Органы пищеварения и брюшной полости.

Анамнез жизни

1. Акушерский анамнез матери

Ребенок родился от второй беременности, вторых родов, на сроке гестации 39 недель.

Течение настоящей беременности: токсикоз отрицает, инфекционные заболевания отрицает, угрозу выкидыша отрицает, профессиональные вредности отсутствуют, антенатальная профилактика рахита не проводилась.

Течение родов:

· акушерские вмешательства - роды самостоятельные.

· характер околоплодных вод - мутные

· оценка новорожденного по шкале Апгар – 7-8 баллов

· Число предыдущих беременностей-1, выкидышей- 0, мед.абортов- 0.

· Заключение о развитии ребенка в антенатальный период – развивался нормально.

2. Период новорожденности.

· Доношенный, масса при рождении 3750г.

· Длина при рождении- 52 см.

· Желтушность: физиологическая желтуха, затянувшаяся.

· Остаток пуповины отпал на 10 день, пупочная рана зажила на 12 день.

· Перенесенные заболевания в период новорожденности: отсутствуют.

· Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: развивался нормально

· Вакцинирован против туберкулеза: да

· Вакцинирован от гепатита: да

· Выписан 5-й день после рождения с массой 3700г

3. Вскармливаниеребенка.

· На естественном вскармливании до 1 года 4 мес

· Непереносимость пищевых продуктов: нет

· Наследственность не отягощена

Развитие ребенка.

· Начал держать голову с 3 месяцев, сидеть с 6 месяцев, ходить с 12 месяца, говорить с 11 месяцев, прорезывание зубов с 6 месяцев, количество зубов к году: 4

· Развитие речи: строит простые предложения

· Рост 116 см, вес 21 кг – развитие ребенка соответствует возрасту

· Заключение о психомоторном развитии, физическом развитии ребенка: соответственно возрасту.

· Особенности поведения ребенка: спокойный, общительный

· Перенесенные заболевания: ветряная оспа (3 года)

· Аллергологический анамнез: не отягощен

· Острые детские инфекции: нет

· Наблюдение у детского невролога: нет

· Реакция на введение антибиотиков: нет

· Глистная инвазия: нет данных

· Вакцинация: привит по календарю

· Реакция Манту: отрицательная

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1.Общее состояние больного:

Общее состояние ребенка при поступлении тяжелое за счет симптомов интоксикации, на момент курации состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. На контакт с окружающими идёт хорошо, интерес к игрушкам ярко выражен.

Телосложение правильное, нормостеническое, эпигастральный угол прямой. Деформаций туловища, конечностей и головы нет. Вес 21 кг, рост 116 см, окружность головы 50 см, окружность грудной клетки 55 см.

Оценка по центильным таблицам: среднее гармоничное физическое развитие.

Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичные. Высыпаний, шелушений, пигментных пятен нет. Структура волос визуально не нарушена. Ногтевые пластинки на пальцах ровные, гладкие не утолщены. Видимые слизистые бледно-розовые, без высыпаний. Подкожно-жировая клетчатка достаточного развития, толщина кожной складки на плече 1 см, под лопаткой 1 см, на животе 1 см, распределение равномерное, тургор мягких тканей нормальный, отеков нет.

Лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы не видны; при пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером 0,3-0,5 см, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, околоушные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система средне развита, тонус мышц нормальный, сила мышц средняя, признаки воспаления отсутствуют.

Костная система: форма головы округлая, соотношение лицевого и мозгового черепа пропорциональное. Количество зубов 20. Позвоночник с физиологическими изгибами. Сколиоза, необычных лордозов и кифозов нет. Осанка ребёнка правильная. Грудная клетка правильной формы, симметричная, без деформаций. Конечности пропорциональны, искривлений, «браслетов», «нитей жемчуга» нет. Свод стопы имеет нормальную форму. Болезненности костей при пальпации нет. Объем активных и пассивных движений в суставах полный. Деформации суставов нет. Болезненности при движении, при пальпации суставов нет.

2. Органы дыхания: носовое дыхание затрудненное, дышит преимущественно через рот. Тип дыхания смешанный. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Втяжения межреберных промежутков нет. Голос чистый (при поступлении осиплый). Дыхание обычной глубины, ритмичное, число дыханий в 1 минуту 28. Правая и левая половина грудной клетки движутся синхронно. Величина эпигастрального угла 90⁰. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание слегка усилено одинаково на симметричных участках. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук на симметричных участках.

Топографическая перкуссия (нижняя граница)

Линия	Справа	Слева
Средняя ключичная	V ребро	-
Передняя подмышечная	VI ребро	VI ребро
Средняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Задняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Лопаточная	IX ребро	IX ребро
Паравертебральная	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

При аускультации: дыхание жесткое, рассеянные влажные среднепузырчатые хрипы. Крепитация, шум трения плевры и бронхофония отсутствуют.

3.Сердечно-сосудистая система:

Пульсация сонных артерий визуально не определяется. Набухание и пульсация шейных вен отсутствуют. Пульсация брюшной аорты визуально не определяется. На лучевых артериях пульс хорошего наполнения и напряжения, ритмичный, одинаковый на обеих руках. Частота пульса 110 ударов/мин. Стенки артерии эластичные.

При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не визуализируется.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты, силы и резистентности. Кошачье мурлыканье не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - по правому краю грудины.

Левая - 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя - 3 ребро.

При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. АД- 100/65 мм рт. ст. на обеих руках.

Мочевыделительная система

Припухлости, гиперемии и болезненности мышц в области поясницы нет, почки в положении больного лежа и стоя не пальпируются.

Перкуссия и пальпация мочевого пузыря: мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением, не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание произвольное, безболезненное.

Нервная система.

Настроение хорошее. Сознание ясное. Речь и интеллект соответствует возрастной категории. Дермографизм красный, нестойкий. Ширина глазных щелей умеренная, зрачки круглые, реакция на свет сохранена. Равновесие сохранено. Вкус, обоняние, осязание в норме.

Менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), ригидности затылочных мышц отрицательные. Очаговых неврологических симптомов нет.

Обоснование предварительного диагноза:

У ребенка 5 лет правильного телосложения, удовлетворительного состояния питания заболевание началось остро 3 дня назад (01.12.17) с появления сухого кашля, который сменился влажным непродуктивным кашлем, с повышения температуры тела до 37,5 ^о С, затруднением носового дыхания в сочетании с данными объективного осмотра, выявившего при аускультации в легких дыхание жесткое, сухие и единичные влажные хрипы с обеих сторон, боли в груди во время кашля, позволяют предположить острый простой бронхит.

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови: СРБ, АСТ, АЛТ, билирубин прямой и общий, глюкоза

3. ОАМ

4. Анализ кала на яйца глистов

5. ИФА на хламидии, микоплазму, вирус простого герпеса, вирус Эпштейн-Барра, цитомегаловирусную инфекцию

6. Рентгенография органов грудной клетки

План лечения:

1. Муколитики

2. Отхаркивающие средства

3. Физиотерапевтические методы лечения

Данные лабораторно-инструментального обследования:

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

У ребенка 5 лет правильного телосложения, удовлетворительного состояния питания поступила в отделение 04.12.2017 с жалобами на влажный непродуктивный кашель, повышение температуры тела до 37,5 ^о С, затруднение носового дыхания.

В стационаре находилась 10 дней (по 14.12.2017)

Во время объективного осмотра выявлено: при аускультации в легких дыхание жесткое, сухие и единичные влажные хрипы с обеих сторон, боли в груди во время кашля. Данные лабораторно-инструментального обследования: в ОАК – лейкоцитоз (15.8*10⁹/л), значительный нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ (16 мм/ч), Рентгенограмма органов грудной клетки - слева в нижних отделах легочного поля определяется усиление, обогащение легочного рисунка за счет периваскулярной, перибронхиальной инфильтрации. Горизонтальная борозда подчеркнута. Левый корень малоструктурен, инфильтрирован, с признаками перибронхита.

Окончательный клинический диагноз:

J20.9 острый простой бронхит неуточненный

По поводу выявленной патологии назначено лечение: обильное теплое питье, амброксол, ацетилцистеин, физиотерапевтическое лечение: дыхательные упражнения дренирующие, индивидуальная физическая культура, аэрозольтерапия (ингаляции) с физ. раствором, биорезонансная терапия на область бронхов, воздействие излучением видимого диапазона соллюкс лампой на область бронхов, лекарственный электрофорез с кальция хлоридом на область бронхов.

На фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось: уменьшились кашель, нормализовалась температура, уменьшились хрипы в легких.

Прогноз благоприятный. Течение болезни, как правило, заканчивается полным выздоровлением.

Больная выписывается под наблюдение участкового врача-педиатра по месту жительства.

Рекомендации:

1. ограничение физической нагрузки - в течение 2 недель (в дальнейшем физическую нагрузку увеличивать постепенно)

2. отмена профилактических прививок в ближайшие 3 месяца;

3. лечебная гимнастика, массаж

4. витаминотерапия

Дата 14.12.2017

Анамнез жизни

1. Акушерский анамнез матери

Ребенок родился от второй беременности, вторых родов, на сроке гестации 39 недель.

Течение настоящей беременности: токсикоз отрицает, инфекционные заболевания отрицает, угрозу выкидыша отрицает, профессиональные вредности отсутствуют, антенатальная профилактика рахита не проводилась.

Течение родов:

· акушерские вмешательства - роды самостоятельные.

· характер околоплодных вод - мутные

· оценка новорожденного по шкале Апгар – 7-8 баллов

· Число предыдущих беременностей-1, выкидышей- 0, мед.абортов- 0.

· Заключение о развитии ребенка в антенатальный период – развивался нормально.

2. Период новорожденности.

· Доношенный, масса при рождении 3750г.

· Длина при рождении- 52 см.

· Желтушность: физиологическая желтуха, затянувшаяся.

· Остаток пуповины отпал на 10 день, пупочная рана зажила на 12 день.

· Перенесенные заболевания в период новорожденности: отсутствуют.

· Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: развивался нормально

· Вакцинирован против туберкулеза: да

· Вакцинирован от гепатита: да

· Выписан 5-й день после рождения с массой 3700г

3. Вскармливаниеребенка.

· На естественном вскармливании до 1 года 4 мес

· Непереносимость пищевых продуктов: нет

· Наследственность не отягощена

Развитие ребенка.

· Начал держать голову с 3 месяцев, сидеть с 6 месяцев, ходить с 12 месяца, говорить с 11 месяцев, прорезывание зубов с 6 месяцев, количество зубов к году: 4

· Развитие речи: строит простые предложения

· Рост 116 см, вес 21 кг – развитие ребенка соответствует возрасту

· Заключение о психомоторном развитии, физическом развитии ребенка: соответственно возрасту.

· Особенности поведения ребенка: спокойный, общительный

· Перенесенные заболевания: ветряная оспа (3 года)

· Аллергологический анамнез: не отягощен

· Острые детские инфекции: нет

· Наблюдение у детского невролога: нет

· Реакция на введение антибиотиков: нет

· Глистная инвазия: нет данных

· Вакцинация: привит по календарю

· Реакция Манту: отрицательная

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1.Общее состояние больного:

Общее состояние ребенка при поступлении тяжелое за счет симптомов интоксикации, на момент курации состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. На контакт с окружающими идёт хорошо, интерес к игрушкам ярко выражен.

Телосложение правильное, нормостеническое, эпигастральный угол прямой. Деформаций туловища, конечностей и головы нет. Вес 21 кг, рост 116 см, окружность головы 50 см, окружность грудной клетки 55 см.

Оценка по центильным таблицам: среднее гармоничное физическое развитие.

Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичные. Высыпаний, шелушений, пигментных пятен нет. Структура волос визуально не нарушена. Ногтевые пластинки на пальцах ровные, гладкие не утолщены. Видимые слизистые бледно-розовые, без высыпаний. Подкожно-жировая клетчатка достаточного развития, толщина кожной складки на плече 1 см, под лопаткой 1 см, на животе 1 см, распределение равномерное, тургор мягких тканей нормальный, отеков нет.

Лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы не видны; при пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером 0,3-0,5 см, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, околоушные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система средне развита, тонус мышц нормальный, сила мышц средняя, признаки воспаления отсутствуют.

Костная система: форма головы округлая, соотношение лицевого и мозгового черепа пропорциональное. Количество зубов 20. Позвоночник с физиологическими изгибами. Сколиоза, необычных лордозов и кифозов нет. Осанка ребёнка правильная. Грудная клетка правильной формы, симметричная, без деформаций. Конечности пропорциональны, искривлений, «браслетов», «нитей жемчуга» нет. Свод стопы имеет нормальную форму. Болезненности костей при пальпации нет. Объем активных и пассивных движений в суставах полный. Деформации суставов нет. Болезненности при движении, при пальпации суставов нет.

2. Органы дыхания: носовое дыхание затрудненное, дышит преимущественно через рот. Тип дыхания смешанный. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Втяжения межреберных промежутков нет. Голос чистый (при поступлении осиплый). Дыхание обычной глубины, ритмичное, число дыханий в 1 минуту 28. Правая и левая половина грудной клетки движутся синхронно. Величина эпигастрального угла 90⁰. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание слегка усилено одинаково на симметричных участках. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук на симметричных участках.

Топографическая перкуссия (нижняя граница)

Линия	Справа	Слева
Средняя ключичная	V ребро	-
Передняя подмышечная	VI ребро	VI ребро
Средняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Задняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Лопаточная	IX ребро	IX ребро
Паравертебральная	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

При аускультации: дыхание жесткое, рассеянные влажные среднепузырчатые хрипы. Крепитация, шум трения плевры и бронхофония отсутствуют.

3.Сердечно-сосудистая система:

Пульсация сонных артерий визуально не определяется. Набухание и пульсация шейных вен отсутствуют. Пульсация брюшной аорты визуально не определяется. На лучевых артериях пульс хорошего наполнения и напряжения, ритмичный, одинаковый на обеих руках. Частота пульса 110 ударов/мин. Стенки артерии эластичные.

При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не визуализируется.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты, силы и резистентности. Кошачье мурлыканье не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - по правому краю грудины.

Левая - 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя - 3 ребро.

При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. АД- 100/65 мм рт. ст. на обеих руках.

Органы пищеварения и брюшной полости.

Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, имеется гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Язык чистый, розовый, влажный. Миндалины рыхлые, налетов нет. Десны бледно-розовой окраски не кровоточат. Количество зубов 20.

Живот обычной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Подкожные вены на передней брюшной стенке не выражены. Пупок втянут. Видимой перистальтики нет. При перкуссииживота отмечается тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, диаметром 1,0 см, с гладкой поверхностью, подвижна в пределах 3 см, эластичная, безболезненная, не урчащая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного гладкого цилиндра, диаметром 1,5 см, урчащего при надавливании, безболезненного и умеренно подвижного в пределах 2 см. Конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, восходящая ободочная кишка и поперечная ободочная кишка не пальпируются.

Пальпация печени: нижний край печени: мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный и безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги.

Симптомы Кера и Ортнера отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

Стул 1 раз в день, оформленный, без патологических примесей.

Мочевыделительная система

Припухлости, гиперемии и болезненности мышц в области поясницы нет, почки в положении больного лежа и стоя не пальпируются.

Перкуссия и пальпация мочевого пузыря: мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением, не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание произвольное, безболезненное.

Нервная система.

Настроение хорошее. Сознание ясное. Речь и интеллект соответствует возрастной категории. Дермографизм красный, нестойкий. Ширина глазных щелей умеренная, зрачки круглые, реакция на свет сохранена. Равновесие сохранено. Вкус, обоняние, осязание в норме.

Менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), ригидности затылочных мышц отрицательные. Очаговых неврологических симптомов нет.

Обоснование предварительного диагноза:

У ребенка 5 лет правильного телосложения, удовлетворительного состояния питания заболевание началось остро 3 дня назад (01.12.17) с появления сухого кашля, который сменился влажным непродуктивным кашлем, с повышения температуры тела до 37,5 ^о С, затруднением носового дыхания в сочетании с данными объективного осмотра, выявившего при аускультации в легких дыхание жесткое, сухие и единичные влажные хрипы с обеих сторон, боли в груди во время кашля, позволяют предположить острый простой бронхит.

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови: СРБ, АСТ, АЛТ, билирубин прямой и общий, глюкоза

3. ОАМ

4. Анализ кала на яйца глистов

5. ИФА на хламидии, микоплазму, вирус простого герпеса, вирус Эпштейн-Барра, цитомегаловирусную инфекцию

6. Рентгенография органов грудной клетки

План лечения:

1. Муколитики

2. Отхаркивающие средства

3. Физиотерапевтические методы лечения

Данные лабораторно-инструментального обследования: