ТЕМА № 7 ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ОРГАНИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА: сосудистые, при атрофиях мозга, сифилитические, при энцефалитах и внутричерепных опухолях

ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ. Представление об этиопатогенезе и патологической анатомии указанных заболеваний (из курса терапии, нервных болезней), общая психопатология (предыдущие занятия).

ЦЕЛЬ. Освоить общие закономерности клиники психических нарушений при органических заболеваниях и закономерности синдромокинеза. Знать отличительные особенности психическим нарушений при отдельных нозологических формах органических расстройств. Уметь выявить психическим нарушения у больных на ранних этапах и описать в направлении к психиатру.

ЛИТЕРАТУРА, РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ПО ТЕМЕ

Основная литература:

1. Иванец Н.Н. Психиатрия и наркология: учебник / Н.Н. Иванец [и др.]. – 2006. – 832 с.

2. Обухов С.Г. Психиатрия: учебное пособие / С.Г. Обухов– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 352 с.

3. Психиатрия : учебник / М.В. Коркина 2-е изд., доп. и пер. - М. : Медпресс-информ, 2002. – 576 с.

Дополнительная литература:

4. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / И.В. Дамулин / под ред. Н.Н. Яхно. – М., 2002. – 85 с.

5. Методология обследования больных в клинической психиатрии: Методические рекомендации / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Л.Т. Морозов. – Чита : ИИЦ ЧГМА, 2004. – 56 с.

6. Пропедевтика психиатрии : учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов и врачей-интернов / В.Л. Гавенко [и др.]. – Ростов-на-Дону, «Феникс», 2003. – 192 с.

7. Психиатрическая история болезни (схема, клиническая оценка, доклад) / Н.В. Говорин, Л.Т. Морозов, Т.П. Злова. – Чита : ИИЦ ЧГМА, 2004. – 40 с.

8. Ургентные состояния в психиатрии (клиническая характеристика, дифференциальная диагностика, лечебная тактика / Н.В. Говорин, Л.Т. Морозов, Т.П. Злова. – Чита, 2003. – 36 с.

ВВОДНЫЕ ДЕМОНСТРАЦИИ

1. Б-ой Ю.В., Диагноз: Прогрессирующий паралич. Поступил в психиатрическую больницу г. Читы в сентябре 1965 г. на судебно - психиатрическую экспертизу. Родился в семье рабочего, вторым по счету. В детстве перенес скарлатину, ангину, но в целом рос и развивался без особенностей. С 7 лет пошел в школу и окончил 5 классов, дальше учиться «не захотел», некоторое время работал, а в 1942-1945 гг. служил в армии, где был ранен в плечо и контужен. После демобилизации периодически работал электромонтером; занимался уличными ограблениями, за что несколько раз был судим и отбывал наказание.

В местах заключения, на Колыме, женился, имеет 2-х детей. В 1954 г. с целью ограбления убил человека, но следствием его преступление раскрыто не было: Временно выезжал из Читы, а затем (в 1960г.) вернулся и работал электромонтером. К работе относился добросовестно, однако с начала 1965 г. поведение его изменилось. Работу выполнять стал небрежно, повреждения электросети зачастую не устранял, хотя и докладывал о выполнении заданий. Стал грубым, бестактным, вспыльчивым. В таком состоянии он 27 января 1965 г. совершил кражу в конторе треста столовых и ресторанов на сумму 310 рублей: сначала связал краденым же халатом стулья и отволок по песку их домой, потом вернулся за коврами и, скрутив их, также волоком (оставляя следы на песке) понес домой. При последнем и был задержан сторожем. Суд не обратил внимания на нелепость его действий и в марте 1965 г. он был осужден к 5 годам заключения. В тюрьме он сам рассказал о совершенном им в 1954 г. убийстве, что было подтверждено возобновленным по делу слушанием, но на судебном заседании больной вел себя странно: заявил, что он «гвардии полковник», «трижды герой советского союза», «убил 21000 власовцев» давал путаные показания и соглашался с любыми доводами. Это вызвало сомнения в его психической полноценности и обвиняемый был направлен на судебно-психиатрическую экспертизу.

В больнице первое время утверждал, что он «один уничтожил 40 тысяч власовцев и несколько тысяч немцев», настроен был благодушно-беспечно, речь невнятная, смазанная. Не мог вспомнить многих дел своей жизни и на 2-й день пребывания считал, что он уже 20 дней в больнице.

При неврологическом исследовании экспертами не удавалось выявить реакции зрачков на свет; аккомодация и конвергенция тоже были ослаблены. Были выражены фибриллярные подергивание мускулатуры лица, язык отклонен вправо, сухожильные рефлексы повышены, а зоны их вызывания расширены.

В спинномозговой жидкости RW +4, белок 1,32%, р. Панди +4, цитоз 72 в 1мм³, RW в крови была отрицательной.

Лечился пирогенной поливакциной, биохинолом, курсами пенициллина. Позже в крови тоже определилась р. Вассермана, а через 7 месяцев она стала отрицательной и в ликворе и в крови, при цитозе 5 в 1мм³ и содержании белков 1,65% (позже 0,09%). Вместе с тем больной перестал говорить о своих «заслугах», а при упоминании о них – не отрицал, но старался их уменьшить.

Через год пребывания в больнице у пациента понизилось настроение, он стал пассивным, лежал в постели и ни с кем не общался. Врачу говорил, что у него болят все кости, «нет дырок в ушах», был уверен, что он весь «гниет», от него «ничего не осталось» и ему «ничто уже не поможет». Мочился в палате на пол, на стене возле кровати писал нецензурные выражения.

Такое состояние длилось около 5 месяцев. Лечение мелипрамином и аминазином было неэффективно, улучшение наступило после 5 сеансов ЭСТ. С тех пор больной эйфоричен, благодушен, склонен строить «розовые» планы на будущее. Держится среди слабоумных больных. Вызывает их возмущение тем, что часто и не всегда удачно ворует их передачи. Речь смазанная, голос гнусавый, отчего понять больного можно с трудом. События общественной жизни он помнит очень плохо, события личные – лучше, но часто путает даты, например: считает, что в больницу поступил весной, 5 лет тому назад. Относительно хорошо выполняет арифметические действия, но не понимает переносного смысла даже простых пословиц и поговорок (Не в свои сани не садись – «Не нужно садиться в чужие сани»). О прошлом не сожалеет. Не стесняясь, рассказывает об обстоятельствах убийства. Надеется, что его выпишут из больницы и он снова будет работать электромонтером.

СОДЕРЖАНИЕ

Общие закономерности

1. Широкий диапазон продуктивных симптомов: неврозоподобные и потом – психотические (длительные эндоформные и преходящие, в т.ч. с нарушением сознания).

2. Связь качественных особенностей слабоумия с характером повреждения мозга: парциального – с сосудистым поражением (атеросклероз, гипертоническая болезнь, сосудистые формы lues cerebri), мозговые клетки при этом поражаются вторично; и тотального – с первично-паренхиматозным повреждением (атрофии, прогрессивный паралич).

3. Принцип стадийности течения при сосудистых и инфекционных хронических расстройствах:

а) стадия церебрастеническая – с неврозоподобной и психопатоподобной симптоматикой;

б) стадия энцефалопатическая – с различными видами психоорганичес­кого синдрома и психозами;

в) стадия слабоумия – обычно парциального.

4. Связь клиники с локализацией повреждения мозга.

5. Отсутствие резких границ между типичными экзогенными (травматическими, энцефалитическими) и типичными эндогенными органическими (атрофии) психическими расстройствами.

Сосудистые психические расстройства

- Четыре формы (линии) симптомов:

1) Неврозоподобные синдромы (астенический, неврастенический, обсессивный, обсессивно-фобический, истерический, ипохондрический, астено-депрессивный) и синдромы психопатоподобные, вытекающие из обнажения (заострения) черт характера (эксплозивный, паранойяльный и др.).

2) Симптомы недержания аффекта (слабодушие и др.), вытесняющие «более деликатные» неврозоподобные проявления.

3) Нарастающие симптомы парциального слабоумия. Снижение памяти по закону Рибо.

4) Психозы: эндоформные (депрессивный, параноидный и др.) и острые (при инсультах, гипертонических кризах).

- «Сосудистые жалобы»: головокружение, звон в ушах, головные боли, метеочувствительность, «мелькание мушек» перед глазами, парестезии, обмороки. «Мерцание» симптоматики.

- Стадии: церебрастеническая (неврозоподобная) → энцефалопатическая → стадия слабоумия (деменции). Длительная сохранность «ядра личности» и упорядоченного поведения. Ригидность мышления и консерватизм принимаемых решений.

Особенности гипертонических расстройств: более сильные пароксизмальность, напряженность тревоги и страхов.

- Физикальные признаки: «симптом червячка» при пальпация сосудов, повышение АД, данные исследования сосудов глазного дна, лабораторных и инструментальных исследований.

Люэтические расстройства

а) Сифилис мозга. Патоморфология: поражение сосудов и оболочек, гуммы. Сходство психических расстройств с сосудистыми. Помрачение сознания при сифилитическом менингите; синдромальные формы сифилиса мозга, в т.ч. сифилитический псевдопаралич.

б) Прогрессивный паралич. Патоморфология: первичное поражение мозгового вещества. Клинические формы: экспансивная (классическая), депрессивная, дементная, ажитированная, циркулярная, параноидная, табопаралич, паралич Лиссауэра. Стадии болезни: псевдоневротическая, паралитическая, марантическая. Особенности слабоумия: тотальность, эйфоричность, нелепость умозаключений. Неврологические симптомы: симптом Аргайля-Робертсона, органические знаки, логоклония, скандированная речь, изменение сухожильных рефлексов. Серологические данные – положительная реакция RW в крови и ликворе. Паралитическая кривая Ланге. Особенности лечения.

История выделения прогрессивного паралича. Прогрессивный паралич как «классический эталон нозологической единицы» (по Э. Крепелину).

Атрофические (дегенеративные) заболевания головного мозга

Значимость наследственного фактора в их происхождении, относительная сохранность соматического состояния, тотальный характер слабоумия, прогредиентность, трудная курабельность.

Болезнь Альцгеймера: начало в 40-60 лет с выпадения некоторых автоматизированных функций (акалькулия и другие «а»), беспомощность в привычных действиях («бестолковость»), длительный период парциальности слабоумия. Общность патоморфологии с сенильным психозом.

Сенильный психоз: начало в 70-80 лет с грубых расстройств влечений и поведения (ночные сборы в дорогу, гиперсексуальность, идеи материального ущерба, жизнь «в прошлом» и др.).

Болезнь Пика: возраст возникновения в среднем 55 лет, характерны тотальное слабоумие и расстройства автоматизированных действий (способности читать, считать и т.д.), общая поведенческая пассивность, «стоячие симптомы».

Опухоли внутричерепные:разнообразие локализации интенсивности роста и, соответственно, психопатологических феноменов. Эндоформные синдромы при конвекситальной локализации и синдромы помрачения сознания при локализации околожелудочковой. Современные методы диагностики внутричерепных опухолей, роль «общемозговых симптомов».

ЗАДАНИЯ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ

Вопросы для контроля знаний

1. Возможны ли неврозы у пациентов с сосудистой патологией? (Да – нет)

2. Какая форма нейросифилиса имеет большие клинические сходства с сосудистыми психическими расстройствами – сифилис головного мозга или прогрессивный паралич?

3. Как часто сосудистые психозы возникают в начальной стадии заболевания? Во второй (энцефалопатической) стадии? В стадии деменции?

4. Почему у разных больных возникают разные варианты психоорганического синдрома (эксплозивный, апатический и т.д.)?

5. При каком варианте психоорганического синдрома наиболее грубо страдает интеллект?

6. Могут ли быть кожные проявления сифилиса при прогрессивном параличе? (Да – нет)

7. Как в самой общей форме объяснить то обстоятельство, что от бледной спирохеты возникает две нозологических единицы?

8. Назовите 4 группы симптомов при психических расстройствах сосудистого генеза.

9. В чем заключается своеобразие сосудистого слабоумия по сравнению со слабоумием шизофреническим и эпилептическим?

10. Какие симптомы отражены в выражениях: «старый, что малый», «старый конь борозды не испортит, но и глубоко не вспашет».

Задачи

Дополнить предложения

1. Психотические синдромы наблюдаются в …… стадии сосудистого заболевания головного мозга.

2. Для сосудистого поражения мозга характерна ………. деменция.

Поставить диагноз

1. У больного с 40-летнего возраста стало наблюдаться периодическое повышение АД, с 60 лет у него появились несвойственные ему ранее раздражительность, слабодушие, утомляемость и нарушение сна. Со временем эти жалобы усилились, заострились присущие ранее черты характера: стал скупым, угрюмым, раздражительным и эгоистичным. Затем стал высказывать мысли, что против него что-то замышляют, хотят причинить вред, что за ним следят. Прислушивался, говорил о «неясных голосах за окном», просил защитить от преследователей. Иногда дезориентирован в окружающих лицах, месте и времени. В страхе убегает от врача, но тут же становится спокойным, упорядоченным: знает, что находится в больнице,обращается к врачу и поддерживает беседу. При обследовании обнаружено высокое АД, гипертрофия левого желудочка, повышенное содержание холестерина в крови. В неврологическом статусе обращают на себя внимание асимметрия лица, наличие патологических аксиальных рефлексов. В процессе лечения психотропными и седативными препаратами у больного через 2 недели исчезли слуховые обманы восприятия, бредовые идеи и страхи, полностью восстановилась ориентировка. Однако пациент остается вялым, раздражительным, плаксивым, плохо переносит шум, отмечена повышенная утомляемость. Его беспокоят головные боли, головокружение, шум в ушах, снижение памяти. Почти не помнит своих переживаний.

2. Наследственность больного психическими заболеваниями не отягощена. Рос и развивался нормально. Психическое состояние изменилось в возрасте 60 лет. Стала снижаться память, забывал, зачем вышел из дома, оставлял вещи в транспорте. Не мог смотреть кинофильмы – при просмотре сентиментальных сцен неудержимо лил слезы. Появилась постоянная тревога за родных. Плохо спит ночью и днем не испытывает сонливости. В больнице, обнаружил чрезмерную фиксированность на собственном здоровье: заявил, что скоро умрет; со слезами говорил, что слабеет с каждым днем. Эгоцентричен, капризен, требует к себе повышенного внимания. Жалуется на бессердечное отношение, невнимание родственников и персонала. Легко переходит от слез к веселому настроению. Обстоятелен. Постоянно возвращается к теме своего здоровья. Память снижена, особенно на события недавнего прошлого. Лучше помнит события молодости и зрелых лет. При соматическом осмотре обращает на себя внимание то, что больной выглядит старше своих лет, кожные покровы дряблые, морщинистые, периферические сосуды плотные на ощупь и извитые. Границы сердца расширены влево, тоны глухие. Содержание холестерина в крови повышенно.