Обоснование предложенного способа лечения.
В связи с выявленными нарушениями после потери беременности как в центральных структурах регуляции деятельности женской половой системы, так и в эндометрии, нами предложен комплекс ранней медицинской реабилитации в дополнение к стандартной противовоспалительной терапии.
В основной группе с целью влияния на психовегетативную регуляцию использован метод цветоимпульсной терапии. Воздействие осуществлялось на центральную нервную систему через зрительный анализатор импульсами электромагнитного излучения видимой области спектра. Известно, что цвета оказывают избирательное действие на возбудимость корковых и подкорковых нервных центров, и, следовательно, модулируют различные психоэмоциональные процессы в организме (Базыма Б.А., 2005, Лугова А.М., 2007). Нами применен зеленый цвет, стимулирующий парасимпатический отдел ВНС, оказывающий релаксационное, снотворное, анксиолитическое действие (Москвин С.В., 2007). Воздействие происходило вспышками длительностью 8 секунд через 1 секунду в течение 10 минут. Всего на курс терапии проводилось 10 процедур.
С целью местного воздействия на очаг воспаления использован метод лазеротерапии. Лазерное излучение обладает противовоспалительным, иммуномодулирующим, анальгезирующим эффектом, улучшает микроциркуляцию крови (Плетнев С.Д., 2005, Кузьмина И.Ю., 2006). Кроме того, оно вызывает генерализованную реакцию организма (активацию желез внутренней секреции, иммунной системы и микроциркуляции), нормализует тонус центральной и вегетативной нервной системы (развивается системный вегетативный ответ в виде относительного ослабления активности симпатической системы и возрастания ваготонии, что создает антиишемический эффект) (Гримблатов В. М., 2004, Москвин С.В., 2007). В связи с тем, что лазерное излучение проникает в биологические ткани на глубину до 6-7 см, нами предложено подведение излучателя непосредственно к очагу воспаления – в задний свод влагалища. В работе использован полупроводниковый лазер с длиной волны 0,85 мкм и мощностью 7 мВт. Процедуры проводились ежедневно со 2-х суток после опорожнения полости матки в течение 10 минут. Всего на курс лечения проводилось 10 процедур.
Метод регулирующей рациональной психотерапии применялся у всех пациенток основной группы. Проводились беседы с больными с целью формирования правильного отношения к ситуации.
Мы предполагали, что сочетанное применение противовоспалительного и иммуномодулирующего эффекта лазеротерапии, а также нормализующего функцию ВНС и седативного влияния цветоритмотерапии в сочетании с психотерапией приведет к более эффективному и быстрому восстановлению здоровья женщин после потери беременности.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ.
После проведенного лечения в обеих группах отмечалось уменьшение основных жалоб, однако жалобы на тянущие боли в низу живота предъявляло 6 (8,1%) пациенток основной группы, что на 9,7% меньше группы сравнения. Также произошла нормализация показателей микроскопического исследования мазка из влагалища в основной группе. Количество результатов с вагинитом снизилось в 3 раза и составило 10,8%. Дисбиоз после лечения наблюдался у 4,1% пациенток основной группы. В группе сравнения эти показатели составили 22,2% и 8,9% соответственно.
В группе сравнения после проведенного лечения отмечались осложнения в виде гематометры у 15,6% пациенток, острый метроэндометрит и сальпингоофорит наблюдались в 11% случаев. В основной группе эти осложнения отмечались у 9,5% и у 5,4% пациенток соответственно.
При исследовании теста Спилберга-Ханина выявлены следующие изменения (рис. 4,5).
Рис. 4. Показатели уровня личностной тревожности в динамике лечения.
На фоне проводимого лечения во всех группах наблюдалось уменьшение личностной тревожности пациенток. Однако только в 3-й подгруппе показатель снизился в 1,4 раза, что составило 31,4±0,99 балла, и приблизился к уровню группы контроля - 30,3±0,78 балла (р<0,05). В 1-й подгруппе уровень личностной тревожности снизился на 13,5%, а во 2-й подгруппе на 23,3%. В группе сравнения этот показатель снизился на 16% и составил 37,8±1,06 балла.
Рис. 5. Показатели уровня реактивной тревожности в динамике лечения.
Исследование реактивной тревожности показало, что в группе сравнения отмечалось снижение показателя на 8%, который соответствовал уровню верхней границы умеренной тревожности. В основной группе более выраженные изменения реактивной тревожности отмечались во 2-й и 3-й подгруппах. Здесь произошло его уменьшение в 1,5 раза и в 1,6 раз соответственно. После окончания курса лечения в 3-й подгруппе произошло максимальное снижение уровня реактивной тревожности до 30,68±1,04 баллов, которое приближалось к значениям контрольной группы, достигавших 28,93±1,03 балла (р<0,05). Таким образом полученные данные доказывают положительный эффект сочетания седативного действия зеленого цвета и психотерапии на психоэмоциональное состояние женщин после прерывания беременности.
Исследование кардиоритма в динамике выявило существенные изменения (табл.3).
Таблица 3. Характеристика показателей кардиоритма в группах в динамике лечения (М±м).
| Показатель | LF, н.е. | HF, н.е. | LF/HF | VLF,% | |
| Контрольная группа, n=27 | 35,31±1,41 | 50,99±3,2 | 0,75±0,05 | 24,77±1,86 | |
| Группа сравнения, n=45 | До лечения | 47,68±2,03* | 37,66±2,0* | 1,45±0,12* | 38,13±1,53* |
| После лечения | 44,92±1,87* | 41,38±1,8* | 1,20±0,07* | 31,81±1,37* | |
| Первая подгруппа, n=23 | До лечения | 49,83±2,79* | 38,98±2,79* | 1,4±011* | 36,43±2,05* |
| После лечения | 43,28±2,05* | 41,33±3,29 | 1,16±0,11* | 30,92±2,08* | |
| Вторая подгруппа, n=26 | До лечения | 50,91±2,93* | 40,11±2,85* | 1,44±0,15* | 37,48±1,82* |
| После лечения | 38,34±2,28 | 45,21±2,56 | 0,92±0,08 | 27,07±1,51 | |
| Третья подгруппа, n=25 | До лечения | 50,7±2,71* | 38,49±1,98* | 1,47±0,18* | 39,8±2,01* |
| После лечения | 36,16±1,53 | 45,94±2,8 | 0,86±0,07 | 26,7±2,28 |
*-достоверное различие показателей кардиоритма по сравнению с группой контроля (р<0,05).
Во всех подгруппах основной группы после проведенного лечения отмечалось усиление парасимпатического влияния. В первой подгруппе показатель симпато-вагусного соотношения уменьшился лишь на 17,1% и составил 1,16±0,11 (р<0,05). Во 2-й подгруппе также отмечалось увеличение активности парасимпатического отдела ВНС, что в свою очередь привело к уменьшению симпато-вагусного соотношения в 1,6 раз, которое составило 0,92±0,08 (р<0,05). Максимальное снижение этого показателя наблюдалось в 3-й подгруппе (в 1,7 раз) и было наиболее близко к результатам контрольной группы (р<0,05). В группе сравнения показатель симпато-вагусного соотношения уменьшился в среднем на 17,2% и составил 1,20 ± 0,07, но у 30 (66,7%) пациенток сохранялось преобладание тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Количество медленных волн второго порядка кардиоритма в группе сравнения также снизилось и составило 31,81±1,37%, что превышало значения контрольной группы в 1,3 раз (р<0,05). В третьей подгруппе количество медленных волн 2-го порядка снизилось в 1,5 раза, в то время как в 1-й подгруппе лишь на 15,1%, а во 2-й подгруппе на 27,8%. Такое изменение значений кардиоритма можно объяснить стимулирующим влиянием зеленого цвета на парасимпатический отдел ВНС.
Исследование электроэнцефалограмм выявило следующие изменения (рис. 6).
Рис. 6. Показатели амплитуды альфа-волн в динамике лечения.
В 3-й подгруппе наблюдались более выраженные изменения амплитуды и частоты альфа-волн по сравнению с остальными подгруппами основной группы. Альфа-волны стали доминирующими и более однородными во всех отведениях ЭЭГ. Амплитуда альфа-волн после лечения уменьшилась в 1,5 раза и составила 26,76±1,18 мкВ, а частота увеличилась и приблизилась к значениям контрольной группы 10,48±0,13 Гц (р<0,05). В то же время в 1-й подгруппе произошло снижение амплитуды альфа-волн лишь на 24%, а во 2-й подгруппе – на 30,3% (р<0,05). Частота альфа-ритма увеличилась в 1-й и 2-й подгруппе на 5,5% и 9,4% соответственно, что составило 9,8±0,13 Гц и 10,3±0,16 Гц (р<0,05). В группе сравнения амплитуда альфа-волн снизилась на 16,6%, в то время как их частота практически не изменилась и составила 9,79±0,1 Гц (р>0,05).
После проведенного лечения в 3-й подгруппе основной группы отмечалось достоверное уменьшение амплитуды бета-ритма в 1,5 раза, которое приближалось к показателям в группе контроля и составило 20,68±1,03 мкВ. На электроэнцефалограммах пациенток 3-й подгруппы появлялись тета-волны в виде единичных вспышек с амплитудой 46-58 мкВ. Дельта-волны наблюдались лишь у 3 (12%) пациенток, что в 2 раза меньше, чем в 1-й подгруппе. В группе сравнения характеристики бета- и тета-ритма уменьшились не достоверно, их амплитуда после лечения составила 28,18±1,09 мкВ и 63,69±3,57 мкВ соответственно (р>0,05). Тета-ритм наблюдался у 26 (57,8%) пациенток группы сравнения.
При проведении функциональных проб снижение амплитуды альфа-волн отмечалось у 20 (80%) пациенток 3-й подгруппы, что указывает на усиление синхронизирующих диэнцефальных влияний. В 1-й подгруппе подобное явление отмечалось лишь у 13 (56,5%) пациенток, а во 2-й подгруппе у 17 (65,4%) пациенток. Дельта-волны появлялись лишь у 2 (8%) пролеченных женщин в 3-й подгруппе, в то время как в 1-й подгруппе у 5 (21,7%), а во 2-й - у 3 (11,5%). В группе сравнения снижение амплитуды альфа-волн произошло лишь в 42,2% случаев. Дельта-волны наблюдались у 11 (24,4%) пациенток при проведении пробы с гипервентиляцией, что говорит о снижении уровня функциональной активности головного мозга. Полученные данные показывают нормализацию биоэлектрической активности головного мозга во 2-й и 3-й подгруппах основной группы, однако в 3-й подгруппе они были более выраженными.
Кроме того, отмечалось изменение цитокинового профиля у пациенток основной группы (табл. 4).
После лечения выявлено снижение показателей провоспалительных цитокинов и увеличение концентрации противовоспалительных цитокинов. Наиболее выраженные изменения произошли в 1-й и 3-й подгруппах, где применялась лазеротерапия. Подобный эффект может быть связан с иммуномодулирующим и противовоспалительным влиянием лазеротерапии. В 3-й подгруппе концентрации цитокинов приблизились к значениям контрольной группы. За счет достоверного снижения концентрации IFNγ с 104,56±11,69 пг/мл до 46,32±5,49пг/мл, TNFα на 51,7%, ИЛ-6 на 63,9% и увеличение концентрации ИЛ-4 на 32,6% (р<0,05). В группе сравнения отмечалось снижение концентрации провоспалительных цитокинов после проведенного курса лечения: IFNγ на 16,2% и TNFα на 10,5%, что составило 88,36 ± 6,73пг/мл и 73,53±2,81пг/мл соответственно (р<0,05). Концентрация противовоспалительного цитокина ИЛ-4 увеличилась на 16,1%. Полученные результаты в группе сравнения показали, что нормализация цитокинового профиля отсутствовала.
Таблица 4. Изменение концентрации цитокинов в динамике лечения (М±м).
| Показатель | IFNγ пг/мл | TNFα пг/мл | ИЛ-6 пг/мл | ИЛ-4 пг/мл | |
| Контрольная группа, n=27 | 40,26±5,43 | 38,22±6,47 | 9,07±1,21 | 10,03±2,26 | |
| Группа сравнения, n=45 | До лечения | 105,47±8,37* | 82,18±3,05* | 28,84±3,26* | 13,67±1,05* |
| После лечения | 88,36±6,73* | 73,53±2,81* | 21,27±2,5* | 16,29±0,96* | |
| Первая подгруппа, n=23 | До лечения | 103,39±15,14* | 82,74±9,27* | 27,83±5,71* | 12,87±1,82 |
| После лечения | 56,09±7,43 | 44,13±4,13 | 11,78±2,73 | 17,91±2,07* | |
| Вторая подгруппа, n=26 | До лечения | 102,62±9,84* | 83,88±6,01* | 29,23±3,87* | 14,35±1,58* |
| После лечения | 74,27±6,64* | 60,62±3,19* | 18,04 ±2,32* | 17,42 ±1,56* | |
| Третья подгруппа, n=25 | До лечения | 104,56±11,69* | 81,48±4,27* | 28,68±3,55* | 12,64±1,34* |
| После лечения | 46,32±5,49 | 39,36±2,87 | 10,36±1,63 | 18,76±1,37* |
*-достоверное различие концентрации по сравнению с группой контроля (р<0,05).
Концентрации половых гормонов в последующем менструальном цикле представлены в таблице 5.
После проведенного лечения в последующем менструальном цикле в 1-й подгруппе отмечались низкие уровни половых гормонов по сравнению с группой контроля. Также наблюдалась нарушенная секреция гонадотропинов. Во 2-й подгруппе концентрации гормонов была несколько выше: эстрадиола на 5,6% ниже уровня группы контроля, а прогестерона – на 8,4%. Представленные в таблице данные свидетельствуют о том, что уровни половых гормонов и гонадотропинов у пациенток 3-й подгруппы достигли показателей контрольной группы. Концентрация эстрадиола была ниже в группе сравнения на 23,4%, а прогестерона на 33,7%, чем в контрольной группе. Уровень гонадотропинов достоверно отличался от показателей группы контроля. При этом ФСГ в группе сравнения был ниже на 16,9%, а ЛГ – ниже на 22,9%.
Таблица 5. Концентрации половых гормонов в группах.
| Половые гормоны | Контрольная группа, n=27 | Группа сравнения, n=45 | 1-я подгруппа, n=23 | 2-я подгруппа, n=26 | 3-я подгруппа, n=25 |
| ФСГ, мМЕ/мл | 3,61±0,1 | 3,0±0,06* | 3,18±0,09* | 3,45±0,08 | 3,56±0,08 |
| ЛГ, мМЕ/мл | 7,04±0,17 | 5,43±0,08* | 5,97±0,17* | 6,59 ± 0,11* | 6,83 ± 0,12 |
| Эстрадиол, пмоль/л | 263,07±6,4 | 201,58±4,35* | 224,83±5,88* | 248,42±6,23 | 267,2±5,43 |
| Прогестерон, нмоль/л | 31,1±0,89 | 20,63±0,48* | 23,67±0,74* | 28,49±0,74* | 30,36±0,48 |
*-достоверное различие показателей по сравнению с группой контроля (р<0,05).
Таким образом, сочетанное применение цветоритмотерапии, лазеротерапии и регулирующей психотерапии в комплексе ранней реабилитации после прерывания беременности способствовало восстановлению психовегетативной регуляции, иммунологического статуса и уровней половых гормонов. Наряду со снижением уровней тревожности, улучшением показателей ЭЭГ и кардиоинтервалографии, результаты лечения больных 3-й подгруппы основной группы оказались значительно лучше по сравнению с подгруппами, получающими только один из методов физиотерапевтического воздействия.
Отдаленные результаты были отслежены у 61 (82,4%) пациенток основной группы и у 34 (75,6%) обследованных женщин группы сравнения. В течение 1 года беременность наступила у 49 (80,3%) пациенток основной группы и у 22 (64,7%) пациенток группы сравнения. Своевременные роды произошли у 23 (46,9%) женщин основной группы и у 6 (27,3%) пациенток группы сравнения. Прерывания беременности наблюдались в 5 (10,2%) случаях в основной группе и в 8 (36,4%) в группе сравнения. У остальных пациенток беременность развивается в различных сроках. Таким образом, усовершенствованный метод реабилитации женщин с синдромом потери плода позволил снизить частоту прерывания последующей беременности.
ВЫВОДЫ.
1. Общепринятая медикаментозная терапия, проводимая после опорожнения полости матки в связи с потерей беременности, не приводит к восстановлению поврежденных функций организма, что может способствовать формированию или усугублению синдрома потери плода.
2. У пациенток после самопроизвольного аборта или замершей беременности выявлены нарушения психовегетативной регуляции, биоэлектрической активности головного мозга, гормонального и цитокинового профиля, проявляющие устойчивость при проведении общепринятой терапии.
3. Ранняя медицинская реабилитация с использованием цветоимпульсного воздействия на центральный уровень регуляции гомеостаза улучшает психо-эмоциональное состояние пациенток после потери беременности, уменьшая личностную и реактивную тревожность более чем в 1,5 раза.
4. Введение в комплекс лечения цветоритмотерапии способствует быстрому восстановлению функции вегетативной и центральной нервной системы у 90% пациенток в виде нормализации биоэлектрической активности головного мозга и показателей кардиоинтервалографии.
5. Сочетанное применение цветоритмотерапии и вагинальной лазеротерапии в послеабортном периоде оказывает выраженный иммуномодулирующий и противовоспалительный эффект и приводит к снижению концентрации провоспалительных цитокинов более чем в 2 раза и к повышению концентрации противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в 1,5 раз.
6. Разработанный метод ранней реабилитации пациенток с потерей беременности в ранние сроки гестации обеспечивает восстановление гормональной функции гипофиза и яичников уже в следующем после выкидыша менструальном цикле у 87,8% больных, а также наступление и прогрессирование последующей беременности уже в течение первого года у 80,3% пациенток.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Комплекс реабилитации пациенток после потери беременности включает в себя антибиотики широкого спектра действия, применяемых в соответствии с современными принципами антибактериальной терапии, препараты группы нитроимидазола (метронидазол per os), утеротоники (окситоцин в/м), гемостатические препараты (дицинон, транексам) по показаниям, регулирующую психотерапию, сочетанное применение цветоритмотерапии и вагинальную лазеротерапии. Физиотерапевтические методы лечения целесообразно применять со 2-х суток после опорожнения полости матки.
Цветоритмотерапия осуществляется через специальные очки со светоизлучающими диодами. В качестве цветоимпульсной терапии рекомендуется зеленый цвет вспышками длительностью 8 секунд через 1 секунду в течение 10 минут. Всего на курс терапии 10 процедур. Противопоказаниями для применения этого метода являются: выраженные формы вегетативной дисфункции с гиперчувствительностью к свету, острые и быстро прогрессирующие хронические заболевания глаз и глазницы, эпилепсия, фотофобия, офтальмическая мигрень с аурой.
С целью воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением в инфракрасном диапазоне используется лазерное излучение длиной волны 0,85 мкм, мощностью 7 мВт. Внутриполостной датчик вводится в область заднего свода влагалища. Длительность процедуры составляет 10 минут. Всего на курс лечения проводится 10 процедур. Противопоказаниями к проведению лазеротерапии являются: доброкачественные новообразования кожи и слизистых, расположенные в зоне облучения, аденоматозная гиперплазия эндометрия, полипы женских половых органов, миома матки, эндометриоз, злокачественные новообразования женских половых органов, генитальный туберкулез, непереносимость лазерного излучения.