Группа Магнезит- ведущий инженер по ТОИР.
________________________________________________________
(для учащихся место учебы, для детей - название детского
учреждения, школы);
для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в., да, нет
(подчеркнуть)
6.Кем направлен больной – поликлиникой №1
7.Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,
Через 18 часов после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в плановом порядке ( подчеркнуть)
8.Врачебный диагноз ХОБЛ III СТ. Обострение ДН II.
· Причина обращения:
1.Мнение больного о своем состоянии
2.Ожидаемый результат – верит в улучшение здоровья.
· Источник информации (подчеркнуть):
пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники
Возможность пациента общаться: да, нет
Речь: нормальная, отсутствует, нарушена (подчеркнуть)
Зрение: нормальное, снижено, отсутствует
Слух: нормальный, снижен, отсутствует
· Жалобы пациента:
-в настоящий момент:на приступы удушья, на затруднение дыхания, на одышку при незначительной физической нагрузке, на кашель с трудно отделяемой мокротой.
· История болезни:
- когда началось – считает себя больным с 1995 года.
- как началось – впервые появился приступ удушья.
- как протекало - В последующие года отмечается усиление жалоб – появление одышки при незначительной физической нагрузке, ночью; появление кашля при вдыхании холодного воздуха. Также появился кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Втечение последующих лет регулярно обследовался в стационаре.
- проводимые исследования - ОАК, ОАМ, Биохимия крови, анализ крови на ВИЧ, RW, ЭКГ, ЭХО, Рентгенография грудной клетки, ФВД, Общий анализ макроты, ПТИ, МНО, АССТВ, ФПП, АСТ.
- лечение, его эффективность – назначено: Ацекардол 100 мг- утром, Форадил – комби 2 капсулы по 2 раза в день, Теопэк – 0,3 ½ таблетки 2 раза в день, Амлодипиг 10мг утром, ингаляции с препаратами беротек, сальбутамол.
· История жизни:
- условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) – рос и развивался соответственно возрасту.
- условия труда, профвредности, окружающая среда - частые переохлаждения в зимний период года
- перенесенные, заболевания, операции - ОРВИ, острый тонзилит, типичная пневмония, сухой плеврит.
- сексуальная жизнь (возраст, предохранение, проблемы) -
- гинекологический анамнез: (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последняя менструация, количество беременностей,
родов, аборты, выкидыши, менопауза - возраст)
- аллергический анамнез:
непереносимость пищи – отрицает.
непереносимость лекарств- рибоксин – в виде сыпи.
непереносимость бытовой химии – отрицает.
- особенности питания: (что предпочитает) - питается регулярно, диету не соблюдает.
- вредные привычки: Курит.
курит ли больной (со скольких лет, сколько в день)Курит с 14 лет по 15-20 сигарет в день. Индекс курильщика = 40 пачек/лет.
отношение к алкоголю (подчеркнуть) негативное.
(не употребляет, умеренно, избыточно)…………………………
- образ жизни, духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) верит в бога, любит рыбалку.
- социальный статус (роль в семье, на работе/школе, финансовое положение) женат; 2 дочери; здоровы.
- наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: (подчеркнуть) диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез,
рак, заболевания желудка, кровотечение, аллергия,
заболевания почек, щитовидной железы).
· Физиологические данные. Объективное исследование:
(нужное подчеркнуть)
3.Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
5. Рост 175
6. Вес 85
7. Температура 36,6
8. Состояние кожи и слизистых – кожные покровы цианотичны, слизистые цианотичны.
тургор, влажность – тургор нормальный.
цвет (гиперемия, бледность, желтушность, цианоз)
дефекты, пролежни (да, нет)
отеки (да, нет)
лимфоузлы (увеличены, не увеличены) не пальпируються.
9.Костно-мышечная система:
деформация скелета (да, нет)
деформация суставов (да, нет) суставы без припухлости, движения сохранены.
атрофия мышц (да, нет) - мышечный тонус нормальный.
10. Дыхательная система:
изменение голоса (да, нет) - голос громкий, чистый.
число дыхательных движений – 19.
дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть) - жесткое дыхание.
дыхание ритмичное (да, нет) ………………………………….......
характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
экскурсия грудной клетки:…………………………………………
симметричность (да, нет)…………………………………………..
кашель (да, нет) сухой, с трудно отделяемой мокротой.
мокрота (да, нет)……………………………………………………..
характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, слизистая
запах (специфический) да, нет – цвет серый, характер гнойно - слизистый.
Аускультация легких:
дыхание: везикулярное, жесткое
хрипы: наличие, отсутствие – хрипы сухие, свистящие.
11.Сердечно-сосудистая система:
Пульс (частота,наполнение, напряжение, ритм, симметричность)
ЧСС 72 дефицит пульса
А/Д на двух руках: левая, 125/70 правая 120/70
Отеки – нет.
12. Желудочно-кишечный тракт.
аппетит: не изменен, снижен, повышен, отсутствует.
глотание: нормальное, затрудненное.
съемные зубные протезы (да, нет).
язык: обложен (да, нет) – язык розового цвета.
рвота: (да, нет).
характер рвотных масс
стул: оформлен, запор, понос, недержание, примеси (кровь,
гной, слизь) - стул оформлен.
живот: увеличен в объеме (%) – округлой формы.
метеоризм, асцит – не выявлено.
ассиметричен (да, нет) – симметричный.
болезненность при пальпации (да, нет).
напряжен (да, нет)
13. Мочевыделительная система.
мочеиспускание:
свободное, затруднено, болезненное, учащено
цвет мочи: обычный, изменен, (гематурия), «мясные помои»,
цвет пива, прозрачность.
14. Эндокринная система:
характер оволосения: мужской, женский.
распределение подкожной клетчатки– подкожно жировая клетчатка развита умеренно по мужскому типу.
видимое увеличение щитовидной железы (да, нет) – щитовидная железа не пальпируется.
признаки акромегалии: (да, нет)
гинекомастия: (да, нет)
15. Нервная система.
сон: нормальный, беспокойный, бессонница – нарушен приступами удушья.
Тремор – нет.
нарушение походки – походка нормальная.
парезы, параличи – отсутствуют.
Сестринские проблемы: