Методы обследования больных ФРБТ

Кроме жалоб, в качестве диагностических критериев при этой патологии учитывают: наличие ЖП или факт холецистэктомии, показатели печеночных трансаминаз, прямого билирубина и амилазы/липазы крови, данные ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости. Последнее позволяет измерить ширину холедоха (в норме он менее 6 мм), частично исключить билиарный сладж, ЖКБ, ХП, а также оценить сократимость ЖП при выполнении динамических проб с пищевыми раздражителями.

Проведение УЗИ со стимуляцией пищей, богатой жирами, или введением холецистокинина или секретина можно рассматривать как скрининговый тест для выявления признаков дисфункции СО. Диаметр желчных протоков измеряют с интервалом в 15 мин в течение 1 часа. Расширение желчного протока после употребления жирной пищи (введения холецистокинина) на 2 мм и более указывает на нарушение эвакуации желчи, преходящее расширение панкреатического протока после введения секретина — на нарушение выведения панкреатического сока. В целом, однако, чувствительность и специфичность этой методики недостаточно высоки.

Если имеются подозрения на наличие мелких конкрементов или изменения большого дуоденального сосочка (БДС), целесообразно проведение эндоскопической ультрасонографии. Еще более прогрессивным подходом представляется эндоскопическое УЗИ со стимуляцией секретином, что позволяет выявить микролиты и опухоли в зоне сфинктера.

Для исключения микрохолелитиаза целесообразно оценивать желчь, взятую путем дуоденального зондирования, но данная методика доступна только специализированным учреждениям.

Врачами узкими специалистами в диагностике ФРБТ используются методы: прямая эндоскопическая манометрия («золотой стандарт» диагностики ФРСО), динамическая гепатобили­сцинтиграфия (ДГБСГ), магнитно-резонансная холангиопанкреатография со стимуляцией секретином.

ФРЖП — изменение сократительной активности ЖП по гипер- или гипомоторному типу, обусловленное первичными функциональными нарушениями при отсутствии, по крайней мере в начале, гиперсатурации желчи холестерином.

Диагностические критерии ФРЖП:

· общие критерии ФРБТ;

· наличие ЖП;

· снижение/увеличение фракции выброса ЖП при ДГБСГ.

Подтверждающие критерии ФРЖП:

· деформация/перегиб ЖП;

· нормальные размеры холедоха (менее 6 мм) по данным УЗИ;

· нормальные показатели аспартат­аминотрансферазы (АСТ), аланин­аминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП), билирубина, амилазы и липазы крови.

ФРСО — это расстройства моторики СО и/или панкретического сфинктера у больных, перенесших холецистэктомию, или рецидивирующие билиарные/панкреатические боли у больных с неизмененным ЖП, нормальным составом пузырной желчи и неизмененной поджелудочной железой.

Согласно накопленным данным, ФРСО представляют одну из наиболее часто встречающихся форм так называемых постхолецистэктомических расстройств, развивающихся не менее чем у 20% больных, перенесших операцию. Возможно, это объясняется тем, что в условиях отсутствия ЖП функцию депонирования желчи отчасти берет на себя холедох.

К факторам, предрасполагающим к развитию этой патологии, относят женский пол, изменения гормонального фона (предменструальный период, беременность, прием гормональных контрацептивов), сахарный диабет, стрессы, заболевания органов, связанных с механизмами желчевыведения (печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка (ДПК)), операции на желудке и желчных путях, сопровождающиеся нарушением иннервации и изменением секреции гастроинтестинальных гормонов (холецистокинин, мотилин, секретин, гастрин).

Типичными клиническими проявлениями ФРСО служат боль «билиарного» и/или «панкреатического» типа (в зависимости от того, какая порция мышечных волокон сфинктера вовлечена в патологический процесс). Боль обычно носит приступообразный характер (схваткообразный или постепенно стихающий) различной продолжительности: от минут до нескольких часов, иногда она бывает персистирующей. Первоначально боль обычно локализуется в подложечной области с иррадиацией в левое подреберье при панкреатическом типе и в правое — при билиарном. Кроме того, боль может иррадиировать в грудную клетку и симулировать приступ стенокардии. При этом боль купируется нитроглицерином, так как препарат оказывает расслабляющее действие на гладкомышечные клетки.

Приступы боли могут развиваться через 2–3 часа после употребления жирной или жареной пищи, в части случаев провоцируются эмоциональными стрессами. Достаточно часто наблюдается развитие атак боли и в отсутствие причинных факторов, особенно в ночные часы, во сне. Такие крайние проявления, как лихорадка, озноб, желтуха, — отсутствуют.

По данным биохимического анализа крови, вскоре после приступа болей билиарного типа может быть зафиксировано более чем двукратное повышение активности печеночных трансаминаз, ЩФ, билирубина. Особенно важен факт повышения данных показателей после двух и более эпизодов болей. При приступах по типу «панкреатической» боли может отмечаться кратковременное повышение активности липазы/амилазы в крови и моче.

Диагностические критерии билиарного ФРСО:

· общие критерии ФРБТ;

· наличие нормальной фракции выброса ЖП при ДГБСГ;

· замедление поступления изотопа в ДПК при ДГБСГ;

Подтверждающие критерии билиарного ФРСО:

· повышение активности АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, уровня прямого билирубина (до 2 норм и более), связанное не менее чем с двумя эпизодами болей; нормальный уровень амилазы/липазы;

· расширение холедоха до 6 мм и более по данным УЗИ;

· отсутствие ЖП или неизмененный ЖП и нормальный состав пузырной желчи.

Диагностические критерии панкреатического ФРСО:

· общие критерии ФРБТ;

· наличие нормальной фракции выброса ЖП при ДГБСГ;

· замедление поступления изотопа в ДПК при ДГБСГ;

· отсутствие изменений поджелудочной железы по данным УЗИ (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии).

Подтверждающие критерии панкреатического ФРСО:

· повышение активности амилазы/липазы крови, связанное по времени не менее чем с двумя эпизодами болей;

· неизмененный ЖП или его отсутствие.

Формулировка диагноза ФРБТ

При постановке диагноза ФРБТ важны следующие характеристики:

· тип ФРБТ (ФРЖП, ФРСО: билиарный или панкреатический тип);

· деформация ЖП, наличие гипер/гипомоторики;

· факт холецистэктомии;

· наличие сопутствующей патологии.

Примеры формулировки диагноза:

1. «Деформация тела ЖП. Функцио­нальное расстройство ЖП по гипомоторному типу».

2. «ЖКБ. Холецистэктомия в 2007 г. Функциональное панкреатическое расстройство СО».

Дальнейшее проведение дифференциальной диагностики при ФРБТ включает поиск других причин повышения активности АЛТ, ЩФ, ГГТП, амилазы/липазы, уровня билирубина.

Кроме того, к данной патологии относят формы, связанные со стенозом и стриктурами БДС, объединяя, таким образом, не только функциональные, но и структурные нарушения СО. Стеноз — сужение зоны сфинктера вследствие хронического воспаления и фиброза. Распространенность этого структурного нарушения составляет 2–3%. В качестве причин воспаления, приводящего к развитию стеноза, рассматриваются холедохолитиаз, панкреатит (в том числе аутоиммунный), глютеновая энтеропатия, хирургические вмешательства в данной области, юкстапапиллярные дивертикулы ДПК. Помимо рубцового стеноза, некоторые авторы к ФБРСО относят также случаи опухолей ампулы или сосочка, так как они могут проявляться сходной симпто­матикой.

Нельзя забывать, что причиной патологии ЖВП может быть гельминтоз. (описторхоз в эндемических зонах).

Реже причиной боли в правом подреберье является гепатомегалия любой этиологии. Боль в правом подреберье при хронических диффузных заболеваниях печени (гепатит, цирроз и др.) обусловлена реакцией глиссоновой капсулы, нередко усиливается после физической нагрузке, часто бывает неопределенной, и по своему клиническому значению, как правило, уступает другим симптомам данных заболеваний (желтухе, асциту, проявлениям печеночной энцефалопатии).

«Печеночные причины» боли в правом подреберье

1. Гепатит с увеличением печени (любой этиологии), в том числе лекарственный

2. Гепатомегалия (любой этиологии)

3. Опухоли печени (доброкачественные и злокачественные)

4. Секвестрационный криз с депонированием крови в печени (серповидно-клеточная анемия)

5. Абсцесс печени

6. Травма печени