ТЕМА № 6 ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ И ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ. Судороги (из курса нервных болезней), эпилептические припадки, эпилептический статус (из курса нервных болезней), аура, абсанс, сумеречное расстройство сознания, дисфория, патологическая обстоятельность, амнезия, слабоумие (из курса общей психопатологии).

ЦЕЛЬ. На основе знаний этиопатогенеза и клиники эпилепсии уметь распознавать у больного пароксизмальные и затяжные проявления заболевания. Уметь оказать ургентную помощь при эпилептических приступах.

Уметь выявить психические расстройства в остром и отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, уметь оказать помощь.

ЛИТЕРАТУРА, РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ПО ТЕМЕ

Основная литература:

1. Иванец Н.Н. Психиатрия и наркология: учебник / Н.Н. Иванец [и др.]. – 2006. – 832 с.

2. Обухов С.Г. Психиатрия: учебное пособие / С.Г. Обухов– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 352 с.

3. Психиатрия : учебник / М.В. Коркина 2-е изд., доп. и пер. - М. : Медпресс-информ, 2002. – 576 с.

Дополнительная литература:

4. Броун Т. Эпилепсия : клиническое руководство / Т. Броун, Г. Холмс. – М. : Бином, 2006. – 288 с.

5. Методология обследования больных в клинической психиатрии: Методические рекомендации / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Л.Т. Морозов. – Чита : ИИЦ ЧГМА, 2004. – 56 с.

6. Пропедевтика психиатрии : учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов и врачей-интернов / В.Л. Гавенко [и др.]. – Ростов-на-Дону, «Феникс», 2003. – 192 с.

7. Психиатрическая история болезни (схема, клиническая оценка, доклад) / Н.В. Говорин, Л.Т. Морозов, Т.П. Злова. – Чита : ИИЦ ЧГМА, 2004. – 40 с.

8. Киссин М.Я. Клиническая эпилептология / М.Я. Киссин. – М. :ГЭОТАР-мед, 2009. – 258 с.

9. Ургентные состояния в психиатрии (клиническая характеристика, дифференциальная диагностика, лечебная тактика / Н.В. Говорин, Л.Т. Морозов, Т.П. Злова. – Чита, 2003. – 36 с.

Раздел 1: ЭПИЛЕПСИЯ

ВВОДНЫЕ ДЕМОНСТРАЦИИ

1. Из письма к психиатру от близкого знакомого, учителя, 28 лет.

Около 9-ти часов я почувствовал, как будто тело, вернее кожа на теле, немного охлаждается: будто ты находишься в прохладной воде или как от дуновения небольшого ветерка. Как говорят ученики, зашел я в класс каким–то не таким, вроде выпившим; сел за стол, открыл журнал. Затем поднялся и, опершись руками о стол, хотел что-то сказать, но вдруг развернулся на 90º, простонал «га-га-га» и упал лицом вниз. Девчонки от испуга выбежали из класса, но на помощь прибежала лаборантка, взрослая женщина и, чтобы я при судорогах не разбил лицо, подложила свои руки. Затем меня подняли и отвели к директору в кабинет. Директор и прочие пытались изучать меня – давали тетрадку и я начинал что-то писать. Вызвали скорую помощь и меня отвезли к неврологу. На вопросы я ей отвечал правильно. Но ничего сам этого не помню. Затем отвезли к сестре, я сам сказал ее адрес. Дома был ее муж и собирался на работу. Через некоторое время я поехал домой. И это плохо помню. Где-то позднее за мной (ко мне) приехала сестра. И когда мы переезжали от меня, в троллейбусе со мной случился еще приступ. Опять, как сказала сестра, я кричал «га-га-га», затем начались небольшие судороги. Врач прописала мне исследоваться и узнать характеристики моей болезни. Завтра пойду к неврологу и буду добиваться этого. Может быть, на обследование лечь в больницу, но это тоже трудно, наверное, сделать. Может быть, обследоваться в психиатрической больнице? В общем, посоветуй мне, я буду согласен на любое предприятие…

2. Ш.В.И., 27 лет. Наследственность не отягощена, закончил 11 классов, работал на обогатительной фабрике слесарем, служил в армии, женат.

В 20 лет перенес травму черепа без потери сознания, в больнице не лечился.

В 27 лет перенес на ногах грипп, а через два месяца среди полного здоровья вдруг ощутил резкую боль в поджелудочной области, одышку, появилось ощущение, что остановилось сердце. Такое состояние продолжалось 15-20 минут и затем прошло и Ш.В.И. вновь почувствовал себя здоровым. Через 12 дней этот «приступ» повторился, в утяжеленной форме: он стал ощущать резкую боль в области груди, частое сердцебиение, потливость, повысилось АД до 160/90 мм.рт.ст. Длилось это состояние несколько минут и также прошло. С этого времени похожие состояния стали повторяться. Обследовался и лечился в районной больнице, но улучшений не было. Более того, в больнице на фоне описанных явлений были судороги и свои эти состояния он помнит смутно.

После выписки из районной больницы сформировался следующий стереотип приступов: сначала возникают острая боль в грудной клетке, чувство сдавления, сильное сердцебиение, страх, учащенное мочеиспускание и потливость, а на высоте этих состояний на несколько секунд теряется сознание. Такие состояние были и в ванной комнате и на улице. По миновании приступов из-за потливости приходилось менять рубашку.

Перед поступлением в ПНД приступы участились, почему и обратился к психиатрам. За время пребывания в стационаре наблюдалось несколько таких приступов.

Соматически – без особенностей. Консультирован специалистами: функция щитовидной железы без патологии; при осмотре глазного дна артерии сужены, вены извиты, единичный симптом Salus I; при рентгеноскопии органы грудной клетки и кишечника в норме; рентгенография черепа в норме.

Получал лечение: седуксен, тизерцин, бензонал, финлепсин, дегидратационную терапию.

3. Журналистка, 42 года, замужем. Имеет сына-подростка. В прошлом, особенно в подростковом возрасте, «бродяжничала» и ссорилась с родителями настолько ожесточенно, что доставлялась ими в психиатрическую больницу, где была «трудной» больной. Диагностировалась психопатия возбудимого типа. С повзрослением, однако, состояние компенсировалось и психиатрической помощи не требовалось. На настоящий момент, в 42 года, на приеме у врача-психиатра «оформила» вместе с ним свои жалобы:

1). Внезапные отключения на 1-5 минут, в том числе в лежачем положении: падаю, разбиваюсь. Перед этим кратковременная несобранность с желанием собраться, «за что-нибудь ухватиться», но пациентка отметила, что не может это сделать.

2). Периоды сильной тоски на 0,5-1,5 часа.

3). «Сильные переживания» внезапные и кратковременные, похожие на сновидения; помнит их очень смутно.

4). В характере – «ужасная любовь к порядку» на столе, в квартире и т.д. Память на зло не выражена. Выражена «навязчивая фиксация на вечных вопросах».

5). Ощущает себя «подростком».

В ВКБ – тенденция к психологизации описанных психопатологических феноменов. Интересуется возможностью лечиться у психотерапевта или невролога.

СОДЕРЖАНИЕ

Пароксизмальность возникновения и стереотипность симптоматики – как наиболее характерные (относительно специфичные) особенности клиники эпилепсии.

Сравнение понятий «пароксизм», «припадок», «приступ». Пароксизмальные расстройства в общей медицине. Распространенность эпилепсии в населении (около 0,5-1%), недостаточная выявляемость легких ее форм. Значимость достижений в реабилитации больных в настоящее время.

Клиника: Этиологический континуум клинических эпилептических форм. Эпилептическая реакция → эпилептический синдром (при текущем органическом процессе и др.) → эпилептическая болезнь (эпилепсия).

Три основные группы симптомов (континуум по длительности): пароксизмы, эпилептические психозы, изменения личности.

I. Пароксизмы. Их разнообразие, затрудняющее классификацию. Абстрактные полярные свойства пароксизмов: судорожные ↔ бессудорожные; генерализованные ↔ фокальные (парциальные); тяжелые ↔ легкие; полиморфные ↔ мономорфные.

Типы пароксизмов (упрощенный вариант):

· Большие эпилептические припадки (типичные, атипичные, абортивные, легкие - тяжелые);

· Малые припадки и абсансы;

· Эквиваленты припадков: сумеречные расстройства сознания, дисфории разной глубины, структуры и длительности. Опасность дисфорий и сумеречных расстройств для окружающих.

· Другие (многочисленные) пароксизмы, исходящие из систем организма и процессов психики: изолированные ауры, пароксизмы висцеро-сосудистые (абдоминальные, кардиальные и др.), моторные, сенсорные (зрительные и др.), психические.

II. Эпилептические психозы (без клинически значимых расстройств сознания). Острые с возвышенными экзальтированными переживаниями обычно религиозного или мистического содержания, с тенденцией к идеям величия. Хронические – обычно как следствие повторяющихся острых психозов, переживаний во время аур, личностных реакций на болезнь. Психозы могут быть депрессивными, маниакальными, изредка шизофреноподобными, в т.ч. кататоническими (круги Снежневского).

III. Изменения личности: темперамента и характера, интеллекта, мотивационно-потребностных установок. Психофизическая торпидность (тугоподвижность, «грузность») и застойная взрывчатость (эксплозивность) как основа других вторичных изменений личности. Ниже приведено описание согласно схеме строения личности с учетом трех блоков – «стиль», «возможности» и «направленность»:

В «стиле»: тугоподвижность при переключении внимания обусловливает (ради стремления к продуктивности) приверженность к систематизации и порядку, педантичность, а также (в аспекте воли) – к настойчивости, упорству, инертной настырности. Невозможность живо и непосредственно реагировать обусловливает накопление «положительных» и «отрицательных» чувств: злопамятность, чреватую брутальными разрядами, утрированное заботливое отношение к близким и уважаемым людям.

В «возможностях»: обстоятельность и вязкость мышления (и психомоторики), снижение памяти на менее значимые (для личности) события общего характера, замедление операций мышления. Перечисленные особенности обусловливают формирование особого эпилептического («концентрического») слабоумия.

В «направленности»: формируется патологическая гиперсоциаль­ность (установка на «порядок» в системе руководство-подчинение) и эгоцентричность, сужение круга интересов, фиксация интересов на собственном Я.

Отсутствие фатальности изменений личности и социальная успешность больных с незначительными личностными изменениями.

Признаки благоприятного прогноза при эпилепсии: мономорфность симптомов, отсутствие или слабая выраженность постприпадочных явлений, поздний возраст начала болезни.

Патогенетические механизмы: эпилептогенный очаг → эпилептичес­кий очаг (роль нейромедиаторных нарушений и дисбаланса микроэлементов) → эпилептическая система → эпилептизация головного мозга.

Электроэнцефалографические (ЭЭГ) корреляты эпилепсии. «Нагрузочные» пробы при ЭЭГ-исследовании: гипервентиляция, фотостимуляция, депривация сна.

Три наиболее специфических принципа лечения эпилепсии: непрерывность, длительность, комплексность (противосудорожные, дегидратационные, ноотропные, сосудистые препараты, витаминотерапия).

Принципы терапии противосудорожными средствами: выбор препарата («как ключ к замку»), постепенное наращивание суточной дозы до высшей, суточное распределение доз, преимущественная монотерапия, эквивалентность доз при замене препаратов.

Эпилептический статус как ургентное состояние. Его распознавание, методы, купирования: седуксен в/в, дегидратация (в том числе, люмбальная пункция), сердечные средства (не камфора). Принцип нетранспортабельности больных.

Раздел 2: ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ. Классификация черепно-мозговых травм (из курса нервных болезней). Спаечные и рубцовые изменения, отек мозга, кровоизлияния, расстройства ликворообращения и др. (из курса нервных болезней), периоды травматических расстройств (из курса нервных болезней).

ЦЕЛЬ. Уметь выявить психические расстройства в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы, уметь оказать помощь.

СОДЕРЖАНИЕ

Проявления начального и острого периода ЧМТ: особенности нарушения сознания (сумеречное состояние, делирий). Амнестический синдром. Период отдаленных последствий ЧМТ (посттравматические церебрастения, энцефалопатия, деменция). Психоорганический и эпилептиформный синдромы. Психозы при ЧМТ (аффективный, галлюцинаторно-параноидный, паранойяльный). Склонность к регрессу симптоматики вследствие лечения и здорового образа жизни. Лечение и реабилитация больных с черепно-мозговой травмой, экспертиза. Факторы, замедляющие компенсацию.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ

Вопросы для контроля знаний

1. Перечислите основные виды эпилептических пароксизмов.

2. Какие из пароксизмальных расстройств особенно опасны для больного, какие – для окружающих?

3. В чем своеобразие эпилептического слабоумия в отличие от органического? От шизофренического?

4. Каков набор возможных психопатологических синдромов в остром периоде черепно-мозговой травмы?

5. Какие из пароксизмов представляют наибольшую диагностическую проблему для врачей-терапевтов и хирургов?

6. Являются ли частые повторные большие припадки с прояснением сознания в межприступпый период эпилептическим статусом?

7. Является ли последующая амнезия типичной для сумеречного состояния?

8. Всегда ли при эпилепсии наступают изменения личности и слабоумие?

9. Всегда ли при эпилепсии бывают судорожные припадки?

10. Может ли быть делириозный синдром при ЧМТ?

Задачи

На опознание симптома (синдрома)

1. Больной разговаривал с врачом и внезапно замолчал. Взгляд стал отрешенным, пациент не реагировал на вопросы, обращенные к нему, и на происходящее вокруг. Через несколько секунд это состояние прошло, больной продолжал беседу.

2. Больная как обычно отправилась на работу. Вечером обнаружила себя гуляющей по загородному лесопарку. Каким образом оказалась в парке и как прошел день, не помнит.

3. У больного внезапно, без видимой причины изменилось настроение: появилась тоска с оттенком злобности, он не находил себе места и с раздражением бил кулаками в стену. Через несколько часов состояние нормализовалось и больной сожалел о своем поведении.

4. У больного на протяжении нескольких секунд было ощущение дуновения ветерка, запаха неведомо откуда взявшегося дыма, во рту появился кисловатый привкус. Вслед за этим развернулся судорожный припадок.

5. Больной встал ночью, собрал свои вещи и убрал их в ванную. Открыл дверь в коридор, прощался с родственниками, на их вопросы при этом не отвечал. Затем вернулся в комнату и лег спать. Утром не помнит о своих действиях.

6. Больной был избит хулиганами. Через 30 минут после травмы пришел в сознание, жаловался на головную боль и головокружение, отмечалась повторная рвота. Спустя неделю состояние улучшилось, однако беспокоят головные боли и головокружение, особенно при чтении. Не выносит даже тихого разговора больных в палате, свет кажется очень ярким.

Тестовый контроль

Установить соответствие (несколько правильных ответов)

1. ДИСФОРИЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ

а) придирчивость

б) агрессивность

в) идеи самообвинения

г) тоскливо-злобное настроение

д) эмоциональная неустойчивость

2. ДЛЯ СУМЕРЕЧНОГО НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ ХАРАКТЕРНО

а) обстоятельность мышления

б) амнезия

в) тоскливо-злобное настроение

г) дезориентировка в окружающем и во времени

д) автоматизированные действия