Лёгочное кровотечение (кровохаркание)

2.Информация:

• У больного туберкулёзом лёгких внезапно во время кашля начала выделяться изо рта алая пенистая кровь; отмечается резкая слабость, головокружение, шум в голове.
• Кожа бледная, холодный пот, ЧДД 28 в минуту, пульс 108 в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД 100/50 мм рт. ст.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Успокоить, усадить с наклоном вперёд и в больную сторону, дать полотенце, лоток	Для психоэмоциональной разгрузки, профилактики аспирации крови и мокроты, остановки кровотечения
Объяснить, что разговаривать нельзя	Профилактика аспирации, асфиксии
Положить на грудь пузырь со льдом, дать глодать кусочек льда	С целью сужения сосудов и уменьшения их кровенаполнения
Наложить жгуты на нижние конечности выше середины бедра на 40 мин	Уменьшить приток крови в лёгкие, создать депо крови
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

Ø Систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, приготовить всё необходимое для определения группы крови;

Ø 10%-ный раствор кальция хлорида, 10%-ный раствор глюконата кальция, 1%-ый раствор викасола, 5%-ный раствор аминокапроновой кислоты, 10%- ный раствор желатиноля (амп.)

Задача 7

Пациент 50 лет поступил в нефрологическое отделение с диагнозом: «Хроническая болезнь почек».

При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на повышение температуры, тянущие боли в поясничной области, частое и болезненное мочеиспускание, общую слабость, головную боль, отсутствие аппетита. В анамнезе у пациента хроническая болезнь почек в течение 6 лет. Больной беспокоен, тревожится за свое состояние, сомневается в успехе лечения.

Объективно: температура 37,8⁰ С. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гиперемия лица. Кожные покровы чистые, подкожно-жировая клетчатка слабо развита. Пульс 98 ударов в мин., напряжен, АД 150/95 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

Задания

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

3. Объясните пациенту, как правильно собрать мочу на общий анализ, по Нечипоренко, Зимницкому.

4. Обучите пациента правилам подготовки к экскреторной урографии.

5. Продемонстрируйте технику в/в введения лекарственного средства.

Задача 8

Во время взятия крови на биохимический анализ пациент внезапно потерял сознание.
Объективно: кожные покровы бледные, холодные на ощупь, зрачки узкие, пульс-100 в минуту, ритмичный, малого наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт. ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Определите информацию, подтверждающую развитие данного состояния у пациента.

3. Составьте алгоритм сестринской помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталон ответа

Задача 7

1. У пациента нарушены потребности: есть, пить, выделять, поддерживать температуру, общаться, работать, быть здоровым.

Проблемы пациента:

Настоящие – тянущие боли в пояснице, дизурия, повышение температуры, общая слабость, головная боль, отсутствие аппетита, неуверенность в благоприятный исход заболевания, тревогу о своем состоянии.

Потенциальные – ухудшение состояния пациента, связанные с развитием осложнений (хронической почечной недостаточности).

Из данных проблем приоритетной является частое, болезненное мочеиспускание (дизурия).

1. Краткосрочная цель: пациент отмечает уменьшение частоты и боли при мочеиспускании к концу недели.

Долгосрочная цель: исчезновение дизурических явлений к моменту выписки пациента и демонстрация пациентом знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания.

СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

План	Мотивация
1.Обеспечение строгого постельного режима и покоя.	Для уменьшения физической и эмоциональной нагрузки.
2.Обеспечение диетическим питанием с ограничением поваренной соли (исключить из питания острое, соленое, копченое).	Для предотвращения отеков и уменьшения раздражения слизистой чашечно-лоханочной системы.
3.Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД, суточный диурез).	Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
4.Обеспечение пациента обильным питьем до 2-2,5 л в сутки (минеральная вода, клюквенный морс, настой шиповника).	Для создания форсированного диуреза способствующего купированию воспалительного процесса.
5.Обеспечение личной гигиены пациента (смена белья, подмывание).	Для создания комфорта пациенту и профилактики вторичной инфекции.
6.Обеспечение пациента предметами ухода (утка, грелка).	Для обеспечения комфортного состояния пациенту и уменьшения болей.
7.Выполнение врачебных назначений.	Для эффективного лечения.
8.Проведение беседы с родственниками об обеспечении полноценного и диетического питания с усиленным питьевым режимом.	Для повышения иммунитета и защитных сил организма пациента.

Оценка: пациент отмечает значительное улучшение состояния, боли в поясничной области исчезли, дизурические явления отсутствуют. Цель достигнута.

1. Студент объясняет пациенту правила сбора мочи на общий анализ, по Нечипоренко, Зимницкому.
2. Студент обучает пациента процедуре подготовки к экскреторной урографии.
3. Студент демонстрирует технику в/в введения лекарственного средства в соответствии с алгоритмом манипуляции.

Задача 8

Обморок.

2. Информация:

• При стрессовых ситуациях, переутомлении внезапно появляется слабость, головокружение, тошнота, потемнение в глазах, чувство онемения пальцев рук.
• Пациент без сознания. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Дыхание редкое, поверхностное. Пульс частый, малый, АД снижено. Зрачки узкие.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Придать горизонтальное положение с приподнятым ножным концом	Увеличить приток крови к голове
Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха	Уменьшить гипоксию мозга
Обрызгать лицо холодной водой, дать понюхать нашатырный спирт, растереть виски, провести компрессию живота руками	Увеличить приток крови к голове
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Проветрить помещение, доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород, ввести кофеин, кордиамин парентерально	Уменьшить гипоксию, улучшить работу сердца, повысить тонус сосудов
Согреть больного (к рукам и ногам приложить грелки), при восстановлении сознания дать выпить горячий чай	Для улучшения общего состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

- систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ.

- преднизолон, адреналин, мезатон (амп. ), физиологический раствор 500мл.

После восстановления сознания, нормализации пульса и АД больному обеспечивают физический и психический покой в течение 1-2 ч.

Задача 9

В стационар поступила пациентка 39 лет с диагнозом: «Железодефицитная анемия». При сестринском обследовании выявлены жалобы на слабость, быструю утомляемость, одышку при движении, сердцебиение, отсутствие аппетита, появление желания есть мел. Менструации с 12 лет, обильнаые в течение недели. Пациентка раздражительна, пассивна, малоразговорчива.

Объективно: бледность и сухость кожных покровов, волосы тусклые, секутся, ногти ломкие с поперечной исчерченностью, ложкообразной формы. Границы сердца не изменены. При аускультации – систолический шум на верхушке сердца. Пульс 92 уд./мин. АД 100/60 мм рт. ст.

Анализ крови: Нв-75 г/л, эритроциты 3,9х10¹²/л., цветной показатель 0,8, лейкоциты – 4,5х10⁹/л, СОЭ 20 мм/час.

Задания

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

3. Объясните больной правила подготовки к сдаче крови на общий анализ, разъясните значение показателей (эритроциты, гемоглобин, цветной показатель, СОЭ).

4. Обучите пациентку правилам приема препарата железа, объясните побочные эффекты.

5. Продемонстрируйте сбор системы для в/в капельного вливания лекарственных средств.

Задача 10

У пациента М., 45 лет, находящегося в палате интенсивной терапии по поводу инфаркта миокарда, появились жалобы на одышку инспираторного характера, кашель с выделением розовой пенистой мокротой.
Медицинская сестра при объективном обследовании выявила: состояние тяжёлое, кожные покровы цианотичные, клокочущее дыхание, ЧДД 36 в минуту, пульс 100 в минуту, слабого неравномерного наполнения и напряжения, ритмичный, АД-100/60 мм

рт. ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Определите информацию, подтверждающую развитие данного состояния у пациента.

3. Составьте алгоритм сестринской помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталон ответа

Задача 9

1. Нарушены потребности: дышать, двигаться, работать, питаться, общаться.

Проблемы пациента:

Настоящие: слабость, утомляемость, одышка, сердцебиение, отсутствие и извращение аппетита.

Потенциальные: риск нарушения сердечной деятельности, риск тяжелой нетрудоспособности и развития инвалидности.

Приоритетные: отсутствие аппетита и извращение вкуса.

1. Краткосрочная цель – стимуляция аппетита в течение 1 недели.

Долгосрочная цель – восстановление аппетита ко дню выписки.

СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

План	Мотивация
1.Обеспечение диетического питания с повышенным содержанием железа.	Для ликвидации дефицита железа в пище.
2.Беседа с пациенткой и ее родственниками о продуктах, содержащих железо.	Для эффективного лечения заболевания, восполнения дефицита железа в организме.
3.Обеспечение пациентки свежим воздухом, проветривание помещений, прогулки на воздухе.	Для лучшей оксигенации и стимуляции кроветворения, повышения аппетита.
4.Проведение беседы о пользе приема горечей.	Для стимуляции аппетита и желудочной секреции.
5.Наблюдение за внешним видом, состоянием пациентки, пульсом, АД, ЧДД.	Для ранней диагностики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
6.Контроль за деятельностью кишечника, недопущение запоров при приеме лекарственных препаратов.	Предупреждение запоров при приеме препаратов железа.
7. Уход за полостью рта при приеме препаратов железа и соляной кислоты.	Предупреждение разрушения и потери зубов при использовании препаратов железа и соляной кислоты.
8.Выполнение врачебных назначений.	Для эффективного лечения.

Оценка: у пациентки появляется аппетит, пациентка соблюдает назначенную диету и режим, знает правила приема лекарств.

1. Студент демонстрирует инструктаж пациентки перед сдачей крови на общий анализ и доступно объясняет значение показателей.
2. Студент демонстрирует объяснение пациентке правил приема и побочные эффекты препаратов железа.
3. Студент демонстрирует технику сбора системы для в/в капельного вливания лекарственных средств в соответствии с алгоритмом манипуляции.

Задача 10