Техника выполнения сосудистого шва Карреля.

Шов Карреля - непрерывный обвивной шов между тремя направляющими швами-держалками (рис.40).

Применяются нерассасывающиеся монофиламентные нити (пролен, этилон, мерсилен и др., № 3/0 – 10/0), атравматические иглы.

Сосуд выделяют из паравазальной клетчатки и накладывают сосудис­тые зажимы выше и ниже места ранения. Иссекают повреждённые края сосуда и избыток адвентиции, образующийся из-за большой сократимости мышечного слоя.

Выполнение сосудистого шва Карреля начинается с наложения на равном расстоянии друг от друга (120°) трех П-образных швов-держалок, проведённых через всю толщину сосуда. Один - со стороны адвентициальной оболочки, другой – интимы, отступив на 1,0 - 1,5 мм от края. При затягивании швов держалок края сосуда сближаются и

Рис. 7 Устройство кровоостанавливающего зажима.

а) замок;

б) бранша;

в) рабочая часть (губки);

г) кремальера.

Кровоостанавливающие зажимы предназначены для пережатия и последующей перевязки кровоточащих сосудов.

Кровоостанавливающий зажим Кохера представляет собой прямой или изогнутый, длиной 150-200 мм, инструмент. На концах губок имеются зубчики (два против одного), а вся их рабочая поверхность покрыта мелкими насечками. При смыкании браншей зубчик одной губки входит в прорезь между двумя зубчиками другой, плотно сдавливая кровоточащие ткани. Кровоостанавливающий зажим Кохера используется:

- для удержания сократившихся концов пересеченного сосуда в толще фиброзной ткани (ладонный и подошвенный апоневроз, сухожильный шлем и др.);

- для фиксации рассеченной брюшины и фасций во время операции.

Кровоостанавливающий зажим Бильрота аналогичен по устройству кровоостанавливающему зажиму Кохера. Отличается лишь отсутствием на рабочей поверхности губок зубчиков. Поперечная насечка на рабочей части имеется у обоих зажимов. Кровоостанавливающий зажим Бильрота может быть с прямыми или изогнутыми губками. Инструмент менее травматичен, чем кровоостанавливающий зажим Кохера и предназначен:

- для наложения лигатуры на кровоточащий пересеченный сосуд;

-

для раздавливания червеобразного отростка у основания при аппендэктомии;

- для тупого разъединения тканей во время операции;

- для вскрытия полости абсцесса и разрушения внутри его перегородок.

Кровоостанавливающий зажим типа «москит» по сравнению с кровоостанавливающими зажимами Бильрота и Кохера более короткий и легкий, рабочие губки отличаются заостренными концами. Рабочая поверхность губок имеет тонкую поперечную насечку. Кровоостанавливающий зажим типа «москит» может быть с прямыми и изогнутыми рабочими частями. Инструмент предназначен для пережатия и лигирования мелких кровоточащих сосудов.

Правила работы с кровоостанавливающими зажимами описаны в третьем разделе, а устройство и техника использования лигатурной иглы Дешана – в четвертом.

Группа вспомогательных инструментов самая многочисленная (рис.8).

Рис.8. Вспомогательные инструменты.

а), б) острый и тупой зубчатые крючки Фолькмана;

в) пластинчатый С-образный крючок Фарабефа;

г) пинцет анатомический;

д) пинцет хирургический;

е) пинцет лапчатый (русский);

ж) бельевая цапка Мейо;

з) корнцанг;

и) зонд пуговчатый;

к) зонд желобоватый.

Для расширения раны употребляют различного рода крючки: острые, тупые, пластинчатые, одно-, двух- и трезубые. Зубчатые

Кисетный шов - непрерывный серозно-мышечный шов. При нем стежки накладывают по кругу (рис.38), делая поочередно вкол и выкол со стороны серозной оболочки с захватыванием серозно-мышечного слоев. Используется указанный шов для погружения культи червеобразного от­ростка, двенадцатиперстной, тощей или подвздошной кишки, а также для ушивания небольших колотых ран желудка или кишки. После наложе­ния шва концы нити стягивают и завязывают, культя или рана при этом погружается вглубь стенки органа.

Рис.38 Схема кисетного шва.

Зет-образный шов применяется для ушивания небольших отверстий, остановки кровотечения, инвагинации культи червеобразного отростка.

Первый стежок накладывают как обычный серозно-мышечный шов, этой же нитью возвращаются назад и делают параллельный первому второй стежок, сместив его вверх или вниз на необходимое расстояние (рис.39).

Шов Альберта - непрерывный обвивной кетгутовый шов через все слои.

Вкол иглы производится со стороны слизистой оболочки, выкол - со сто­роны серозной. На другом краю раны игла проводится со стороны сероз­ной на слизистую оболочки и т.д. Шов Альберта накладывают на заднюю губу анастомоза. Линию шва Альберта погружают (перитонизируют) швами Ламбера (рис.37).

Рис.37 Схема шва Альберта.

а) шов Альберта;

б) шов Ламбера.

крючки Фолькмана и пластинчатые крючки Фарабефа используют для поверхностной ретракции. Для глубокой ретракции применяют зеркала, рабочая часть которых плоская или седловидная с отполированной до блеска поверхностью, отражающей свет, что необходимо для дополнительного освещения операционного поля.

Зубчатый крючок Фолькмана имеет ручку цельнометаллическую или с отверстием для пальца различной конфигурации. Рабочая поверхность представлена многозубчатыми (двумя, тремя, четырьмя и шестью) острыми или тупыми крючками. Острые крючки используются для удержания кожи, апоневроза и других плотных структур. Тупые крючки накладываются на более нежные ткани (мышцы, сухожилия).

Пластинчатый С-образный крючок Фарабефа представляет собой пластину с загнутыми концами и обработанной до блеска поверхностью. Предназначен для отведения крупных кровеносных сосудов и нервов, разведения краев раны и мягких тканей.

Рабочая часть почечного зеркала Федорова имеет дугообразный изгиб и соединена с рукояткой под углом 120°. Инструмент предназначен для оттеснения мягких тканей при операциях на почке и почечной лоханке.

Ранорасширитель двухстворчатый с кремальерой имеет два съемных зеркала и предназначен для разведения краев раны при операциях на органах брюшной и грудной полостей. Имеющаяся кремальера обеспечивает самоудерживание.

Пинцет предназначен для захватывания и удержания различных тканей и материалов. Состоит из двух пружинящих стальных пластин, сваренных или спаянных между собой на одном конце. Свободные концы пластин (браншей) клиновидно расходятся и носят название лапок. Чаще всего при операциях применяют пинцеты трех видов: анатомические, хирургические и лапчатые. Различаются они устройством своих хватательных лапок.

Анатомический пинцет имеет на лапках поперечную насечку. Используется для бережного удержания деликатных структур (брюшина, сосуд, нерв, кишка).

Хирургический пинцет отличается от анатомического тем, что имеет на рабочей поверхности лапок зубчики. Зубчики хирургического пинцета хорошо фиксируют ткань, но прокалывают ее вследствие чего эти пинцеты применяют для удержания более грубых образований (кожа, апоневроз).

Лапчатый (русский) пинцет имеет на браншах расширения, на которых имеются зубчики. Обладает большой фиксационной способностью, меньшей травматичностью, чем хирургический пинцет, так как имеет большую площадь захвата и большее количество зубчиков. Предназначен для удержания плотных тканей (сухожилие, кожа).

Пинцет нужно удерживать с одной стороны большим пальцем, а с другой – указательным и средним (рис.9). Нельзя пинцет держать в руке под ладонью, так как при этом заслоняется операционное поле.

Рис.9. Положение пинцета в руке.

Бельевые цапки Мейо предназначены для фиксации операционного стерильного белья. При этом только операционное поле открыто для хирурга, а вся остальная поверхность тела должна быть покрыта стерильным бельем. Рабочие губки инструмента заострены на концах и изогнуты в плоскости для лучшего захвата операционного белья. В конструкции инструмента имеется кремальера для фиксации браншей.

Зажим Микулича применяется для фиксации операционного белья к брюшине, по устройству напоминает кровоостанавливающий зажим Кохера, но кроме зубчиков имеет косую нарезку на рабочих губках.

Корнцанг предназначен для подачи стерильных инструментов и перевязочного материала, для введения тампонов и дренажей. Корнцанг имеет губки овальной формы, на рабочей поверхности которых располагается овальное углубление и косая насечка. Инструмент снабжен зубчатой кремальерой.

Рис.35 Схема шва Шмидена.

Шов Мультановского - непрерывный сквозной кетгутовый шов с затя­гиванием нити изнутри. Стенка кишки прошивается в следующем порядке: слизистая оболочка - серозная оболочка, серозная оболочка - слизистая оболочка, т.е. изнутри кнаружи, снаружи внутрь. При наложении шва после проведения стежка нить пропускают в петлю "взахлест" (рис.36).

При затягивании нити, также как и при выполнении шва Шмидена, сли­зистая оболочка вворачивается внутрь, а серозная оболочка соприкасает­ся с серозной. Шов Мультановского производится на задней губе анастомоза. Линию шва Мультановского и Шмидена с наружной поверхности укрывают швами Ламбера.

Рис.36 Схема шва Мультановского.

Шов В. П. Матешука - узловой подслизисто-мышечно-серозный шов. Этот шов накладывается при формировании желудочно-кишечного или межкишечного соустья только на переднюю стенку анастомоза. Вкол иглы произ­водится со стороны среза полого органа на границе между слизистым и подслизистым слоями, выкол - со стороны серозной оболочки, на дру­гом краю раны игла проводится в обратном направлении. В результате при стягивании и завязывании концов нити узелок вместе с усиками скрываются в глубине (рис.34); он направлен внутрь - к слизистой оболочке. В клинике В.П.Матешука шов этот применялся всегда в однорядном варианте, даже при формировании соустий на толстой кишке.

В тоже время ряд авторов указывают, что шов Матешука в однорядном варианте ненадежен и опасен проникновением кишечного содержимого в брюшную полость.

Рис.34 Схема шва В.П.Матешука.

Шов Шмидена представляет собой непрерывный сквозной шов с затяги­ванием нити снаружи. Шов накладывается кетгутом. Вкол иглы произво­дится всегда со стороны слизистой оболочки, а выкол со стороны се­розного покрова. При затягивании нити слизистая оболочка вворачи­вается внутрь, а серозная соприкасается с серозной (рис.35). Чем дальше от края прокалывают стенку кишки, тем лучше и на большей пло­щади соприкасаются серозные поверхности. Чрезмерное же вворачивание стенки полого органа может привести к сужению его просвета. Шов Шмидена выполняют на передней губе анастомоза, а также его используют для ушивания ран передней стенки полых органов.

К общехирургическим инструментам относят также зонды. Зонды пуговчатые применяют для выявления свищевых ходов, инородных тел. Желобоватые зонды используют для защиты нижележащих тканей при рассечении скальпелем фасций и апоневрозов.

Соединение тканей производят либо кровавым способом (наложение швов), либо не кровавым (с помощью металлических скобок или липкого пластыря).

Наложение швов – самый частый способ соединения тканей. Материалом для швов являются шелк, кетгут, капрон и др. Швы накладываются с помощью иглы и иглодержателя (рис.10).

Рис.10 Инструменты для соединения тканей.

а) иглодержатель Гегара;

б) иглы колющие;

в) иглы колюще-режущие;

г) игла прямая;

д) пинцет для наложения и снятия металлических скобок Мишеля;

е) скобки Мишеля.

Иглодержатель – хирургический инструмент, предназначенный для удержания хирургической иглы во время ее проведения через ткани при наложении швов. Иглодержатель Гегара по конструкции имеет сходство с кровоостанавливающим зажимом. В деталях строения выделяют различия. Рабочие губки иглодержателя короткие, массивные и тупоконечные и предназначены для прочного удержания иглы. На внутренней поверхности рабочих губок имеется перекрещивающаяся нарезка, может быть продольная бороздка или алмазное покрытие (алмазный порошок, зерна которого закреплены слоем гальванического покрытия). Положение иглодержателя в руке показано на рисунке 11.

Рис.11 Положение иглодержателя в руке.

Хирургические иглы различаются по форме, диаметру и длине. По форме хирургические иглы могут быть прямыми и изогнутыми.

Изогнутые хирургические иглы отличаются друг от друга по длине окружности, частью которой они являются (3/8, 1/2, 5/8 и др.).

По характеру воздействия на ткани хирургические иглы делят на травматические и атравматические.

Травматическая хирургическая игла имеет ушко, через которое вдевается нить. При этом нить, продетая через ушко, складывается вдвое и оказывает травматическое воздействие на ткани.

В хирургической игле различают следующие части: конец иглы, тело иглы, посадочная площадка, ушко иглы (рис.12).