Определяется кровоизлияние в правой путаменальной области.

Выявлено внутримозговое кровоизлияние в правой путаменальной области объёмом 60мл3, дислокация срединных структур 10мм, кистозно-атрофические изменения в левой путаменальной области (последствия перенесённого ОНМК).

Выполнено исследование АСВП, выявлены умеренные нарушения проведения звукового сигнала: умеренное снижение амплитуды III и V компонентов с обеих сторон (снижение в пределах от 27,2 до 42,3% от нормы) и увеличение отношения амплитуд I/V со стороны кровоизлияния (снижение на 55,5%). При этом более значимые показатели – латентности и стволовые межпиковые интервалы в пределах нормы.

Данные примеры наглядно иллюстрируют факт отсутствия прямой зависимости между степенью нарушения проведения звукового сигнала по стволу головного мозга, объёмом гематомы, степенью поперечной дислокации и уровнем бодрствования. Это говорит о том, что фактор механической компрессии ствола головного мозга путаменальной гематомой является не единственным в возникновении его функционального поражения (иначе в нашем исследовании отмечалась бы сильная зависимость между нарушением проведения звукового сигнала, объёмом гематомы и степенью дислокации, и выраженность функционального страдания ствола головного мозга в десятом клиническом примере была бы большей, по сравнению с девятым клиническим примером).

Из данных литературы по исследованию АСВП известно, что из всех параметров проведения звукового сигнала наиболее значимым критерием функционального страдания ствола головного мозга при острой цереброваскулярной патологии является увеличение межпиковых интервалов III-V и I-V.

На рис.49 представлены сканы заключений по исследованию АСВП у пациентов с путаменальными кровоизлияниями в исследуемой группе.

a	b
Рис. 49. Исследование АСВП при умеренном (а) и выраженном (b) нарушении проводимости звукового сигнала на уровне ствола головного мозга.

Как видно из данных, представленных на рисунке 11 у пациента «а» не изменены межпиковые интервалы, а у пациента «b» отмечается значительное увеличение межпиковых интервалов III-V и I-V, что говорит о тяжёлом страдании ствола головного мозга на понто-мезенцефальном уровне.

На основании анализа литературы и данным собственных исследований, выделено 2 группы больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации:

1. Больные с умеренным нарушением проводимости звукового сигнала на уровне ствола головного мозга (снижение амплитуд и небольшое увеличение латентностей).

2. Больные с выраженным нарушением проводимости (значительное увеличение латентностей III и V компонентов (более 20% от нормы), увеличение значений стволовых межпиковых интервалов I-V и III-V.

Частота встречаемости больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации с умеренным и выраженным нарушением проведения звукового сигнала, представлена на рисунке 50.

Рис.50. Частота встречаемости умеренного и выраженного нарушения проведения звукового сигнала по данным АСВП у больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации.

Таким образом, как видно из данных, представленных на рисунке 11, у каждого третьего (32,8% случаев) больного с геморрагическими инсультом путаменальной локализации имеются выраженные нарушения проведения звукового сигнала на уровне ствола головного мозга (на понто-мезенцефальном уровне).

За период 2009-2015гг в ККБ г.Красноярска было прооперировано 58 пациентов с кровоизлияниями путаменальной локализации. Все пациенты были прооперированы пункционно-аспирационным методом (под нейронавигационным контролем). В группе пациентов, с выраженными нарушениями проведения звукового сигнала (18 пациентов), летальность составила 66,6%, а у пациентов с умеренными нарушениями – 17,5%.

Клинический пример №7

Больной З., 58 лет, заболел остро, когда на фоне подъёма АД до 180/100 появилась слабость в правых конечностях, нарушилась речь. Бригадой «скорой помощи» доставлен в приёмный покой ККБ. Объективно при поступлении: сопор (10 баллов ШКГ), правосторонний гемипарез до 3 баллов в ноге 2 баллов в руке. По данным МСКТ: кровоизлияние в левой путаменальной области объёмом 68 мл³, дислокация срединных структур 6мм, по данным АСВП: увеличение межпиковых интервалов I-V на 19,4%, III-V на 16%.

То есть у пациента имелись нарушения проведения звукового сигнала по стволу головного мозга, но имели умеренное значение, в связи с чем было показано оперативное лечение.

Больному выполнено пункционное малоинвазивное удаление гематомы под нейронавигационным контролем (рис.51).

А Б

Рис.51. МСКТ головного мозга пациента З., до (А) и 2-е сутки после (Б), пункционного удаления гематомы в левой путаменальной области.

1-сутки после операции: больной в сознании (13-14 баллов ШКГ), по данным контрольной МСКТ 1-е сутки: большая часть гематомы удалена (остаётся 1/3 первоначального объёма), дислокации срединных структур нет. По данным МСКТ 2-е сутки после операции: гематома удалена, дислокации срединных структур нет. Пункционный катетер удален. По данным АСВП (3 день после операции): сохраняются увеличенными межпиковые интервалы, но с явной положительной динамикой: I-V увеличен на 11%, III-V на 9%. Больной выписан на 16 сутки после операции в удовлетворительном состоянии с умеренным гемипарезом и небольшими явлениями моторной афазии, и направлен в реабилитационный центр для восстановления двигательных и речевых функций.

В заключении стоит ещё раз отметить, что больные с геморрагическим инсультом путаменальной локализации – это особо трудная группа пациентов, требующих очень дифференцированного отбора на операцию. Гематомы путаменальной локализации в силу своего расположения вызывают компрессию и дислокацию стволовых структур головного мозга, что во многом определяет тяжесть состояния и исход заболевания. Хирургическое лечение пациентов с грубым нарушением проведения звукового сигнала по данным АСВП не показало преимуществ перед консервативной терапией подобной группы больных.

В этой связи оценка функционального состояния ствола головного мозга имеет не только важное прогностическое значение, но может также являться ключевым фактором при отборе больных на операцию.