Деятельность мобильных психотерапевтических групп и кабинетов
Мобильными психотерапевтическими группами и кабинетами (МПГ и МПК) оказывается экстренная психотерапевтическая и медико-психологическая помощь пострадавшим с проявлениями непсихотического регистра, а также их родственникам и спасателям. МПК развертываются в палатках или же в других приспособленных местах (кинотеатрах, школах, переоборудованных помещениях общественных организаций и др.) в непосредственной близости от мест сбора пострадавших. Центральная МПГ разворачивается рядом с пунктом первичной медицинской помощи, где оказывается помощь пострадавшим, и вблизи площадки для машин скорой медицинской помощи. МПК могут быть развернуты в специальных (или временно приспособленных) автобусах с тремя выходами. Эффективность помощи определяется комплексным воздействием с учетом решения социальных проблем пострадавших (размещение, выделение жилья, помощь в розыске близких, материальная помощь и т. д.). С этой целью пациенты после оказания медико-психологической и психотерапевтической помощи направляются в соответствующие подразделения штаба по ликвидации последствий катастрофы.
Особенностью оказания психотерапевтической помощи в сравнении с другими видами специализированной медицинской помощи является необходимость длительного медицинского наблюдения. Для дальнейшего динамического наблюдения и обеспечения преемственности этапов оказания помощи пострадавших переводят в амбулаторно-поликлинические и стационарные учреждения. Для этого из числа городских ЛПУ выделяются учреждения, составляющие основу бригады плановой и стационарной психотерапевтической помощи: стационар психотерапевтического профиля, дневной стационар и лечебно-консультативные отделения головного амбулаторно-поликлинического учреждения психотерапевтического профиля.
Планирование комплексной антистрессовой помощи в условиях ЧС
Для правильного планирования комплексной антистрессовой помощи в условиях ЧС необходима оценка происхождения, распространенности и силы ЧС. При составлении плана медицинского обеспечения действия в очаге, в том числе в аспекте определения потребности в комплексной антистрессовой помощи, производится оценка очага и зоны поражения. При этом учитывается, что доля пострадавших лиц с выраженными нарушениями психических функций (нарушениями психотического спектра) не имеет линейной зависимости от уровня стрессогенности очага поражения. Возрастание доли психических расстройств возможно лишь в случае ситуации с незавершенностью воздействия, когда при невозможности эвакуации пострадавших из зоны ЧС они находятся в условиях постоянного риска неблагоприятного развития условий, представляющих опасность для жизни (постоянное ощущение угрозы для жизни, скученность расположения и т. д.).
Количественное планирование числа МПК осуществляется после ориентировки на местности, исходя из числа пунктов концентрации пострадавших, а также количества пострадавших и спасателей. МПК развертываются непосредственно в зоне поражения, в безопасных местах, вблизи от площадки разбора раненых (принимают поток пациентов из очага поражения, выявленных звеньями первичной антистрессовой помощи, группами экстренной психиатрии, а также обратившихся самостоятельно). МПК также принимают нуждающихся в помощи пациентов, выявленных на сортировочной площадке, в штабе, пункте социальной помощи пострадавшим, в местах сосредоточения пострадавших, в местах временного размещения пострадавших, на площадках или иных местах опознания трупов, в местах размещения родственников, в стационарах на этапах эвакуации.
Планирование числа МПГ осуществляется из расчета количества и численности контингентов, которым необходимо оказывать психотерапевтическую и медико-психологическую помощь (сами пострадавшие, их родственники и персонал). Также учитываются размещение их в зоне ЧС и площадь зоны. В случае необходимости отдельно выделяется группа, ориентированная на информационную психопрофилактику и психолого-управленческое консультирование. В эту группу привлекается руководящий состав соответствующих специализированных формирований.
Очередность развертывания мобильных кабинетов и активации мобильных групп определяется поэтапно (эшелонированно) – по мере открытия возможности и потребности. Учитывается динамика факторов, вызвавших ЧС (при неблагоприятной динамике факторов решающее значение имеет эвакуация, в этом случае кабинеты развертываются на этапах медицинской эвакуации). Целесообразно открытие психотерапевтических кабинетов в отделениях и стационарах, где концентрируются пострадавшие. Учитывая, что в вопросах оказания психотерапевтической помощи решающую роль играет мотивированность пациентов, полномасштабное развертывание кабинетов сопрягается с работой по ориентированию различных служб, населения, родственников и т. д.
Потребность в экстренной психотерапевтической и медико-психологической помощи в зоне ЧС на 1000 человек, пострадавших и находящихся в зоне поражения или в непосредственной близости от нее, составляет:
– звенья первичной антистрессовой помощи – 2;
– группа (кабинет) психотерапевтической и медико-психологической помощи (мобильная психотерапевтическая группа – МПГ или мобильный психотерапевтический кабинет – МПК) – 1;
– центральная группа (кабинет) психотерапевтической и медико-психологической помощи (ЦМПГ, ЦМПК) – 1;
– группа экстренной психиатрической помощи – 1.
В таком составе бригада работает в 1 смену продолжительностью 12 ч, затем необходима замена состава. Увеличение срока работы в очаге в связи с обстоятельствами возможно, но не более 24 ч при условии обязательного междусменного отдыха, длительность которого определяется в установленном законодательством порядке. Данный расчет потребности в психотерапевтической и медико-психологической помощи в зоне ЧС составлен на основании приказа Минздрава от 22.07.87 г. № 902 «Об отмене планирования и оценке работ амбулаторно-поликлинических учреждений по числу посещений» и материалов «Справочника по организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений (нормативные материалы)» (1999).
В целом организация психолого-психиатрической помощи при ЧС относится к числу ключевых проблем психиатрии катастроф. Эффективность такой помощи зависит от точности оценки и прогноза психологических, психосоматических и психических последствий ЧС, своевременного и адекватного использования необходимых сил и средств и преемственности лечебно-профилактических мероприятий на различных этапах ликвидации ЧС. Отсутствие своевременной помощи пострадавшим на ранних этапах ликвидации ЧС нередко приводит к появлению ранее имевших место психических и психосоматических расстройств, в том числе к выраженным изменениям личности, социальной и профессиональной инвалидизации.
Заключение
В данном издании были изложены представления авторского коллектива лишь по наиболее значимым (по нашему мнению) проблемам экстремальной и военной психиатрии. Конечно же целый ряд крайне важных аспектов, например, таких как экологическая психиатрия, «slow flow» катастрофы и т. п., оказался вне освещения. Вместе с тем выбор тематики издания был обусловлен преимущественно практической значимостью изложенных вопросов и их ориентацией на тот перечень проблем, решением которых занимаются специалисты различных направлений в области медицины катастроф. Прекрасно осознавая многоаспектность и сложность представленных положений, авторы будут крайне признательны за любые критические замечания и рекомендации.
Приложения
Приложение 1. Стэнфордский опросник для диагностики острой стрессовой реакции (Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire)
Инструкция : Ниже приведен перечень переживаний, которые иногда испытывают люди во время и вскоре после стрессового события. Внимательно прочитайте каждое утверждение и решите, насколько оно соответствовало Вашему состоянию во время и после (в течение 4 нед.) одной конкретной пережитой стрессовой ситуации. Для этого обведите одну из цифр в шкале от 0 до 5 баллов, которая наилучшим образом описывала бы Ваши переживания.
Сколько дней Вы испытывали перечисленные выше симптомы дистресса (отметьте знаком)?:
Приложение 2. Клиническая шкала посттравматического стрессового расстройства (CAPS)
A. Травмирующее событие ______________________________
B. Травмирующее событие переживается снова и снова:
(1) Повторяющиеся и овладевающие тягостные воспоминания о травмирующем событии
Частота
Были ли у Вас когда-нибудь нежелательные воспоминания о травмирующем событии без каких-либо напоминаний о нем? Как часто за прошедшие 6 мес.?
0 – Никогда
1 – Редко (1–2 раза в месяц)
2 – Иногда (1–2 раза в неделю)
3 – Часто (несколько раз в неделю)
4 – Постоянно (ежедневно или почти каждый день)
Интенсивность
Какова наибольшая интенсивность неприятных переживаний, вызванных у Вас этими воспоминаниями? Избегали ли Вы воспоминания об этом травмирующем событии? Прекращали ли Вы из-за этих воспоминаний в какой-то момент делать что-то? Можете ли Вы, если постараетесь, отвлечься от этих воспоминаний?
0 – Отсутствуют
1 – Слабая интенсивность (минимальные неприятные переживания)
2 – Умеренная интенсивность (неприятные переживания присутствуют, но управляемы)
3 – Тяжелая интенсивность (значительные неприятные переживания, выраженный дискомфорт)
4 – Крайне тяжелая интенсивность (всепоглощающие или препятствующие нормальной деятельности неприятные переживания)
(2) Сильные неприятные переживания при столкновении с событиями, символизирующими или напоминающими какой-либо аспект травмирующего события, включая годовщины травмы
Частота
Были ли Вы когда-нибудь расстроены при столкновении с событиями, символизирующими или напоминающими какой-либо аспект травмирующего события? (Например, в случае жертвы изнасилования – встреча с определенным типом мужчин, или у ветеранов вооруженных конфликтов – посещение лесополосы.) Как часто это случалось за последние 6 мес.?
0 – Никогда
1 – Редко (1–2 раза в месяц)
2 – Иногда (1–2 раза в неделю)
3 – Часто (несколько раз в неделю)
4 – Постоянно (ежедневно или почти каждый день)
Интенсивность
Какова наибольшая интенсивность неприятных переживаний при столкновении с ними? Способны ли Вы были остаться в этой ситуации? Как долго?
0 – Отсутствуют
1 – Слабая интенсивность (минимальные неприятные переживания без избегающего поведения)
2 – Умеренная интенсивность (неприятные переживания присутствуют, но еще управляемы)
3 – Тяжелая интенсивность (значительные неприятные переживания, выраженный дискомфорт; может наблюдаться избегающее поведение)
4 – Крайне тяжелая интенсивность (всепоглощающие или препятствующие нормальной деятельности неприятные переживания; избегающее поведение)
(3) Внезапные действия или чувства, как будто травматическое событие повторяется вновь (чувство повторного переживания случившегося, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные (flashback) эпизоды, имеющие место при пробуждении или интоксикации )
Частота
Вы когда-нибудь испытывали чувства или действовали так, как будто травмирующее событие повторяется вновь? Как часто за последние 6 мес.?
0 – Никогда
1 – Редко (1–2 раза в месяц)
2 – Иногда (1–2 раза в неделю)
3 – Часто (несколько раз в неделю)
4 – Постоянно (ежедневно или почти каждый день)
Интенсивность
Какова наибольшая степень реальности этого? Как долго это продолжалось? Что Вы делали, когда это происходило?
0 – Отсутствуют
1 – Слабая (лишь немногим более реалистично, чем когда просто думаешь об этом)
2 – Умеренная (признаки диссоциации, но полное осознание происходящего вокруг; «сон наяву»)
3 – Тяжелая (выраженная диссоциация – сообщает о наличии образов, звуков, запахов, но сохраняется в определенной степени осознание происходящего вокруг)
4 – Крайняя степень (полная диссоциация – flashback с отсутствием осознавания происходящего вокруг; возможна амнезия в отношении этого эпизода – blackout)
(4) Повторяющиеся тягостные сновидения о событии
Частота
Были ли у Вас когда-либо тягостные сновидения о травмирующем событии? Как часто за последние 6 мес.?
0 – Никогда
1 – Редко (1–2 раза в месяц)
2 – Иногда (1–2 раза в неделю)
3 – Часто (несколько раз в неделю)
4 – Постоянно (ежедневно или почти каждый день)
Интенсивность
Какова наибольшая интенсивность неприятных переживаний, вызываемых этими сновидениями? Просыпались ли Вы от этих снов? (Если да, спросите: отметили ли Вы какие-нибудь соматические симптомы, когда проснулись? Сколько времени Вам обычно необходимо, чтобы заснуть снова?)
0 – Отсутствуют
1 – Слабая интенсивность (минимальные неприятные переживания)
2 – Умеренная интенсивность (неприятные переживания присутствуют, но еще управляемы)
3 – Тяжелая интенсивность (значительные неприятные переживания, выраженный дискомфорт)
4 – Крайне тяжелая интенсивность (всепоглощающие или препятствующие нормальной деятельности неприятные переживания)
С. Постоянное избегание связанных с травмой стимулов или притупление общей реактивности (отсутствовавшие до травмы):
(5) Усилия, направленные на избегание связанных с травмой мыслей или чувств
Частота
Пытались ли Вы избегать мыслей или чувств, связанных с травмирующим событием? Как часто за последние 6 мес.?
0 – Никогда
1 – Редко (1–2 раза в месяц)
2 – Иногда (1–2 раза в неделю)
3 – Часто (несколько раз в неделю)
4 – Постоянно (ежедневно или почти каждый день)
Интенсивность
Насколько интенсивны усилия, которые Вам требовались, чтобы избежать мыслей и чувств, связанных с травмирующим событием? (оцените все попытки когнитивного избегания, включая попытки отвлечься, подавления нежелательных мыслей или чувств, снижения степени осознания с помощью алкоголя или препаратов).
0 – Отсутствуют
1 – Слабая интенсивность (минимальные усилия)
2 – Умеренная интенсивность (требуется некоторое усилие, присутствует некоторая степень избегания)
3 – Тяжелая интенсивность (требуются значительные усилия, присутствует явное избегание)
4 – Крайняя степень интенсивности (отчаянные попытки избежать нежелательных мыслей и чувств)
(6) Попытки избежать видов деятельности или обстоятельств, провоцирующих воспоминания о травме
Частота
Пытались ли Вы когда-либо избегать видов деятельности или ситуаций, напоминающих Вам о травмирующем событии? Как часто это происходило за последние 6 мес.?
0 – Никогда
1 – Редко (1–2 раза в месяц)
2 – Иногда (1–2 раза в неделю)
3 – Часто (несколько раз в неделю)
4 – Постоянно (ежедневно или почти каждый день)
Интенсивность
Какова интенсивность усилий, которые Вы прилагаете с целью избегания видов деятельности или обстоятельств, связанных с травмирующими событиями? (Оцените все попытки поведенческого избегания, например, ветеран войны, избегающий фильмы о войне, ветеранских мероприятий и т. д.)
0 – Без усилий
1 – Слабая интенсивность (минимальные усилия)
2 – Умеренная интенсивность (требуются некоторые усилия, присутствует некоторая степень избегания)
3 – Тяжелая интенсивность (требуются значительные усилия, присутствует явное избегание)
4 – Крайняя степень интенсивности (отчаянные попытки избежать нежелательных мыслей и чувств)
(7) Неспособность вспомнить важные аспекты травмирующего события (психогенная амнезия)
Частота
Были ли Вы неспособны вспомнить важные аспекты травмирующего события (например, имена, лица, ход событий)? Как много аспектов события Вы затруднялись вспомнить за последние 6 мес.?
0 – Нисколько (полная память на событие)
1 – Не удается вспомнить малое число аспектов (меньше 10 %)
2 – Не удается вспомнить некоторое число аспектов (около 20–30 %)
3 – Не удается вспомнить многие аспекты (около 50–60 %)
4 – Не удается вспомнить большинство аспектов (больше 80 %)
Интенсивность
Насколько Вам трудно припомнить важные аспекты травмирующего события?
0 – Трудности отсутствуют
1 – Слабая степень (минимальные трудности припоминания травмирующего события)
2 – Умеренная степень (некоторые трудности припоминания травмирующего события, требующие концентрации внимания)
3 – Тяжелая степень (значительные трудности припоминания события)
4 – Крайняя степень (почти полная неспособность вспомнить травмирующее событие)
(8) Отчетливое снижение интереса к значимым видам деятельности
Частота
Потеряли ли Вы интерес к значимым видам деятельности, которые до травмирующего события доставляли Вам удовольствие, такие как спорт, хобби, общественная деятельность? К скольким видам деятельности за последние 6 мес. Вы потеряли интерес?
0 – Не было снижения интереса
1 – К малому количеству видов деятельности (меньше 10 %)
2 – К нескольким видам деятельности (около 20 %)
3 – Ко многим видам деятельности (около 50–60 %)
4 – К большей части видов деятельности (более 80 %)
Интенсивность
Какова наибольшая интенсивность снижения интереса?
0 – Не было потери интереса
1 – Слабая интенсивность (незначительная потеря интереса, возможно появление интереса вновь при возобновлении деятельности)
2 – Умеренная интенсивность (определенная потеря интереса, но некоторые положительные эмоции при этом присутствуют)
3 – Тяжелая степень (значительная потеря интереса к деятельности)
4 – Крайняя степень (полная потеря интереса, пациент намеренно не занимается данной деятельностью)
(9) Чувства отчужденности или отстраненности от окружающих
Частота
Чувствовали ли Вы некоторую дистанцию или отстраненность от тех, кто Вас окружает? Отличаются ли эти чувства от подобных, которые Вы испытывали до травматического события? Сколько времени Вы испытывали такого рода чувства за последние 6 мес.?
0 – Никогда
1 – Редко (менее 10 % времени)
2 – Иногда (около 20–30 % времени)
3 – Часто (около 50–60 % времени)
4 – Большую часть времени или постоянно (более 80 % времени)
Интенсивность
Какова наибольшая интенсивность этого чувства? Есть ли кто-нибудь, кто Вам наиболее близок?
0 – Отсутствовало
1 – Слабая степень (иногда ощущение отсутствия гармонии с другими)
2 – Умеренная степень (определенно присутствует чувство отчужденности, но еще имеются некоторые межперсональные взаимоотношения)
3 – Тяжелая степень (выраженное чувство отчужденности или отстраненности; доверие только одному человеку)
4 – Крайняя степень (ощущение полного отчуждения или отстраненности от других; отсутствие близких отношений с кем бы то ни было)
(10) Сужение спектра эмоций, например неспособность испытывать любовь
Частота
Были ли у Вас периоды притупления эмоций, неспособности испытать чувства любви или счастья? Отличаются ли эти чувства от подобных, которые Вы испытывали до травматического события? Как часто за последние 6 мес. Вы испытывали подобные периоды?
0 – Таких периодов не было
1 – Редко (менее 10 % времени)
2 – Иногда (около 20–30 % времени)
3 – Часто (около 50–60 % времени)
4 – Большую часть времени (более 80 % времени)
Интенсивность
Какова наибольшая выраженность этих притуплений эмоций? (При оценке следует учитывать наблюдения, сделанные во время интервью.)
0 – Никакого притупления эмоций
1 – Слабая степень (небольшое притупление эмоций)
2 – Умеренная степень (определенно присутствует притупление эмоций, но еще присутствует способность испытывать эмоции)
3 – Тяжелая степень (отчетливое притупление, по крайней мере, двух основных эмоций, например, любовь, счастье)
4 – Крайняя степень (неспособность испытывать какие-либо эмоции – эмоциональная тупость)
(11) Ощущение укороченной жизненной перспективы, например чувство бесперспективности в отношении собственной карьеры, вступления в брак, возможности иметь детей или долго прожить
Частота
Были ли у Вас периоды, когда Вы чувствовали, что не стоит строить планы на будущее, что будущего у Вас не будет? (Если да, исключите реальный риск, связанный с угрожающими жизни соматическими заболеваниями.) Отличается ли это от того, что Вы чувствовали до травмирующего события? Как часто за последние 2 нед. у Вас были подобные периоды?
0 – Таких периодов не было
1 – Редко (менее 10 % времени)
2 – Иногда (около 20–30 % времени)
3 – Часто (около 50–60 % времени)
4 – Большую часть времени (более 80 % времени)
Интенсивность
Какова наибольшая выраженность этих чувств? Как Вы считаете, как долго Вы проживете? Насколько Вы были уверенны в преждевременной смерти?
0 – Нет ощущения укороченной жизненной перспективы
1 – Слабая степень (незначительное ощущение укороченной жизненной перспективы)
2 – Умеренная степень (отчетливое ощущение укороченной жизненной перспективы)
3 – Тяжелая степень (выраженное ощущение укороченной жизненной перспективы; возможно определенное предсказание относительно продолжительности своей жизни)
4 – Крайняя степень (подавляющее чувство укороченной жизненной перспективы; полная уверенность в преждевременной смерти)