Правило правдивости в современной биоэтике

Между пациентом и доктором устанавливается особый харак­тер отношений, отношений, направ­ленных на то, чтобы сделать пациента партнером на пути к исцеле­нию, признавая в то же время неравенство, возникающее из-за уязвимости и чувства зависимости у больного. В модели врачебного патернализма правдивость всегда имеет ограничения, связанные с дозированной подачей информации пациенту, причем объем ее определяется только врачом, исходя из его представлений о пользе больного и возможном вреде. Но представления о пользе и вреде у врача и пациента не только могут не совпадать, но, как правило, не совпадают. Следовательно, врачу достаточно сложно в точности определить тот объем информации, который потребен.

Однако такие общие рассуждения нескоро убедили бы медицинское сообщество в необходимости правдивости, но в Западных странах на оценку таких ситуаций огромное влияние оказала философия либерализма, представления жителей Европы о своих гражданских правах, включая право самостоятельно распоряжаться тем, что человек имеет. Если тело – моя собственность, то, объективно говоря, кто и на каких основаниях может вместо меня решать, что с ним делать и определять его судьбу? При такой формулировке ответ очевиден.

Так называемая терапевтическая привилегия, когда законом признается возможность освобождения доктора от обязанности сообщать информацию, когда, по его мнению, это будет терапевтически противопоказано, при этом сохраняется. Но опять-таки, такое решение должно быть в первую очередь терапевтически обосновано и оценено с точки зрения альтернатив, поскольку предоставление неверной информации также может иметь далеко идущие терапевтические последствия.

Следует также сказать, что мы отнюдь не понимаем правдивость как вульгарное сообщение сухой медицинской информации. Правдивость - это гораздо больше, она выражается в стремлении установить с пациентом открытые и взаимно уважительные отношения. Можно не лгать человеку, но при этом и не быть правдивым, утаивая факты или создавая ложные впечатления. Все эти уловки чаще всего неэффективны, не скроют от пациента правды, но легко разрушают контакт. Мы же твердо знаем, чтобы избежать па­тернализма, взаимодействие между пациентом и доктором должно быть правдивым со стороны доктора и пациента, которому нельзя помочь, если он обманывает врача или им манипулирует.

Но возможны ли ситуации, когда сокрытие правды является предпочтительным моральным выбором? В некоторых клинических случаях состояние пациента бывает настолько тяжелым, что полное раскрытие всей известной информации может оказаться для него неподъемным грузом. Такие примеры поставляет нам медицина катастроф, когда человек, выживший один среди немногих, пребывающий в критическом состоянии, спрашивает о судьбе родных. В такого рода случаях медицина катастроф имеет негласное правило: находящемуся в критическом состоянии пациенту не говорят всей и убийственной правды – до выхода из критического состояния. Эти исключительные обстоятельства не могут быть правилом и не оправдывают политику утаивания от пациентов неблагоприятных прогнозов на том ложном основании, что открытие такой информации якобы всегда подрывает шансы пациентов на выздоровление.

Не менее психологически и этически сложными оказываются случаи, при которых сам пациент требует дать ему полную инфор­мацию о его психической болезни. Этически оправданным можно считать информирование пациента, но только в такой форме, кото­рая не приведет к ухудшению его психического состояния или суи­циду. Подводя итог, необходимо сказать, что быть правдивым не означает бездумное выкладывание фактов, но скорее готовность сказать правду всегда, уважая право пациента знать ее, при такой позиции врачу гораздо легче почувствовать состояние пациента, чтобы знать, в какое время и что говорить, а когда лучше молчать.

Модели моральной медицины

В современном обществе

Модель технического типа

Одно из следствий биологической революции – возникновение врача-ученого. Нередко врач ведет себя как ученый-прикладник. Научная традиция заключается в том, что ученый должен быть «беспристрастным». Он должен опираться на факты, избегая всех ценностных суждений. Лишь после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов мы осознали всю глупость и опасность такой позиции. Ученый не может быть свободным от ценностей. Врач в процессе принятия решения не может избежать суждений морального и иного ценностного характера. Такой образ действий был бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения. Он превратился бы в техника, в водопроводчика, который соединяет трубы и промывает засорившиеся системы, не мучаясь никакими вопросами.

Модель сакрального типа

Моральное отвращение от модели, в которой врач превращается в водопроводчика, полностью лишенного собственных моральных установок, приводит к тому, что впадают в другую крайность, превращая врача в нового священника. Социолог медицины Роберт Н. Вилсон характеризует эту модель взаимоотношения «врач-пациент» как сакральную. Основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда». Этот принцип созвучен с патриархатом, где слово "Отец" служило метафорой для Бога и для священника. И в классической литературе по медицинской социологии в отношениях между врачом и пациентом всегда употребляются образы родителя и ребенка. Такой патернализм в сфере ценностей лишает пациента возможности принимать решения, перекладывая ее на врача. Тем самым он сводит до минимума моральные основания, необходимые для сбалансированной этической системы. Каков же набор моральных норм для современного медика?

1) Приносить пользу и не наносить вреда. Ни один человек не может снять моральную обязанность приносить пользу и при этом полностью избежать нанесения вреда. Этот принцип существует в широком контексте и составляет только один элемент всего множества моральных обязанностей.

2) Защита личной свободы. Фундаментальной ценностью любого общества является личная свобода. Она необходима для всех. Личная свобода и врача, и пациента должна защищаться, даже если кажется, что это может нанести какой-то вред. Мнение никакой частной группы не может служить авторитетом при решении вопроса о том, что приносит пользу, а что наносит вред.

3) Охрана человеческого достоинства. Равенство всех людей по их моральным качествам означает, что каждый из них обладает основными человеческими достоинствами. Личная свобода выбора, контроль за своим телом и за собственной жизнью содействует реализации человеческого достоинства – это этика, развиваемая по ту сторону идей Б.Ф.Скиннера.

4) Говорить правду и исполнять обещания. Моральные обязанности - говорить правду и исполнять обещания - столь же здравые, сколь и традиционные, сохраняют свое место в этике, так как они необходимы для человеческих отношений. Можно лишь сожалеть о том, что эти основания человеческого взаимодействия находятся под угрозой низведения до минимума и даже устранения ради того, чтобы провести принцип – не нанести вреда пациенту.

5) Соблюдай справедливость и восстанавливай ее. Моральные нормы широких слоев общества выходят за пределы обязанности оказания пациенту помощи и не нанесения ему вреда еще в одном требовании - требовании справедливого распределения услуг в здравоохранении. То, что мы метафорически назвали социальной революцией, усилило нашу озабоченность равенством в распределении основных медицинских услуг. Если охрана здоровья - право, то это право – для всех. Недостаточно демонстрировать индивидуальные случаи крепкого здоровья и благополучные статистические данные о здоровье населения.

В данный момент истории вопрос о справедливости в распределении медицинских услуг вызывает особую озабоченность вследствие высокого уровня дискриминации. Справедливость требует возмещения. Здоровье тех, кто подвергся дискриминации, должно быть поддержано и восстановлено в первую очередь.

Модель коллегиального типа

Пытаясь более адекватно определить отношение «врач – пациент», сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели – к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Врач – это «друг» больного. Именно в этой модели доверие играет решающую роль. Какие-то признаки сообщества, движимого реальными общими интересами, возникли в радикальном движении в защиту здоровья в бесплатных клиниках, но этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми превращают принцип общих интересов, необходимых для модели коллегиального типа, в пустую мечту.

Модель контрактного типа

Модель социальных отношений, которая соответствует реальным условиям, – это модель, основанная на контракте или соглашении. В понятие контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трактовать скорее символически как традиционный религиозный или брачный обет. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнение обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного типа. Лишь в ней может существовать подлинное разделение морального авторитета и ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, то контракт или расторгается, или не заключается.

В модели контрактного типа у пациента есть законные основания верить, что, поскольку исходная система ценностей, используемая при принятии медицинских решений, коренится в системе ценностей самого пациента, множество разных решений, которые врач должен принимать ежедневно при оказании помощи пациентам, будет осуществляться в соответствии с ценностными ориентациями больного.

Кроме того, в модели контрактного типа решения принимаются так, что сохраняется уверенность в том, что и пациент, и врач морально чистоплотны. Решения принимаются медицинскими работниками на основе доверия. Если же доверие утрачивается, то расторгается и контракт.

Медицинская этика в эпоху биологической и социальной революций рассматривает громадное количество новых и трудных моральных проблем: искусственное оплодотворение, нейрохирургия, «пилюли счастья», смерть мозга и использование медицинской технологии в военных целях. Однако повседневные кризисные ситуации в моральном плане могут и не быть столь неординарными. Является ли медицинская проблема неординарной или же она не более сложна, чем обычная задачка по физике, и в том и в другом случае решающую роль в ней будет играть дух моральной ответственности, который зависит от выбора соответствующей модели моральных отношений между сообществами профессионалов и непрофессионалов. Это и есть подлинное основание для медицинской этики в эпоху революционных преобразований.

ТЕМА №2