Особенности организации психиатрической помощи в период контртеррористической операции на Северном Кавказе

Крайне важным с точки зрения становления системы оказания психиатрической помощи военнослужащим в условиях локального вооруженного конфликта представляется опыт контртеррористической операции (КТО) на Северном Кавказе . Условно можно выделить три основных периода (этапа) становления данной системы:

1) разработка и апробация форм и методов оказания психолого-психиатрической помощи на разных этапах медицинской эвакуации (соответствует периоду первой КТО);

2) анализ и обобщение результатов оказания данной помощи в период первой КТО (соответствует периоду отсутствия активных боевых действий и относительной стабилизации военно-политической обстановки в регионе);

3) формирование трехступенчатой (трехэтапной) системы оказания помощи (функционирует с начала второй КТО).

Первый период КТО

Во время первого периода (первая КТО на Северном Кавказе, 1994–1995 гг.) единая система оказания психолого-психиатрической помощи военнослужащим отсутствовала. В штате воинских формирований и военно-лечебных учреждений, принимавших участие в обеспечении КТО, необходимые специалисты практически не были представлены. Поэтому данная помощь оказывалась бессистемно, преимущественно временно прикомандированными к военным госпиталям и медицинским отрядам специального назначения (МОСН) группами усиления, которые в течение всего периода КТО последовательно сменяли друг друга. Наряду с этим специализированными группами (врач-психиатр, психофизиолог, психолог, психофармаколог), работавшими непосредственно в зоне вооруженного конфликта, разрабатывались принципы организации психолого-психиатрической помощи как на передовой (в условиях боевых действий), так и на ближайших этапах медицинской эвакуации (МОСН, отдельный медицинский батальон – ОМедБ).

Проведенная работа позволила:

– получить современные данные о распространенности и структуре психических расстройств у военнослужащих;

– осуществить поиск наиболее информативных психодиагностических и эффективных психокоррекционных методик для разных этапов эвакуации;

– разработать критерии оценки психического состояния, уточнить принципы сортировки и основные лечебно-эвакуационные подходы;

– отработать оптимальные схемы развертывания и оснащения групп усиления (специализированных групп) и функциональных подразделений (кабинетов психоэмоциональной разгрузки и др.);

– оптимизировать схемы оказания психиатрической помощи на квалифицированном и специализированном этапах эвакуации.

В частности, было установлено, что на передовой, в условиях непосредственного ведения боевых действий, кратковременные дезадаптационные расстройства, в основном психологические стрессовые реакции, развиваются у 80–90 % военнослужащих, подавляющее большинство из которых не нуждались в проведении специальных медицинских мероприятий (достаточным являлось проведение психологической коррекции) и относились к категории «кратковременно вышедшие из строя». В свою очередь, психические расстройства пограничного уровня развивались у 10–15 % личного состава, принимавшего участие в боевых действиях. Такие военнослужащие нуждались в проведении краткосрочных (5–7 сут) курсов психо– и фармакотерапии. Однако в связи с отсутствием в этот период войскового психопрофилактического звена большинство из них оставались без медицинской помощи. Наконец, психотические формы отмечались в единичных случаях (менее 1 %). На этапе МОСН в период ведения активных боевых действий нуждаемость в проведении мероприятий психологической реабилитации достигала 30 % от общего количества легкораненых и больных (в дальнейшем, в связи с переходом к тактике позиционной войны, этот показатель снизился до 7—10 %).

В целом опыт первой КТО показал очевидные недостатки существующей организационно-штатной структуры для оказания психолого-психиатрической помощи в условиях боевых действий и позволил сформулировать ряд принципиальных положений:

1) медико-психологическая и психиатрическая помощь должна проводиться не только в период боевых действий, но и в предбоевом и межбоевом периодах;

2) в условиях современных вооруженных конфликтов в структуре боевой психической патологии ведущее значение приобретают расстройства доболезненного (психологические стрессовые реакции) и пограничного уровня, которые при отсутствии своевременной и адекватной помощи могут приобретать затяжное течение и создавать предпосылки для формирования в последующем более выраженных психических и психосоматических расстройств, в том числе так называемого «чеченского» синдрома (по аналогии с «афганским» и «вьетнамским»);

3) особую категорию лиц, нуждающихся в своевременной и адекватной психолого-психиатрической помощи, составляют пострадавшие хирургического (получившие ранения и травмы, в том числе минно-взрывного характера) и терапевтического профиля с сопутствующей психической и психосоматической патологией;

4) сокращение этапов медицинской эвакуации и приближение психиатрической помощи к району боевых действий позволяет существенно повысить ее эффективность и сократить число санитарных потерь за счет своевременного оказания необходимой помощи лицам, кратковременно (до 1 сут) вышедшим из строя;

5) для повышения эффективности психолого-психиатрической помощи военнослужащим в районе боевых действий необходимо наличие мобильных групп специалистов (психиатров, психофизиологов, психологов), штатный состав которых должен определяться, исходя из специфики вооруженного конфликта и складывающейся оперативной обстановки;

6) основными задачами данных групп должны являться: анализ медико-психологической обстановки в зоне вооруженного конфликта (непосредственно в воинских частях); проведение скринингового обследования военнослужащих для оценки степени снижения их боеспособности и выбора адекватных мер коррекции; определение потребности в оказании психиатрической помощи различным категориям военнослужащих и организация лечебно-эвакуационных мероприятий (проведение экспресс-диагностики, неотложной коррекции психического состояния военнослужащих, сортировки, формирование эвакуационных потоков и т. д.); оказание методической и консультативной помощи врачебному и командному составу по вопросам проведения психогигиенических и психопрофилактических мероприятий в войсках; прогнозирование медико-психологической и психиатрической ситуации в зоне вооруженного конфликта с подготовкой соответствующих рекомендаций командованию по объему и организации психиатрической помощи с учетом складывающейся боевой и медицинской обстановки;

7) медицинская сортировка в условиях боевой обстановки должна основываться на определении характера и исхода психического расстройства и проводиться в короткое время (окончательный прогноз должен быть определен не позже 5–7 сут) по уровневому принципу: психологический, непсихотический (пограничный), психотический.

Прогнозирование исхода позволит выделить следующие группы пораженных и больных: подлежащие возврату в строй (в срок до 1 сут); остающиеся на данном этапе медицинской эвакуации; нуждающиеся в эвакуации на последующие этапы. При этом к первой группе относятся военнослужащие, кратковременно вышедшие из строя, а вторая и третья группы представляют собой санитарные потери.

Для решения вопроса об очередности оказания медицинской помощи целесообразно выделять следующие группы пораженных психиатрического профиля:

– нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи (преимущественно лица с аффективно-шоковыми реакциями, другими психотическими состояниями, представляющие опасность для себя и окружающих);

– не нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи (пострадавшие с пограничным и психотическим уровнем расстройств, не представляющие опасность для себя и окружающих, помощь которым может быть отсрочена);

– нуждающиеся в основном в мероприятиях медико-психологического характера и отдыхе (в основном лица с расстройствами доболезненного, психологического, уровня – легкопострадавшие).

Следует подчеркнуть, что указанные принципы медицинской сортировки относятся только к пострадавшим, у которых психические расстройства являются изолированными или ведущими в клинической картине, т. е. к пострадавшим психиатрического профиля.

Второй и третий период КТО

Высокая распространенность пограничных психических расстройств и дезадаптационных нарушений у военнослужащих в период первой КТО обусловлена во многом отсутствием системы психопрофилактической работы и медико-психологической помощи в войсковом звене. Поэтому во время второго периода становления системы оказания психиатрической помощи в условиях боевой деятельности (в период относительной стабилизации военно-политической обстановки в регионе) в качестве одного из главных выводов было сформулировано положение о необходимости создания войскового психопрофилактического звена. Ключевым, поворотным моментом в решении этой проблемы стало введение в действие в 1998 г. приказа МО РФ № 440 «О системе работы должностных лиц и органов управления по сохранению и укреплению психического здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации».

В соответствии с требованиями данного приказа в структуру окружных (флотских) военных госпиталей были введены кабинеты медико-психологической коррекции (КМПК) в составе психиатра, психофизиолога и психолога, а в штат соединений постоянной готовности и отдельных учебных центров – группы психического здоровья (врач-психиатр и психофизиолог). При разработке приказа учитывалось и то обстоятельство, что система оказания психиатрической помощи личному составу войск в современной локальной войне должна включать три основные положения: приближение ее к войсковому этапу; простота и надежность; наличие достаточных штатно-организационных структур, способных оптимально функционировать в боевых условиях и обеспечивать необходимые лечебно-эвакуационные и реабилитационные мероприятия. Выполнение требований вышеуказанного приказа позволило в третьем периоде (во время второй КТО) реализовать трехэтапную систему оказания помощи.

На I этапе (первой врачебной помощи), непосредственно в воинских частях и подразделениях, специалистами групп психического здоровья и психоневрологами полков с привлечением психологов частей проводится активное выявление с использованием преимущественно экспресс-диагностических и экспресс-коррекционных методик военнослужащих с дезадаптационными нарушениями и начальными (доболезненными) формами психических расстройств. При этом основную работу по методическому руководству и координации деятельности групп психического здоровья и психоневрологов проводят специалисты КМПК, в том числе с использованием специальных медицинских комплексов экспресс-оценки и коррекции боеспособности личного состава. Введение в войсковое звено специалистов, отвечающих за психическое здоровье военнослужащих, позволило существенно повысить качество проведения психопрофилактической работы в частях. Так, изменения психического состояния доболезненного (психологического) уровня в период второй КТО развивались лишь у 20 % военнослужащих, оказавшихся в непосредственно жизнеопасной ситуации (в первой КТО – у 80–90 %), а пограничные психические расстройства – у 4 % (в первой КТО – у 10–15 %).

На II этапе (квалифицированная медицинская помощь) медико-психологическая помощь военнослужащим со сроком лечения 5–7 сут осуществляется в лечебных учреждениях, дислоцированных в зоне боевых действий (МОСН, ОМедБ), которые при необходимости усиливаются группами психического здоровья соединений. Для обеспечения более эффективной работы данных групп в МОСН развертывается палата психоэмоциональной разгрузки (на 30 коек) с целью проведения необходимых диагностических и коррекционных мероприятий военнослужащим и определения последующей лечебно-эвакуационной тактики.

На III этапе (специализированная медицинская помощь) соответствующая помощь военнослужащим (со сроками лечения до 30 и более суток) осуществляется в психиатрических отделениях военных госпиталей.

Таким образом, введение в действие Приказа МО 1998 г. № 440 позволило создать войсковое звено психопрофилактической работы и реализовать трехэтапную (войсковая часть, МОСН или ОМедБ, военный госпиталь) модель системы оказания психолого-психиатрической помощи военнослужащим, принимающим участие в локальных военных конфликтах.

В основу данной системы были положены следующие принципы:

– приближенность психиатрической помощи к передовым районам;

– проведение прогностической сортировки на всех этапах медицинской эвакуации;

– максимальный возврат в строй легкопораженных и легкобольных из передового района;

– унификация подхода к диагностике, лечению и экспертизе психических расстройств у военнослужащих;

– соблюдение преемственности и последовательности в оказании психиатрической помощи;

– широкое использование мероприятий реабилитационной помощи, начиная с передовых районов.

Главными направлениями ее совершенствования являются:

– оптимизация взаимодействия групп психического здоровья, психиатров и психоневрологов соединений с военными психологами, заместителями командиров по работе с личным составом, другими специалистами, ответственными за сохранение психического здоровья военнослужащих;

– совершенствование системы подготовки специалистов войскового звена (психиатров, психологов, психофизиологов);

– дальнейшая научная разработка вопросов боевой психической патологии и организации психолого-психиатрической помощи военнослужащим в условиях боевых действий.

Особое внимание к данной проблеме со стороны военного и медицинского руководства в настоящее время позволило существенно интенсифицировать решения вышеуказанных проблем и активно внедрять в войска наиболее современные методы диагностики, коррекции (лечения) и реабилитации военнослужащих с боевой психической травмой.