Общий хирургический инструментарий, правила пользования.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Сведения, необходимые для освоения практических навыков по оперативной хирургии не систематизированы и разбросаны по многочисленным руководствам, что делает их малодоступными в процессе обучения большинству студентов.

На основании данных литературы и практического опыта преподавания дисциплины, а также в соответствии с учебной программой по оперативной хирургии для студентов лечебно-профилактического факультета высших медицинских учебных заведений 1997 года мы попытались помочь студентам овладеть необходимыми практическими навыками.

Пособие без ущерба для программы и учебного плана освобождено от излишней фразеологической (текстовой) нагрузки, редакционно адаптировано к уровню русскоязычной подготовки иностранных студентов 3-4 курсов.

Изложение текста сопровождается большим количеством иллюстраций, выполненных на кафедре, а также заимствованных из отечественных и зарубежных руководств.

Настоящее пособие может быть использовано в учебном процессе не только иностранными студентами, но и студентами других факультетов и отделений при подготовке к практическим занятиям, зачетам и экзаменам.

Авторы выражают благодарность доценту З.А.Дундарову и доценту В.Н.Ждановичу за ценные замечания и предложения по форме и содержанию настоящего пособия, а также работу по компьютерной верстке пособия сотруднику ООО «Пожтехснаб» специалисту по обеспечению деятельности Масальскому А.Ю.

В связи с тем, что настоящая книга является первой попыткой создания подобного учебного пособия, все предложения и замечания читателей будут приняты с большой благодарностью.

Авторы

Рис.45 Техника трахеотомии: введение канюли в трахею.

снизу вверх (при верхней трахеотомии 2-3 хрящ трахеи, средний - 3-4 хрящ, нижний - 5-6 хрящ).

Вскрытие трахеи сопровождается кашлем с выделением мокроты. После прекращения кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щиток ее в сагиттальной плоскости (рис.45). Диаметр канюли должен соответствовать длине разреза трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. При правильном стоянии канюли можно ощутить струю воздуха, выходящую синхронно дыханию.

Начиная от углов, рану послойно зашивают по направлению к канюле.

Под канюлю подводят небольшую марлевую салфетку, а затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ушкам и завязав их сзади, на шее больного.

Рис.44 Техника трахеотомии: трахея фиксирована острым крючком, начало рассечения ее хрящей.

К инструментам для разъединения тканей относят скальпели, ампутационные и резекционные ножи, ножницы (рис.1).

Рис.1. Инструменты для разъединения тканей.

а) скальпель брюшистый;

б) скальпель остроконечный;

в) нож резекционный прямой;

г) нож ампутационный;

д) ножницы тупоконечные;

е) ножницы остроконечные;

ж) ножницы Купера;

з) ножницы Рихтера;

и) ножницы сосудистые.

Скальпель – хирургический инструмент с острой заточкой, применяемый для разъединения мягких тканей.

Различают общехирургические и специальные скальпели (офтальмологические и др.). Общехирургические скальпели могут быть цельноштампованные и со съемными лезвиями. Общехирургические цельноштампованные скальпели выпускают двух видов: остроконечные и брюшистые. В зависимости от длины лезвия они могут быть: большие (длина лезвия 46, 50 мм), средние (длина лезвия 40, 42 мм) и малые (длина лезвия 30, 32 мм).

Скальпель имеет ручку и лезвие; на лезвии различают острие, спинку и брюшко (рис.2).

Рис.2. Остроконечный скальпель.

а) ручка;

б) лезвие;

в) спинка лезвия;

г) брюшко лезвия;

д) кончик лезвия.

Ручка общехирургического скальпеля плоская и поверхность ее слегка шероховатая. Ручка офтальмологического скальпеля четырехгранная. В настоящее время широкое применение получили скальпели со съемными лезвиями. Лезвия к таким скальпелям выпускают трех видов: остроконечные, брюшистые и радиусные, имеющие целевое назначение.

Брюшистый скальпель применяют для производства длинных линейных разрезов на поверхности тела, остроконечный – для глубоких разрезов и проколов.

Существуют три основных способа держания в руке скальпеля: в виде смычка, в виде писчего пера и в виде столового ножа (рис.3).

собой сросшиеся по сре­динной линии листки второй и третьей фасций и обозначающую промежуток между мышцами, листки эти разрезают по желобоватому зонду. После чего выявляются грудино-подъязычные мышцы, которые тупо разъединяют и разводят в стороны. Раздвинув мышцы, определяют перстневидный хрящ и лежащим под ним перешеек щитовидной железы.

Рис.43 Набор инструментов для трахеотомии:

а) острый крючок для удержания трахеи и гортани;

б) расширитель трахеи;

в) трахеотомическая канюля.

Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу в поперечном направлении. После чего тупо отделяют перешеек вместе с покрывающей его сзади фасцией от трахеи и отодви­гают его тупым путем кверху или книзу в зависимости от вида трахео­томии, обнажая кольца трахеи. Гортань фиксируют, чтобы облегчить рассечение трахеи, прокалывая однозубым крючком дугу перстневидного хряща или перстнетрахеальную или перстнещитовидную связку. С помощью указанного крючка подтягивают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет ука­зательный палец сбоку от лезвия и, не доходя до кончика ножа на 1 см, рассекает 2-3 хряща (рис.44) трахеи

Рис.42 Венесекция и укрепление иглы для внутривенных вливаний.

а) наложен жгут;

б) вена обнаружена;

в) вена рассечена;

г) канюля введена и закреплена лигатурой;

д) после введения канюли или иглы наложены швы на рану; иглу или резиновую трубку фиксируют к коже полосками липкого пластыря.

Рис.41 Сухожильный шов Кюнео.

Рис.5 Положение ножниц в руке.

Такая манера держания ножниц позволяет удержать их в руке прочно и устойчиво.

Ножницы обладают не только режущим свойством, но и раздавливающим. Поэтому нельзя применять ножницы для рассечения кожи, мышц, сухожилий и паренхиматозных органов. Ножницы более подходят для рассечения тонкослойных образований: фасций, апоневрозов, брюшины и т. д.

Также как и скальпелем, режущие движения ножницами нужно производить быстро и четко. Медленное, вялое кромсание приводит к излишней травматизации тканей, образованию лишенных питания лоскутов, что недопустимо.

Наиболее часто употребляют тупоконечные ножницы прямые и изогнутые по плоскости (Купера). Их преимущество состоит в том, при продвижении вперед не ранят ткани, так как имеют тупые концы. Изогнутые по оси ножницы Рихтера используют для рассечения мозговых оболочек. Для снятия марлевых и гипсовых повязок применяются специальные перевязочные ножницы Листера, изогнутые по оси с пуговкой на бранше. Существуют ножницы специального назначения: глазные, сосудистые и др.

К кровоостанавливающим инструментам относят следующие наиболее распространенные кровоостанавливающие зажимы Кохера, Бильрота, типа «москит», а также лигатурную иглу Дешана.

Рис. 6 Кровоостанавливающие инструменты.

а) зажим Кохера;

б) зажим Бильрота;

в) зажим типа «москит»;

г) лигатурная игла Дешана.

Кровоостанавливающий зажим состоит из двух бранш, соединенных между собой при помощи замка. На каждой бранше различают прикольцевую часть и кольцо для пальца. Конец бранши противоположный кольцу носит название рабочей части. Рабочая часть (губка) может иметь нарезку и зубцы. Вблизи колец на приколцевых частях браншей имеется устройство для фиксации бранш-кремальера, представляющая собой металлическую полоску с тремя зубцами (рис.7).

выворачиваются. В результате происходит плотное соприкосновение интимы одного конца сосуда с интимой другого.

При растягивании швов держалок стенка сосуда принимает форму треуго­льной призмы. Ассистент, захватив держалки кровоостанавливающими зажи­мами, натягивает их так, что линия будущего шва лежит прямо перед хирургом, который, подхватив края сосудистым пинцетом, накладывает непрерывный обвивной шов атравматической иглой на расстоянии от 0,5 до 1,0 мм между стежками на каждую грань в отдельности. Ассистент в это время натягивает нить, не давая распуститься уже наложенным стежкам. Сделав первые два-три стежка, начальный конец непрерывного шва связывает с одной из нитей шва-держалки. После окончания непрерывного шва другой конец нити связывают со вторым швом-держалкой, следя чтобы при этом шов не был стянут и не гофрировал стенку сосуда. Аналогичным способом накладывают непрерывный шов на две другие грани. Растягивание сшиваемых концов сосудов в трёх направлениях предупреждает захватывание в шов противоположной стенки сосуда.

Перед завязыванием последнего стежка приоткрывают дистально наложен­ный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальный сосудистый зажим.

При отсутствии значительного кровотечения снимают проксимально расположенный зажим и прикладывают к сосуду на несколько минут тампон с целью остановки кровотечения по линии шва.

Рис.40 Техника сосудистого шва Карреля

а) края сосуда сближены тремя швами-держалками;

б) сшивание сосуда непрерывным обвивным швом.

При завязывании нити укрывается поверхность, расположенная под нитью.

Рис.39 Схема зет-образного шва.

Рис. 7 Устройство кровоостанавливающего зажима.

а) замок;

б) бранша;

в) рабочая часть (губки);

г) кремальера.

Кровоостанавливающие зажимы предназначены для пережатия и последующей перевязки кровоточащих сосудов.

Кровоостанавливающий зажим Кохера представляет собой прямой или изогнутый, длиной 150-200 мм, инструмент. На концах губок имеются зубчики (два против одного), а вся их рабочая поверхность покрыта мелкими насечками. При смыкании браншей зубчик одной губки входит в прорезь между двумя зубчиками другой, плотно сдавливая кровоточащие ткани. Кровоостанавливающий зажим Кохера используется:

- для удержания сократившихся концов пересеченного сосуда в толще фиброзной ткани (ладонный и подошвенный апоневроз, сухожильный шлем и др.);

- для фиксации рассеченной брюшины и фасций во время операции.

Кровоостанавливающий зажим Бильрота аналогичен по устройству кровоостанавливающему зажиму Кохера. Отличается лишь отсутствием на рабочей поверхности губок зубчиков. Поперечная насечка на рабочей части имеется у обоих зажимов. Кровоостанавливающий зажим Бильрота может быть с прямыми или изогнутыми губками. Инструмент менее травматичен, чем кровоостанавливающий зажим Кохера и предназначен:

- для наложения лигатуры на кровоточащий пересеченный сосуд;

-

для раздавливания червеобразного отростка у основания при аппендэктомии;

- для тупого разъединения тканей во время операции;

- для вскрытия полости абсцесса и разрушения внутри его перегородок.

Кровоостанавливающий зажим типа «москит» по сравнению с кровоостанавливающими зажимами Бильрота и Кохера более короткий и легкий, рабочие губки отличаются заостренными концами. Рабочая поверхность губок имеет тонкую поперечную насечку. Кровоостанавливающий зажим типа «москит» может быть с прямыми и изогнутыми рабочими частями. Инструмент предназначен для пережатия и лигирования мелких кровоточащих сосудов.

Правила работы с кровоостанавливающими зажимами описаны в третьем разделе, а устройство и техника использования лигатурной иглы Дешана – в четвертом.

Группа вспомогательных инструментов самая многочисленная (рис.8).

Рис.8. Вспомогательные инструменты.

а), б) острый и тупой зубчатые крючки Фолькмана;

в) пластинчатый С-образный крючок Фарабефа;

г) пинцет анатомический;

д) пинцет хирургический;

е) пинцет лапчатый (русский);

ж) бельевая цапка Мейо;

з) корнцанг;

и) зонд пуговчатый;

к) зонд желобоватый.

Для расширения раны употребляют различного рода крючки: острые, тупые, пластинчатые, одно-, двух- и трезубые. Зубчатые

Кисетный шов - непрерывный серозно-мышечный шов. При нем стежки накладывают по кругу (рис.38), делая поочередно вкол и выкол со стороны серозной оболочки с захватыванием серозно-мышечного слоев. Используется указанный шов для погружения культи червеобразного от­ростка, двенадцатиперстной, тощей или подвздошной кишки, а также для ушивания небольших колотых ран желудка или кишки. После наложе­ния шва концы нити стягивают и завязывают, культя или рана при этом погружается вглубь стенки органа.

Рис.38 Схема кисетного шва.

Зет-образный шов применяется для ушивания небольших отверстий, остановки кровотечения, инвагинации культи червеобразного отростка.

Первый стежок накладывают как обычный серозно-мышечный шов, этой же нитью возвращаются назад и делают параллельный первому второй стежок, сместив его вверх или вниз на необходимое расстояние (рис.39).

Шов Альберта - непрерывный обвивной кетгутовый шов через все слои.

Вкол иглы производится со стороны слизистой оболочки, выкол - со сто­роны серозной. На другом краю раны игла проводится со стороны сероз­ной на слизистую оболочки и т.д. Шов Альберта накладывают на заднюю губу анастомоза. Линию шва Альберта погружают (перитонизируют) швами Ламбера (рис.37).

Рис.37 Схема шва Альберта.

а) шов Альберта;

б) шов Ламбера.

крючки Фолькмана и пластинчатые крючки Фарабефа используют для поверхностной ретракции. Для глубокой ретракции применяют зеркала, рабочая часть которых плоская или седловидная с отполированной до блеска поверхностью, отражающей свет, что необходимо для дополнительного освещения операционного поля.

Зубчатый крючок Фолькмана имеет ручку цельнометаллическую или с отверстием для пальца различной конфигурации. Рабочая поверхность представлена многозубчатыми (двумя, тремя, четырьмя и шестью) острыми или тупыми крючками. Острые крючки используются для удержания кожи, апоневроза и других плотных структур. Тупые крючки накладываются на более нежные ткани (мышцы, сухожилия).

Пластинчатый С-образный крючок Фарабефа представляет собой пластину с загнутыми концами и обработанной до блеска поверхностью. Предназначен для отведения крупных кровеносных сосудов и нервов, разведения краев раны и мягких тканей.

Рабочая часть почечного зеркала Федорова имеет дугообразный изгиб и соединена с рукояткой под углом 120°. Инструмент предназначен для оттеснения мягких тканей при операциях на почке и почечной лоханке.

Ранорасширитель двухстворчатый с кремальерой имеет два съемных зеркала и предназначен для разведения краев раны при операциях на органах брюшной и грудной полостей. Имеющаяся кремальера обеспечивает самоудерживание.

Пинцет предназначен для захватывания и удержания различных тканей и материалов. Состоит из двух пружинящих стальных пластин, сваренных или спаянных между собой на одном конце. Свободные концы пластин (браншей) клиновидно расходятся и носят название лапок. Чаще всего при операциях применяют пинцеты трех видов: анатомические, хирургические и лапчатые. Различаются они устройством своих хватательных лапок.

Анатомический пинцет имеет на лапках поперечную насечку. Используется для бережного удержания деликатных структур (брюшина, сосуд, нерв, кишка).

Хирургический пинцет отличается от анатомического тем, что имеет на рабочей поверхности лапок зубчики. Зубчики хирургического пинцета хорошо фиксируют ткань, но прокалывают ее вследствие чего эти пинцеты применяют для удержания более грубых образований (кожа, апоневроз).

Лапчатый (русский) пинцет имеет на браншах расширения, на которых имеются зубчики. Обладает большой фиксационной способностью, меньшей травматичностью, чем хирургический пинцет, так как имеет большую площадь захвата и большее количество зубчиков. Предназначен для удержания плотных тканей (сухожилие, кожа).

Пинцет нужно удерживать с одной стороны большим пальцем, а с другой – указательным и средним (рис.9). Нельзя пинцет держать в руке под ладонью, так как при этом заслоняется операционное поле.

Рис.9. Положение пинцета в руке.

Бельевые цапки Мейо предназначены для фиксации операционного стерильного белья. При этом только операционное поле открыто для хирурга, а вся остальная поверхность тела должна быть покрыта стерильным бельем. Рабочие губки инструмента заострены на концах и изогнуты в плоскости для лучшего захвата операционного белья. В конструкции инструмента имеется кремальера для фиксации браншей.

Зажим Микулича применяется для фиксации операционного белья к брюшине, по устройству напоминает кровоостанавливающий зажим Кохера, но кроме зубчиков имеет косую нарезку на рабочих губках.

Корнцанг предназначен для подачи стерильных инструментов и перевязочного материала, для введения тампонов и дренажей. Корнцанг имеет губки овальной формы, на рабочей поверхности которых располагается овальное углубление и косая насечка. Инструмент снабжен зубчатой кремальерой.

Рис.35 Схема шва Шмидена.

Шов Мультановского - непрерывный сквозной кетгутовый шов с затя­гиванием нити изнутри. Стенка кишки прошивается в следующем порядке: слизистая оболочка - серозная оболочка, серозная оболочка - слизистая оболочка, т.е. изнутри кнаружи, снаружи внутрь. При наложении шва после проведения стежка нить пропускают в петлю "взахлест" (рис.36).

При затягивании нити, также как и при выполнении шва Шмидена, сли­зистая оболочка вворачивается внутрь, а серозная оболочка соприкасает­ся с серозной. Шов Мультановского производится на задней губе анастомоза. Линию шва Мультановского и Шмидена с наружной поверхности укрывают швами Ламбера.

Рис.36 Схема шва Мультановского.

Шов В. П. Матешука - узловой подслизисто-мышечно-серозный шов. Этот шов накладывается при формировании желудочно-кишечного или межкишечного соустья только на переднюю стенку анастомоза. Вкол иглы произ­водится со стороны среза полого органа на границе между слизистым и подслизистым слоями, выкол - со стороны серозной оболочки, на дру­гом краю раны игла проводится в обратном направлении. В результате при стягивании и завязывании концов нити узелок вместе с усиками скрываются в глубине (рис.34); он направлен внутрь - к слизистой оболочке. В клинике В.П.Матешука шов этот применялся всегда в однорядном варианте, даже при формировании соустий на толстой кишке.

В тоже время ряд авторов указывают, что шов Матешука в однорядном варианте ненадежен и опасен проникновением кишечного содержимого в брюшную полость.

Рис.34 Схема шва В.П.Матешука.

Шов Шмидена представляет собой непрерывный сквозной шов с затяги­ванием нити снаружи. Шов накладывается кетгутом. Вкол иглы произво­дится всегда со стороны слизистой оболочки, а выкол со стороны се­розного покрова. При затягивании нити слизистая оболочка вворачи­вается внутрь, а серозная соприкасается с серозной (рис.35). Чем дальше от края прокалывают стенку кишки, тем лучше и на большей пло­щади соприкасаются серозные поверхности. Чрезмерное же вворачивание стенки полого органа может привести к сужению его просвета. Шов Шмидена выполняют на передней губе анастомоза, а также его используют для ушивания ран передней стенки полых органов.

К общехирургическим инструментам относят также зонды. Зонды пуговчатые применяют для выявления свищевых ходов, инородных тел. Желобоватые зонды используют для защиты нижележащих тканей при рассечении скальпелем фасций и апоневрозов.

Соединение тканей производят либо кровавым способом (наложение швов), либо не кровавым (с помощью металлических скобок или липкого пластыря).

Наложение швов – самый частый способ соединения тканей. Материалом для швов являются шелк, кетгут, капрон и др. Швы накладываются с помощью иглы и иглодержателя (рис.10).

Рис.10 Инструменты для соединения тканей.

а) иглодержатель Гегара;

б) иглы колющие;

в) иглы колюще-режущие;

г) игла прямая;

д) пинцет для наложения и снятия металлических скобок Мишеля;

е) скобки Мишеля.

Иглодержатель – хирургический инструмент, предназначенный для удержания хирургической иглы во время ее проведения через ткани при наложении швов. Иглодержатель Гегара по конструкции имеет сходство с кровоостанавливающим зажимом. В деталях строения выделяют различия. Рабочие губки иглодержателя короткие, массивные и тупоконечные и предназначены для прочного удержания иглы. На внутренней поверхности рабочих губок имеется перекрещивающаяся нарезка, может быть продольная бороздка или алмазное покрытие (алмазный порошок, зерна которого закреплены слоем гальванического покрытия). Положение иглодержателя в руке показано на рисунке 11.

Рис.11 Положение иглодержателя в руке.

Хирургические иглы различаются по форме, диаметру и длине. По форме хирургические иглы могут быть прямыми и изогнутыми.

Изогнутые хирургические иглы отличаются друг от друга по длине окружности, частью которой они являются (3/8, 1/2, 5/8 и др.).

По характеру воздействия на ткани хирургические иглы делят на травматические и атравматические.

Травматическая хирургическая игла имеет ушко, через которое вдевается нить. При этом нить, продетая через ушко, складывается вдвое и оказывает травматическое воздействие на ткани.

В хирургической игле различают следующие части: конец иглы, тело иглы, посадочная площадка, ушко иглы (рис.12).

Рис.33 Схема шва Ламбера

Рис.31 П-образный шов апоневроза.

П-образный шов с образованием дубликатуры апоневроза применяется при грыжах передней брюшной стенке. Для его наложения необходима широ­кая мобилизация краев рассеченного апоневроза (2,5 - 3,0 см). Вкол иг­лы производится на расстоянии 1,5 - 2,0 см от края (рис.32). Нить проводится через всю толщу апоневроза, выкол - на внутренней поверхности этого же края апоневроза. На противоположном крае апоневроза на таком же расстояние на наружной поверхности и параллельно линии разреза произво­дится вкол и выкол через 1,0 - 1,5 см. В обратном направлении сквозной вкол осуществляется со стороны внутренней поверхности апоневроза. Выкол должен быть симметричен месту вкола и находиться на расстоянии, равном длине стежка на противоположном крае. При затягивании узла один край апо­невроза заходит на другой, образуя дубликатуру. Свободный край дубликатуры следует прошить отдельными узловыми швами.

Рис.32 П-образный шов с образованием дубликатуры апоневроза.

Рис.12 Хирургическая игла.

а) конец иглы;

б) тело иглы;

в) посадочная площадка;

г) ушко иглы.

Тело хирургической иглы на поперечном срезе может иметь круглую форму, такую иглу называют колющей (конической). Если игла имеет трехгранную форму, ее называют колюще-режущей.

Колюще-режущие (трехгранные) хирургические иглы применяют для прошивания плотных тканей (кожа, апоневроз). Колющие иглы используют для прошивания стенок полых и тканей паренхиматозных органов брюшной полости.

Обычные колюще-режущие и колющие иглы имеют двойное механическое ушко.

Атравматическая хирургическая игла соединена с нитью по типу конец в конец. Это обеспечивает лучшее прохождение иглы и минимальную травматизацию прошиваемых тканей. Такие иглы применяются для наложения сосудистого шва, шва нерва.

Иглу фиксируют на расстоянии 1-1,5 мм от носика иглодержателя таким образом, чтобы 2/3 ее, считая от острия, оставалось свободным. Нельзя захватывать иглу за ушко. Это приводит к поломке иглы. Лигатуру вдевают в ушко хирургической иглы путем надавливания сверху. Затем лигатуру протягивают так, чтобы она была двойной на протяжении 1/3 (рис.13).

Рис.13 Техника вдевания нити в иглу.

а) положение иглодержателя и нити в руках;

б) вдевание нити в ушко иглы;

в) положение нити в хирургической игле.

Рабочей частью сочетанного инструмента (игла + иглодержатель) является сама игла. Все приемы работы хирурга должны быть приспособлены к движению именно ее. Вкалывая иглу, ее острый кончик ставят перпендикулярно прокалываемой поверхности, затем продвигают вращательным движением кисти из положения пронации в положение супинации. Это движение должно совершаться быстро и легко по ходу кривизны иглы. Обязательным вспомогательным инструментом при наложении любого шва является пинцет, служащий как для удержания прошиваемых тканей, так и для подхватывания иглы. Производить эти манипуляции пальцами недопустимо.

Для соединения кожи может применяться бескровный метод с помощью скобок Мишеля. Края кожной раны сближают хирургическими пинцетами. Затем хирург использует специальный пинцет, который имеет перекрещивающиеся бранши, на рабочей поверхности которых располагаются особые выступы для помещения на них металлической скобки Мишеля. Соединение кожи производится путем сдавления скобок Мишеля. Скобки накладываются перпендикулярно ране на расстоянии 1,0-1,5 см друг от друга. Снимают их тем же инструментом, что и накладывают. Выступы на

Узловой шов с образованием дубликатуры апоневроза (шов Ширака-Сика) накладывается на широко мобилизованные края рассеченного апонев­роза (2,5 - 3,0 см). На одном крае апоневроза производится на расстоя­нии 0,7 - 1,0 см от линии разреза сквозной вкол снаружи во внутрь (рис.30)

Затем переходят на противоположный край, где на таком же рас­стоянии от линии разреза (0,7 - 1,0 см) вначале производится вкол и через 1,0 - 1,5 см выкол от места вкола. При завязывании узла образует­ся дубликатура, обеспечивающая соприкосновение по всей линии стежка.

Рис.30 Узловой шов с образованием дубликатуры апоневроза (шов Ширака-Сика).

П-образный шов апоневроза накладывается при расхождении краёв апо­невроза и преследует цель предупреждения прорезания наложенных швов.

Вкол иглы производится на одном крае, а выкол симметрично на другом, не прерываясь, отступая 1,5 - 2,0 см от ранее наложенного стежка (рис.31).

Нить проводится аналогичным образом в обратном направлении через оба края апоневроза. Выкол иглы производится на одном и том же крае апонев­роза, что и вкол. При завязывании узлов края апоневроза приходят в соп­рикосновение со своими внутренними поверхностями.

Рис.29 Узловой шов апоневроза.

браншах пинцета для наложения и снятия скобок Мишеля вводят в оба ушка скобки и нажатием на бранши выпрямляют ее, освобождая кожу.

Рис.26 П-образный мышечный шов при разъединении поперечно ходу мышечных волокон

Техника наложения 8-образного мышечного шва также определяется характером разъединения мышцы: по ходу мышечных волокон (рис.27) или поперечно их направлению (рис.28)

Если мышца разъединена по ходу мышечных волокон, то вкол и выкол производится на одной стороне раны на расстоянии 1,0 см от края и через 1,5 см -2,0 см друг от друга.

Переход на противоположную сторону осуществляется по диагонали, на другом крае раны вкол и выкол производится

Способов завязывания узлов столько, сколько существует хирургов. Лучшим способом завязывания узла можно считать тот, которым Вы овладели в совершенстве.

На рисунке (рис.15) представлена последовательность завязывания узла левой рукой, правая рука выполняет роль держалки.

Рис.15 Способ завязывания узла.

1) исходное положение;

2) образование перекреста нитей (петли);

3) начало момента проведения нити через петлю и последующее смыкание 1-го и 2-го пальцев;

4) момент проведения нити через петлю, подведение нити под палец-толкатель;

5) проведение нити через петлю;

6) момент перехватывания нити;

7) начало момента затягивания узла;

8) продолжение момента затягивания узла;

9) перехватывание концов нити;

10) низведение узла указательными пальцами до уровня тканей.

Рис.24 Узловой мышечный шов

Техника наложения П-образного мышечного шва определяется способом разъединения мышцы: по ходу мышечных волокон (рис.25) или поперечно их направлению (рис.26).

Если мышца разъединена по ходу мышечных волокон, то вкол и выкол проводится параллельно линии разъединения. Вкол - на расстоянии 1,0 см от края раны, выкол - через 1,5-2,0 см по тому же краю. Переход на противоположную сторону на уровне места выкола. Вкол и выкол в обратном направлении: вкол на расстоянии 1,0 см от края раны, выкол по тому же краю через 1,5 см.

Если мышца разъединена поперечно ходу мышечных волокон, то вкол производится на расстоянии 1,0 см от края раны, выкол - на другой стороне раны на 1,0 см от края. Обратный ход иглы осуществляется следующим образом: отступая 1,5-2,0 см от места

Рис.23 Техника снятия узлового кожного шва.

а) пинцетом захватывают и смещают узел;

б) под нить подводят нижнее лезвие ножниц.

Техника соединения мышц.

Наложенный на мышцу шов не должен сдавливать кровеносные сосуды и нервные стволы, залегающие параллельно мышечным во­локнам. Этим избегаем атрофии мышечных пучков или их некроза.

При завязывании лигатуры следует затягивать узел только до соприкосновения краёв раны.

На мышцы целесообразно накладывать П - или 8 - образные швы потому, что они образованы нитями параллельно расположенными пу­чкам мышечных волокон. Наложенный на мышцу шов не должен вызывать её расслаивания или прорезания лигатуры. При этом следует стремиться захватить в шов покрывающую мышцу фасцию.

приём лучше, если зубчики прокалывают не сосуд, а околососудистую ткань.

При захватывании кровеносных сосудов следует стремиться к тому, чтобы в зажим попадало по возможности меньше окружающих тканей. В противном случае, после наложения лигатуры, образующиеся объёмные участки ткани лишённой питания отрицательно повлияет на процесс заживления.

Наложенный кровоостанавливающий зажим не следует без особой надобности смещать и тянуть. Для наложения лигатуры на захваченный сосуд зажим можно только слегка подтянуть кверху. Достигается это переводом зажима в более горизонтальное положение (рис.16) и последующим приподниманием (без смещения в сторону) носика. Это облегчает затягивание лигатуры, узел которой должен лечь под носик. При наложении одной лигатуры на два небольших рядом расположенных сосуда нужно сблизить и приподнять носики зажимов и развести ручки.

Снимать кровоостанавливающий зажим можно только тогда, когда первый виток лигатуры затянут. Затем завязывают второй узел, и свободный конец нити срезают.

В тех случаях, когда, после наложения кровоостанавливающего зажима кровотечение не останавливается в связи с тем, что сократившийся сосуд глубоко уходит в окружающую клетчатку, тогда кровоточащее место прошивают зет-образным швом.

Важное значение имеет отбор кровоостанавливающих зажимов. Зажим должен действовать мягко, но в тоже время зубцы кремальеры сцепляться прочно. Губки (рабочие части) должны быть пригнаны точно и быть абсолютно одинаковой длины. Зубчики зажима Кохера должны точно входить один в другой без перекоса. Кровоостанавливающие зажимы с малейшей неисправностью не следует использовать.

Рис.1