Купирование приступа стенокардии

1. усадить больного с опущенными ногами;

— таблетки нитроглицерина или аэрозоль по 0,4—0,5 мг под язык трижды через каждые 3 мин;

— коррекция артериального давления и сердечного ритма.

2. При сохраняющемся приступе стенокардии:

— оксигенотерапия;

— адекватное обезболивание имеющимися средствами;

— регистрация ЭКГ

— при стенокардии напряжения — анаприлин 40 мг под язык (5-10 мг внутривенно), при вариантной стенокардии — нифедипин 10 мг под язык или в каплях внутрь;

— гепарин 10 000 ЕД внутривенно (при отсутствии противопоказаний);

— 0,125 г ацетилсалициловой кислоты внутрь, предварительно разжевав.

3. В зависимости от выраженности боли, возраста, состояния:

— фентанил (0,05—0,1 мг), или промедол (10—20 мг), или буторфанол (1-2 мг), или анальгин (2,5 г) с 2,5—5 мг дроперидола медленно внутривенно.

4. При желудочковых экстрасистолах III—V градаций:

— лидокаин внутривенно медленно 1—1,5 мг/кг, затем каждые 5 мин по 0,5—0,75 мг/кг до эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг. Для продления эффекта — лидокаин до 5 мг/кг внутримышечно.

5. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда — госпитализировать больного.

Инфаркт миокарда

1.нитроглицерин таблетки или аэрозоль по 0,4—0,5 мг сублингвально, повторно.

2. Для обезболивания (в зависимости от возраста, состояния):

— нейролептаналгезия: фентанил 0,05-0,1 мг, либо морфин до 10 мг, либо промедол 10-20 мг, либо буторфанол 1-2 мг с 2,5—5 мг дроперидола внутривенно медленно;

— при недостаточной аналгезии – внутривеннодробное введение морфина или анальгина, а на фоне повышенного артериального давления — 0,1 мг клонидина.

3. Для восстановления коронарного кровотока:

— как можно раньше (в первые 6, а при рецидивирующей боли до 12 ч от начала заболевания) — стрептокиназа 1 500 000 МЕ внутривенно капельно в течение 30 мин после струйного введения 90 мг преднизолона;

— если не вводили стрептокиназу — гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно, затем внутривенно капельно (1 000 ЕД/ч):

— ацетилсалициловая кислота 0,25 г (предварительно разжевать).

4. По показаниям - специальные меры профилактики фибрилляции желудочков:

— лидокаин 1 мг/кг внутривенно и до 5 мг/кг внутримышечно;

— при противопоказаниях к лидокаину — анаприлин 5-10 мг внутривенно (20-40 мг сублингвально) либо магния сульфат 4-5 г внутривенно медленно.

Буторфанол следует назначать только при отсутствии возможности использования традиционных наркотических анальгетиков.

Кардиогенный шок

При отсутствии выраженного застоя в лёгких:

1.- Уложить с приподнятыми под углом 20 нижними конечностями

- Оксигенотерапия 100% кислородом

- при выраженном ангинозном приступе- полноценное обезболивание: 1 мл 1 % р-р морфина или 1-2 мл

0,005% р-р фентанила, или 1 мл 2 % р-ра промедрола в/в медленно

- профилактика тромбоэмболических нарушений (10-15 тыс. ЕД гепарина в/в в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и 0,25 ацетилсалициловой кислоты разжевать во рту).

2. 400 мл 0,9% р-р NaCE ( или декстран) в/в капельно под контролем АД,ЧД,ЧСС, аускультации лёгких, сердца

3.Дофамин (допамин) 200 мг в/в в 400 мл реополиглюкина (декстрана) капельно

-при отсутствии эффекта + добутамин 250 мг в 200 мл 0,9% р-ра NACE

При пароксизме фибрилляции предсердий

дигоксин 1 мл+20 мл NaCl, кодарон 300 мг+200 мл глюкозы в/в кап, новакоиномид 10 мл+в 10 мл NaCl+0,3 мл мезатона в/в кап.

При пароксизме трепетания предсердий

верапамил 2,5 мг в/в 2 мин. ч/з 30 мин 5 мг, новокаиномид 1000 мг в 200 мл р-ра в/в кап, кордарон 5 мг/кг в 200 мл в/в кап, ЭИТ 200-300 Дж

Неотложная помощь при АВ блокаде I-III степени

Сердечно-легочная реанимация, дефибрилляция. В\в или внутрисердечно 0,1-0,5 мг адреналина. После купирования приступа и восстановления сердечной деятельности необходимо назначить на несколько суток капельное введение орципреналина сульфата (10-20 мг на 0,5 л. 10 % глюкозы со скоростью 10-15 капель в минуту, увеличивая ее до 30, пока ЧСС не достигнет 50-60 в минуту. Атропина сульфат.

Гипертонический криз

Криз I типа:

1. Раствор диазепама 0,5 %-1-2,0 мл в/в или раствор дроперидола 0,25%-1,2 мл в/в, если криз возник на фоне эмоционального напряжения или стресса.

2. Таблетки пропраналола 20-60 мг. s 1 при выраженной тахикардии.

3. Раствор дибазола 1 %-3-5,в/в.

Диуретики при кризе I типа не вводить!

Криз II типа:

1. Таблетки каптоприл 12,5-25 мг.s.1

2. Раствор клофелина 0,01%-1,0 в/в.

3. Раствор магния сульфата 5-20,025% р-ра в/в

4. Раствор фуросемида 1%,4-10,0 в/в

ТЭЛА

Неотложная помощь:

1) оксигенотерапия, при необходимости ВИВЛ 50-100% O₂;

2) обезболивание наркотическими анальгетиками (морфин 1% - 1 мл, фентанил 0,005% - 1 мл) в/в;

3) при бронхоспазме – раствор аминофиллина 2,4% – 10 мл в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в (допустимо);

4) гепарин 5 000-10 000 ЕД в/в в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

Бронхиальная астма

-лёгкая степень тяжести

β₂-агонисты быстрого действия (сальбутамол) ингаляционно

-средняя степень тяжести

Ингаляции сальбутамола, фенотерола с ипратропиумом (небулайзером), 2,4% раствор аминофиллина 10 мл в/в, преднизолон 30-60мг в/в, увлажнён-ная кислородно-воздушная смесь (30-40% кислород) 2-4 л в 1 мин

-тяжёлая степень тяжести

При сохранении сознания ингаляция беродуала (небулайзером), увлажнённая кислородно-воздушная смесь (30-40% кислород 2-4 л в 1 мин);

инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы в/в, 60-150 мг преднизолона в/в, 2,4% раствор аминофиллина 3-6 мг/кг в/в капельно.

При отсутствии сознания и угнетении дыхания: в/в 0,18% эпинефрин 0,3 мл каждые 20 мин до получения бронхолитического эффекта, интубация и перевод на ИВЛ.

Анафилактический шок

Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу (Т78.0). Анафилактический шок неуточненный (Т78.2)

1. Придать больному горизонтальное положение с приподнятыми ногами, повернуть голову на бок, очистить дыхательные пути от слизи и пищи.

2. В/в срочно (если возможно, то п/к) вводить каждые 5-10 мин 0,18%-й р-р эпинефрина – по 0,2-0,5 мл до наступления терапевтического эффекта

3. Глюкокортикостероид: преднизалон 2-3 мг/кг, гидрокортизон 5-10 мг/кг на 0,9%-ном р-ре хлорида натрия медленно в-в.

4. При развитии сердечной недостаточности – 0,025%-ный р-р строфантина К в 10 мл 0,9 %-ного р-ра хлорида натрия в-в 0,4-0,6 мл

5. Н1-блокаторы: 2%-ный р-р хлоропирамина в-в ,0,75-1 мл – 1-2 раза в сутки (после нормализации АД)

6. При бронхоспазме: аминофиллин 2,4%-ный р-р в дозе 6-10 мг/кг чистого в-ва на 5-10 мл 0,9%-ного р-ра хлорида натрия медленно в-в.

7. После выведения из шока промывание ЖКТ, энтеросорбенты внутрь (активированный уголь) в терапевтических дозах с водой

8. После выведения из шока восстановление гемодинамики – гипоаллергенная диета. Кетотифен 1 мг 2 раза в сутки 10-14 дней

Анафилактический шок, вызванный лекарственным средством:

1. Прекратить введение медикамента

2. Уложить больного на бок, во избежание попадания рвотных масс в дыхательные пути, тепло укрыть, обеспечить доступ свежего воздуха, на место введения препарата наложить лёд

3. Если анафилактический шок возник после введения лекарственного средства – аллергена, то иглу следует оставить в вене для последующей неотложной терапии. Одновременно вводят в-в или в-м 0,18%-нный р-р эпинефрина в дозе 0,8-1 мл. В случае приёма препарата внутрь – промывание желудка

4. При резком снижении АД в-в вводят 0,5-1 мл 0,2%-ного р-ра норэпинефрина (разводят в 200 мл 0,9%-ного р-ра хлорида натрия и вводят в начале по 40-60 капель в минуту при подьёме АД скорость энфузии регулируют по состоянию)

5. Внутривенно вводят глюкокортикоиды (преднизолон из расчёта 2-3 мг/кг или годрокортизон 5-10 мг/кг массы тела)

6. После восстановления АД в-в или в-м Н1-блокаторы (2%-ный р-р хлоропирамина 1 мл, по показаниям)

При резком бронхоспазме дополнительно к эпинефрину назначают в-в медленно 2-4%-ный р-р аминофиллина из расчёта 6-10 мг чистого в-ва на кг массы тела, на 5-10 мл 0,9% раствора хлорида натрия. В случае развития сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды: 0,025%-ный р-р строфантина К, 0,5-0,75 мл в-в медленно в 10 мл 0,9%-ного р-ра хлорида натрия.

Легочное кровотечение

Придание полусидячего положения больному и введение:

-хлористого кальция 10 мл 10% в/в, струйно;

-e-аминокапроновой кислоты 100 мл 5% в/в, капельно;

-викасола 2 мл 1% в/м;

-этамзилата 2 мл 12,5% в/в, медленно;

-андроксона 1 мл 0,025% в/м;

-при отсутствии гипотонии -- в/м пентамин 1 мл 5% в/м или бензогексоний 1 мл 2% (для создания искусственно управляемой гипотонии);

-при обильном и продолжающемся кровотечении -- переливают 100-250 мл одногруппной крови, 250-500 мл свежезамороженной плазмы или 400 мл полиглюкина в/в, капельно;

-транквилизаторов (седуксена 2 мл 0,5% в/м);

-для профилактики пневмонии назначают ампиокс 1,0 г в/м;

-проведение диагностической и лечебной бронхоскопии, а по показаниям -- эмболизация бронхиальной артерии. Также необходима консультация торакального хирурга.

Уремическая кома

1. Внутривенное введение 40% раствора глюкозы по 40—50 мл 2 раза в сутки с аскорбиновой кислотой, подкожно 500,0—1000,0 мл 5% раствора глюкозы, введение глюкозы в виде капельных клизм, внутривенно 20% раствор гипосульфита натрия 10,0—15,0 мл. При сильной рвоте и наступившей от этого гипохлоргидрии нужно вводить 10% раствор поваренной соли и в клизме физиологический раствор.

2. В борьбе с ацидозом давать больному 3% раствор двууглекислой соды по 1 чайной ложке несколько раз в день и вводить с клизмой 5% раствор по 200 мл.

3. Кровопускание 300—400 мл с целью выведения азотистых шлаков, при отсутствии выраженной анемии.

4. Промывание желудка, дуоденальное зондирование с откачиванием желчи, в которой в этих случаях содержится много азотистых шлаков. Солевые слабительные.

5. При судорогах — 25% раствор сернокислой магнезии 15,0 мл внутримышечно, 10% раствор хлористого кальция или хлористого натрия 10—15 мл внутривенно.

8. При недостаточности сердца — дигиталис внутрь по 0,05—0,1 2—3 раза в день, строфантин 0,25 мг внутривенно с глюкозой, кофеин 10% — 1,0 под кожу, камфара 20% 2 мл под кожу.

9. В целях облегчения зуда протирать кожу камфарным спиртом, туалетным уксусом, одеколоном, 40% раствором спирта; делать ванны с отрубями, хвойные. Внутрь 0,1 люминала, 2% раствор бромистого натрия, в клизме—1,5 на 50,0 воды хлоралгидрата.

10. При икоте и рвоте — хлористый натрий 10% раствор 10 мл внутривенно, атропин 1 : 1000 1 мл под кожу, внутрь хлороформенная вода.

11. При возбуждении и бессоннице — 1% морфин 1,0 мл под кожу, 1% пантопон 1,0 под кожу, хлоралгидрат 1,5 на 50,0 воды в клизме, влажные укутывания.

При развившейся коме: 1) кровопускание 300—400 мл, 2) подкожно и внутривенно глюкоза (дозы см. выше). 3) гипосульфит натрия внутривенно 20% раствор 10,0 мл, 4) сердечные (см. выше).

25. ОПН:

1. Устранение (или лечение) причины и госпитализация больного в отделение интенсивнойй терапии.

2. Улучшение микроциркуляции почек путем раннего введения:

· дофамина (допамина) в/в капельно и длительно, в 5% растворе глюкозы до 1 л (вместе с инсулином). Суточная доза препарата 200-400 мг, скорость вливания -- 5-10 капель/мин;

· реополиглюкина, полиглюкина (400 мл в/в медленно);

· гепарина 10000 ЕД в/в на первое введение и 40000-60000 ЕД в сутки, в/в капельно;

· лазикса, фуросемида (по 40-80 мг в/в, повторно).

3. Коррекция гиперкалиемии:

· применение антагонистов калия -- повторное введение растворов глюконата или хлорида кальция в/в (по 3-5 мл 10% раствора) в суточной дозе до 50-80 мл или гипертонического раствора хлорида натрия;

· выведение калия из крови -- в/в гидрокарбонат натрия (200 мл 5% раствора) в сочетании с гипертоническим раствором глюкозы и простым инсулином;

· стимуляция вхождения калия в клетку адреномиметиками (допамин)??;

· связывание калия в печени за счет стимуляции гликонеогенеза -- в/в 20% раствор глюкозы 500 мл с простым инсулином;

· усиление экскреции калия с мочой -- в/в высокие дозы фуросемида;

· увеличение элиминации калия через желудочно-кишечный тракт --прием слабительных, сорбентов, ионообменных смол.

4. Лечение метаболического ацидоза: при его умеренной выраженности назначают внутрь гидрокарбонат натрия или цитрат натрия, а при декомпенсированном метаболическом ацидозе -- вводятся в/в ощелачивающие растворы;

5. Коррекция гиперкальциемии -- в/в большие объемы физиологического раствора, высокие дозы глюкокортикостероидов (ГКС), фуросемид.

Показаниями к активным диализным методам лечения ОПН являются: анурия, критическая гиперкалиемия, ацидотическая прекома.

ИТШок

1. Положить под ноги грелку (ноги приподнять до 30°), дать увлажненный кислород. Немедленно сообщить врачу.

2. По назначению врача ввести:
- реополиглюкин – 10-15 мл/кг внутривенно капельно;
- 20% раствор альбумина 100-150 мл;
- кристаллоидные растворы (лактосоль, квартосоль);
- 10% раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД на 5 г глюкозы) в объеме до 1500 мл под контролем АД и диуреза.

3. Ввести контрикал – 1000 ЕД/кг или гордокс – 7000 ЕД/кг внутривенно.

4. Ввести раствор дофамина 0,5% – 15 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы, внутривенно медленно (18-20 капель в 1 мин).

5. Гепарин – 500 ЕД/кг в сутки, внутривенно капельно.

6. 5% раствор аскорбиновой кислоты – 4,0 внутривенно струйно.

7. 0,05% раствор строфантина – 0,5 внутривенно капельно на изотоническом растворе хлорида натрия.

8. 2,5% раствор пипольфена – 2 мл внутривенно струйно.

9. Кокарбоксилаза – 100 мг внутривенно на 10% растворе глюкозы.

10. 4% раствор натрия гидрокарбоната – 200,0 внутривенно капельно.

11. 2,4% раствор эуфиллина – 10 мл внутривенно струйно после нормализации АД.

12. 5% раствор аминокапроновой кислоты – 250 мл внутривенно капельно.

13. Трентал – 2-4 мг на 1 кг массы внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида.

14. Лазикс – 4,0 внутривенно струйно.

15. Антибактериальные средства внутривенно:
- цефалоспорины – 100 мг на 1 кг массы в сутки;
- аминогликозиды – 10 мг на 1 кг массы в сутки.

При пневмотораксе

1.Купирование боли.

А).р-р Анальгина 1-2 мл 50 % с 1 мл 1% димедрола в/м.( при умеренной боли)

Б).р-р Промедола 1-2 мл 2 % в/м,в/в ( при тяжелой и стойкой боли)

В)Баралгин 5 мл в/в медленно ( при отсутствии снижения АД)

2. . При коллапсе в/в капельно вводят мезатон 1%-1,0 (или норадреналин 0,2% - 1,0 ) на 200 мл изотонического раствора

3. При сердечной недостаточности назначают строфантин 0,05% - 0,5 мл в/в медленно на физиологическом растворе.

4. Ингаляция увлажненного кислорода.

5. Пункция плевральной полости с активной аспирацией воздуха во 2-3 межреберье по подмышечной линии.

6. При клапанном СП осуществляют длительную аспирацию воздуха из плевральной полости с помощью дренажной тонкой резиновой трубкой (один конец вставляется в плевральную полость, другой - в емкость с антисептическим раствором). При отсутствии эффекта, требуется хирургическое вмешательство

Тампонада сердца

Пункция перикарда: 0,5% новокаина, под углом 45⁰ в область мечевидного отростка, игла 25 калибра, затем иглу книзу – к грудине.