть ноги насухо, сохранить постельный режим 30 минут.

Проведение лечебных ванн

В стационарах лечебные ванны проводят в отделениях физиотерапии. Но в некоторых отделениях, например, ожоговых - их проводят непосредственно сотрудники отделения. В основном используют слабо розовый раствор марганцовки или солевые ванны. Ванна должна быть обработана антисептиками, заполнена водой 37 градусов, что определяют только водяным термометром, в объеме 70-100 литров. В ней растворяют препарат в нужной концентрации. Больной должен находиться в ванне в полусидячем положении. Уровень воды должен доходить до мечевидного отростка или соска. Продолжительность ванны 10-15 минут. В это время следят за общим состоянием больного и пульсом. Первое исследование пульса и давления проводят через минуту после начала ванны. При учащении пульса на 10 в минуту, ванну прерывают. После окончания ванны больной осторожно встает сам, но при поддержке, т.к. может быть ортостатический коллапс. Кожу протирают или промокают, можно осушить теплым феном. В постели после ванны больной должен быть не менее 30 минут.

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ

Лечебное питание - научно обоснованная система организации питания и дифференцированного использования с лечебной или профилактической целью определенных пищевых продуктов и их сочетаний, достаточных для энергообеспечения организма. Диеты, применяемые в лечебно-профилактических учреждениях основаны на разработках М.И. Певзнера и А.А. Покровского. В соответствии с основной патологией разработано 15 типовых диет, их называют столами лечебного питания.

Кроме них, для лечения некоторых видов патологии предусмотрены разгрузочные дни, со специальным подбором продуктов (молочные, яблочные, творожные, картофельные), и специальные диеты (калиевая, магниевая, Мейленграхта, Карреля и др.). Их применяют по показаниям.

По методу введения продуктов питания в желудочно-кишечный тракт различают: простое (алиментарное) питание, когда больной ест сам; зондовое, когда смеси через зонд подаются в желудок; энтерально-зондовое, когда специальные смеси со стимуляторами пристеночного пищеварения подают через двух- или трехпросветные зонды в тонкий кишечник; зондовое питание, когда питательные вещества подают через искусственные свищи - стомы. Введение питательных веществ в вену называют "парентеральным питанием".

Таблица № 2
ЛЕЧЕБНЫЕ СТОЛЫ, ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ, СОДЕРЖАНИЕ

Диета №	Показания к применению	Основное содержание продуктов
	Послеоперационный период на органах пищеварения, полубессознательное состояние, прекоматозное состояние	Крупяные отвары со сливками, некрепкие мясные бульоны, протёртые каши, кисели, фруктовые желе. Питание 5-6 раз в день, первые 2-3 дня.
1-а	Послеоперационный период на органах пищеварения, обострения язвенной болезни и острый гастрит со 2-4 дня	Протёртые каши, мясные бульоны с протёртым мясом, протёртая кашицеобразная рыба; взбитые: яйца, масло, сливки, сахар; кисель, желе
1-б	Послеоперационный период на органах пищеварения, со 2-4 дня, период реконвалесценции при язвенной болезни и гастрите до 10 дней	Мясо и рыба в виде фрикаделей, овощи в виде пюре, всё паровое или варёное; каши; хлеб, масло, яйца; напитки кроме кофе. Исключить жареное и эстрогены
	Послеоперационный период и период реконвалесценции при язвенной болезни (длительно)	Все виды продуктов без эстрогенов, в варёном, паровом приготовлении, лучше в виде суфле
	Гипоацидный гастрит, хронический колит вне выраженного обострения	Все виды продуктов с эстрогенами: томаты, перец, специи; жареный, но в измельчённом виде, без панировки
	Хронические заболевания кишечника, сопровождающиеся запорами	Преобладание кисломолочных продуктов, сырых овощей и фруктов, ревеня, хлеба грубого помола
	Энтероколиты, состояния после операций на кишечнике, сопровождающиеся диспепсическими расстройствами, поносами	Ограничение углеводов, жиров, при бродильных процессах и белков; исключение цельного молока; пища на пару, проваренная, запечённая без грубой корки, пряностей
	Гепатиты, холециститы, постхолецистэктомический синдром, панкреатиты, рефлюкс-гастриты	Исключение томатов, жиров, цельного молока, специй; ограничение соли; пища измельчённая, варёная, на пару, запечённая, жареная
	Подагра, мочекислый диатез	Исключение мяса, рыбы, грибов
	Нефриты, гипертоническая болезнь, нефропатии беременных	Резкое ограничение соли; умеренное ограничение белков и углеводов
	Ожирение различной этиологии	Исключение жиров и углеводов
	Сахарный диабет без ацидоза	Дробное питание, 6 раз в день, исключение сахара, замена на ксилит; ограничение соли, хлеба, но с повышенным содержанием белка
	Заболевания сердечно-сосудистой системы	Резкое ограничение соли и жидкости. Питание 6 раз в день. Продукты богатые калием и магнием, овощи, фрукты, запечённый картофель
	Туберкулёз	Повышенное питание по калорийности, с эстрогенами
	Заболевания нервной системы	Соответствует столу № 15
	Инфекционные болезни, состояния после операций на органах брюшной полости	Повышенное по калорийности питание, без специй и острых блюд, в виде пюре, суфле и др.
	Фосфатурия со щелочной реакцией мочи и выпадение осадка	Питание с повышенным содержанием кальция и жидкостей, витаминов; ограничение соли
	Общий стол	Без ограничений

Кормление тяжелобольных

Перед кормлением необходимо закончить все лечебные процедуры и физиологические отправления больных, убрать и проветрить палату. Умыть больного. Если пациент не может сидеть в кровати, придать ему полусидящее положение, подняв подголовник или подложив подушки под спину. Шею и грудь больного прикрыть пеленкой. Поддерживая голову через подушку, ложкой или через специальный поильник подают в рот пищу, уговаривая больного проглотить ее. Насильно заливать в рот пищу нельзя, т.к. она может попасть в дыхательные пути с формированием синдрома Мендельсона (регургитация с закупоркой дыхательных путей). После кормления пациенту дают прополоскать рот водой, протирают зубы и язык раствором марганцовки или перекиси водорода, протирают лицо мокрым полотенцем.

Кормление через стому

Для кормления через гастростому используют воронку с надетым на конец обрезком желудочного зонда диаметром 10 мм. Зонд через отверстие осторожно вводят в просвет желудка, через воронку дробно (по 50-70 мл) вливают жидкую питательную смесь: Мейленграхта, бульоны, жидкие каши, бульоны с протертым мясом и др. объемом до литра. Кожу вокруг стомы обрабатывают пастой Лассара или цинковой мазью. Закрывают ватно-марлевым тампоном. Пациент должен находиться в постели около часа.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ИССЛЕДОВАНИЯМ

Рентгеноскопия желудка

Накануне вечером легкий ужин не позднее 19 часов. С утра нельзя пить (можно полоскать рот), не принимать лекарства, не курить. В рентген кабинет пациент должен явиться в назначенное время с полотенцем, историей болезни или направлением.

Ирригоскопия

Накануне исследования перед обедом дать больному 50 г касторового масла, вечером в 18 часов 20 капель "Гуталакта". Легкий ужин не позднее 19 часов. Вечером в 20 часов и утром в 6 часов очистительные клизмы до чистой воды. Утром нельзя есть, можно пить воду. В рентген кабинет пациента доставляют своим ходом или на сидячей каталке (часто после такого массивного промывания кишечника бывает головокружение, поэтому больного нужно сопровождать) в назначенное время с полотенцем и историей болезни.

Внутривенная урография.

Накануне исследования со второй половины дня ограничить прием жидкостей. Легкий ужин не позднее 19 часов. Вечером и утром очистительная клизма до чистой воды. Утром нельзя есть, можно пить кипяченую воду. В рентген кабинет пациента доставляют с полотенцем, историей болезни в сопровождении медсестры процедурного кабинета с набором для внутривенного введения контрастных препаратов и нужной дозой препарата. Исследование проводят в присутствии врача уролога. Учитывая возможность аллергической реакции на контрастные препараты, необходима анафилактическая укладка. При наличии у больного вздутия кишечника подготовку начинают за 3 дня до исследования: стол № 4 (исключить молоко и продукты, содержащие много клетчатки для снижения брожения); активированный уголь - 2-4 таблетки 3 раза в день.

Холецистография

Подготовку начинают за 3 дня до исследования: стол № 4; активированный уголь по 2-4 таблетки в день. Накануне исследования легкий ужин не позднее 19 часов. За 10-12 часов до назначенного исследования, обычно в 20 часов, дают 3 г контрастного препарата ("Билимин", "Иопагност", "Холевид" и др.), который запивают водой; тучным больным эти препараты дают по 3 г в 20 и 22 часа. Вечером накануне и утром в день исследования очистительные клизмы с постановкой газоотводной трубки. К исследованию приготовить желчегонный завтрак: взбитые 2 куриных желтка, 50 г сметаны, 15 г масла. Через час после желчегонного завтрака доставить больного для повторной рентгенографии.

Ультразвуковые исследования

Специальная подготовка к абдоминальной сонографии не требуется, исследование желательно проводить натощак. Для гинекологического исследования, УЗИ мочевого пузыря и простаты мочевой пузырь должен быть максимально полным, поэтому за час до обследования пациенты должны выпить 600-800 мл кипяченой воды или сока. При себе иметь полотенце, пеленку или простыню.

Фиброгастроскопия

Последний прием пищи не позднее 22 часов. После этого прием воды, лекарств, курение прекращают до исследования. Премедикацию проводят по назначению врача эндоскопического кабинета. При себе иметь полотенце.

Бронхоскопия

В эндоскопический кабинет накануне подают историю болезни и рентгенограммы легких. Исследование проводят утром натощак, последний прием пищи и воды в 19 часов. За 30 минут до исследования премедикация по назначению врача эндоскопического кабинета или анестезиолога. В эндоскопический кабинет больного доставляют своим ходом, если бронхоскопия будет проводиться под местной анестезией, или на каталке, если она будет выполняться под наркозом. При себе иметь полотенце.

Забор мочи на исследование

Мочу на общий анализ берут утром, после туалета половых органов, первую порцию пациент спускает в унитаз, а в маркированную баночку выделяет до 100 мл мочи.

Для анализа мочи на сахар, по Нечипоренко, Аддису-Каковскому собирают суточную мочу с 6 до 6 часов в трехлитровую банку; утром ее взбалтывают, отливают 100 мл и с направлением доставляют в лабораторию. Мочу на билирубин, желчные пигменты, уробилин, белковые тела Бенс-Джонса в объеме до 100 мл доставляют в лабораторию сразу после мочеиспускания с направлением на необходимое исследование. Мочу по Зимницкому, после мочеиспускания в унитаз в 6 часов утра, собирают в 8 банок, маркированных по времени через 3 часа - с 9до 12, с 12 до 15 и т.д.

Практическое занятие № 4

ОРГАНИЗАЦИЯ БЕЗОПАСНОЙ СРЕДЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТА И ПЕРСОНАЛА. БИОМЕХАНИКА ТЕЛА. ЛЕЧЕБНООХРАНИТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ.

В условиях стационара в зависимости от тяжести состояния больного и задач лечения различают:

В условиях амбулаторно-поликлинического и санаторно-курортного лечения различают:

щадящий режим (соответствует свободному режиму стационара);

щадяще-тренирующий и

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ