Классификация гемолитических анемий
Наследственные ГА
Связанные с нарушением
· Мембраны эритроцитов (микросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз) – мембранопатии
· Активности ферментов эритроцитов Г-(6-фосфат- дегидрогеназы, пируваткиназы и др.) – ферментопатии
· Структуры или синтеза цепей глобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия) – гемоглобинопатии
Приобретенные ГА
· Связанные с воздействие антител
· Связанные с изменениями мембраны эритроцитов вследствие соматической мутации – пароксизмальная ночная гемоглобинурия или болезнь Маркифавы-Микели)
· Связанные с механическим повреждением мембраны эритроцитов (протезы клапанов сердца)
· Вследствие химических повреждений (гемолитические яды животных и растений, свинец, органические кислоты)
· вследствие недостатка витамина Е
· паразитарные (при малярии)
Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара)
Этиология и патогенез. В основе развития заболевания – генетический
дефект белка мембраны эритроцитов – спектрина, вследствие чего
нарушается проницаемость мембраны, происходит внутриклеточное
накопление ионов натрия и воды эритроциты приобретают сферическую формы (сфероциты), легко разрушаются в синусоидах селезенки.
Повышенный гемолиз ведет к гиперплазии селезенки, развитию синдрома внутриклеточного гемолиза. Наряду с этим у больных могут наблюдаться различные генетические аномалии: башенный череп, седловидный нос, высокое стояние нёба («готическое нёбо»), нарушения расположения зубов, полидантилия и др. течение заболевания характеризуется чередованием гемолитических кризов и ремиссий, интенсивность и продолжительность которых у больных различна.
В анализах крови нормохромная анемия, микросфероцитоз,
преобладание микросфероцитов (диаметр менее 7-7,5 мкм), ретикулоцитоз. В миелограмме гиперплазия эритроидного ростка.
Лечение.Единственный метод лечения наследственного микросфероцитоза – спленэктомия; при легких формах показания к
спленэктомии ограничены.
Прогноз относительно благоприятный.
Наиболее распространенной анемией среди наследственных ферментопатий является острая гемолитическая анемия при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). Заболевание распространено в странах средиземноморья, Латинской Америки, среди жителей Закавказья и Азии.
Этиология и патогенез. Наследуется по рецессивному типу, наблюдается преимущественно среди мужчин. Низкая активность Г-6-ФДГ приводит к нарушениям окислительно-восстановительных процессов с участием никотинамиднуклетиддифосфата в эритроцитах и снижению резистентности последних к действию потенциальных гемолитических факторов (фенилгидразин, фурадонин, ПАСК, сульфаниламиды, анальгетики, бобовые продукты др.)
Гемолиз происходит через 2-3 дня после воздействия агента.
Клинически проявления острого сосудистого гемолиза с лихорадкой, болями в пояснице, отделением мочи черного цвета. В отдельных случаях вследствие закупорки почечных канальцев продуктами распада гемоглобина возможно развитие острой почечной недостаточности (ОПН).
Лечение. Отмена препарата, вызывающего гемолиз. Инфузии 5% раствора натрия гидрокарбоната, рибофлавин по 0,015 2 раза в день
перорально, фуросемид 40 мг внутривенно для стимуляции диуреза,
плазмоферез и гемодиализ по показаниям.
Среди приобретенных гемолитических анемий наиболее часто встречается аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА).
Различают симптоматические и идиопатические аутоиммунные гемолитические анемии. Симптоматиечские ГА встречаются при хроническим лимфолейкозе, лимфогранулематозе, остром лейкозе, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, хронических гепатитах и циррозах печени. При неустановленном генезе диагностируют идиопатическую АИГА. В зависимости от характера аутоантител выделяют:
· тепловые антиэритроцитарные антитела (диапазон гемолиза при температуре от 37о), гемолиз внутриклеточный
· холодовые антитела (гемолиз при воздействии низких температур, преимущественно внутрисосудистый
· двухфазные гемолизины
Клинически выделяют острую и хроническую АИГА, протекающих с различной выраженностью симптоматики. При аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми антителами у больных наблюдаются повышенная чувствительность к холоду с развитием крапивницы, синдрома Рейно, гемоглобинурии. В лабораторной диагностике аутоиммунный генез подтверждают положительные результаты прямой пробу Кумбса и более чувствительного агрегат-гемагглютинационного теста.
Лечение. При АИГА с тепловыми антителами используют преднизолон
40 мг/мг/сутки с постепенным снижением дозы и отменой в течение 3-4 месяцев. В тяжелых случаях применяют спленэктомию, цитостатики. При АИГА с холодовыми антителами показана профилактика переохлаждения, в отдельных случаях циклофосфамид и плазмаферез.
ЛЕЙКОЗЫ
Гемобластозы – опухоли клонального характера, развивающиеся из клеток кроветворной ткани. Гемобластозы подразделяют на две большие группы: лейкозы – опухоли кроветворной ткани с первичным
поражением костного мозга и нелейкемические гемобластозы, первично возникающие вне костного мозга.
Острый лейкоз
По морфологическому признаку клеток субстрата опухоли лейкозы
подразделяют на острые (субстрат опухоли представлен бластными
незрелыми клетками) и хронические лейкозы, при которых субстрат опухоли представлен зрелыми дифференцированными клетками.
Эпидемиология. Гемобластозы встречаются относительно редко, заболеваемость составляет в среднем 10 случаев на 100000 населения. В структуре всех онкологических заболеваний на гемобластозы приходится 6- 7%. Заболеваемость острым лейкозом составляет в среднем 5 случаев на 10000 населения. При остром лейкозе наблюдаются 2 типа заболеваемости: в 3-4 года и в 60-69 лет.
Миелоидные формы острого лейкоза развиваются преимущественно у
взрослых, а лимфобластные формы – у детей.
Этиология. Этиология острого лейкоза, как и других опухолевых заболеваний, неизвестна. Риск развития острого лейкоза ассоциирован с рядом факторов.
· Генетические заболевания: врожденный агранулоцитоз, синдром Дауна, анемия Фанкони, синдром Клайнфельтера и другие, при которых риск развития острого лейкоза выше, чем в популяции в целом
· Ионизирующее излучение в высоких дозах лучевой радиации (последствия взрыва атомной бомбы, аварийной ситуации на Чернобыльской АЭС)
· Химическое воздействие (длительный контакт с бензином, бензолом)
· Вирусная инфекция Т-клеточным ретровирусом человека HTLV-1
· Курение. Одна пятая часть всех острых нелимфобластных лейкозов может быть вызвана курением
· Последствия химиотерапии, предпринятой по поводу других опухолей: рака молочной железы, яичников, лимфогранулематоза и др.
Патогенез. Патогенез клоновой теории патогенеза лейкозов, одна гемопоэтическая клетка, подвергшаяся мутации, дает начало опухолевому клону клеток в костном мозге. Для лейкозных опухолевых клеток характерное снижение колониеобразующей способности, асинхронизм процессов пролиферации и дифференцировки. Бластные клетки обнаруживают способность к прогрессирующей бесконтрольной пролиферации, при полной или частичной утрате способности к дифференцировке. Отмечаются удлинение митотоксического цикла, увеличение продолжительности жизни бластных клеток вследствие угнетения апоптоза.
Когда общая масса бластных клеток достигает 1 кг, начинается клиническая манифестация лейкоза. Бластные клетки не требуют микросомального окружения, уходят из-под контроля регуляции гемопоэза, приобретая способность образовывать метастазы в отдаленных органах (коже, почках, мозговых оболочках и др). По закону опухолевой прогрессии, со временем количество патологических клонов и их злокачественность возрастает. В опухолевых клетках присутствуют различные хромосомные аберрации (транслокации, делеции, инверсии), которые исчезают при ремиссии и появляются при рецидивах. Злокачественные клетки вытесняют нормальные гемопоэтические клетки, фракция нормальных клеток- предшественников постепенно истощается, происходит угнетение нормального гемопоэза, а, следовательно, развитие анемии, гранулоцитопении, моноцитопении и тромбоцитопении с соответствующими клиническими проявлениями.